Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

condes

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Clínica Las Condes Medical Journal (RMCLC) е научният орган за разпространение на Clínica Las Condes, изключително сложна частна чилийска болница, свързана с Медицинския факултет на Чилийския университет и акредитирана от Съвместната комисия по международната дейност. Това двумесечно списание публикува библиографски прегледи на биомедицинска литература, актуализации, клиничен опит, извлечен от медицинската практика, оригинални статии и клинични случаи, във всички здравни специалности.

Всеки брой е структуриран около централна тема, която се организира от гост-редактор, специализиран в тази област на медицината. Статиите развиват тази централна тема в детайли, като отчитат различните й перспективи и са написани от висококвалифицирани автори от различни здравни институции, както чилийски, така и чуждестранни. Всички статии са подложени на процес на партньорска проверка.

Целта на RMCLC е да предложи екземпляр за актуализиране на първо ниво за здравните специалисти, в допълнение към създаването на помощен инструмент за преподаване и служене като учебен материал за студенти и студенти по следдипломна медицина и всички здравни кариери.

Индексирано в:

Следвай ни в:

  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Клиника
  • Остър ретровирусен синдром (ms)
  • Лечение на остра инфекция
  • Синтез
  • Библиография

Епидемията от човешки имунодефицитен вирус (ХИВ), съчетана с увеличен достъп до антиретровирусни терапии (ART), доведоха до увеличаване на броя и оцеляването на пациентите, живеещи с тази инфекция.

Въпреки че има относителна лекота при поставянето на диагнозата на пациент с хронична ХИВ инфекция, от друга страна има относителна трудност при поставянето на диагнозата остра инфекция в ранните стадии на инфекцията. Тази ситуация е от значение от гледна точка на общественото здраве, тъй като при остра инфекция се случва най-високата виремия и следователно най-голямото съоръжение за субекта да бъде инфекциозен и да разпространява вирусната инфекция.

Епидемията от човешки имунодефицитен вирус (HIV) в допълнение към увеличения достъп до антиретровирусна терапия (ART) вирус доведе до увеличаване на броя и оцеляването на пациентите, живеещи с тази инфекция.

Въпреки че има сравнително лесно диагностициране на пациент с хронична ХИВ инфекция, от друга страна има относителна трудност при диагностицирането на остра инфекция в ранните стадии на инфекцията. Това е важно от гледна точка на общественото здраве, тъй като при остра инфекция възникват най-високите вирусни натоварвания и следователно по-лесно за субекта е инфекциозен и разпространява вирусната инфекция.

Човешкият имунодефицитен вирус (ХИВ) е ретровирус от рода лентивирус, който причинява синдром на придобита имунна недостатъчност (СПИН), състояние, описано преди три десетилетия. Известни са два подтипа: ХИВ-1 и ХИВ-2, като първият е най-разпространен и с разпространение в световен мащаб, докато вторият е по-малко вирулентен вариант, по-разпространен в Западна и Централна Африка.

Изчислено е, че през 2011 г. 34,2 милиона души живеят с ХИВ инфекция, в сравнение с 29,1 милиона през 2001 година. През 2011 г. 2,5 милиона души са били заразени и 1,7 милиона са починали, което бележи 22% намаление на заразата в сравнение с 2001 и 26% намаление на смъртните случаи в сравнение с 2005 г. Тези цифри обаче се отличават с голяма дисперсия: Субсахарска Африка е най-засегнатата област, последвана от Източна Европа и Карибите (1). В Чили първият случай на ХИВ/СПИН е регистриран през 1984 г. Между тази година и 2012 г. приблизително 39 000 души са заразени с ХИВ (2).

Необходимостта от ефективна превенция на ХИВ инфекцията никога не е била по-голяма, ще разгледаме напредъка, за да разберем механизмите за предаване и острата ХИВ инфекция. Наличните в света тестове от четвърто поколение ще позволят диагностицирането на инфекция при много пациенти и могат да доведат до искания за нови терапии и възможности за превенция.

В първите дни от придобиването на ХИВ възниква преходно заболяване, понякога симптоматично, свързано с високи нива на репликация на ХИВ и бързо падане на CD4 Т лимфоцитите.

Острата инфекция се определя като наличие на високи нива на вирусна РНК в плазмата в присъствието на отрицателен или неопределен тест Elisa и/или Western Blot (3 положителни ленти), включващ хуморален имунен отговор, докато ранната инфекция включва документиране на антитела безплатна плазма поне шест месеца по-рано, като последната очевидно е по-широко понятие (3).

Повече от 80% от възрастните, заразени с ХИВ-1 в света, се дължат на излагането на мукозните повърхности на вируса, останалите 20% са заразени чрез перкутанна или интравенозна инокулация. Рискът от инфекция, свързан с различни начини на експозиция, варира, независимо от това, но времето на поява на вирусни маркери в гостоприемника обикновено е еднакво и следва подреден модел. Непосредствено след излагане и предаване вирусът се репликира в лигавицата, в субмукозата и се оттича в лимфоретикуларната тъкан и не може да бъде открит в плазмата. Тази фаза се нарича "фаза на затъмнение" и продължава между 7 и 21 дни. След като вирусната РНК достигне концентрации от 1 до 5 копия на милилитър плазма, вирусът може да бъде открит с помощта на високочувствителни методи за амплификация на нуклеинова киселина. В концентрации от 20 копия на милилитър може да се открие чрез клинични тестове, като по този начин се проследява вирусното натоварване.

Състоянията, които определят острата инфекция и ранната инфекция, се характеризират с последователността на появата на вирусни маркери и антитела в кръвта, като по този начин характеризират шестте етапа на остра инфекция (Фигура 1) (3). Най-чувствителните тестове и тестовете от четвърто поколение могат да открият както антигени, така и антитела, намалявайки „периода на прозореца“ (положителни вирусно-отрицателни антитела) с пет дни (4). Тестовете за откриване на вирусна РНК затварят тази разлика за допълнителни седем дни.

Естествена история и имунопатогенеза на HIV 1 инфекция

Характерната поява на вирусни маркери на HIV-1 в кръвта свидетелства за изключително сложна и все още малко известна поредица от вирусно-клетъчни взаимодействия в тъканите.

Предвид разнообразните пътища на вирусно предаване (цервиковагинална, пенисна, ректална, орална, перкутанна, интравенозна, вътреутробна) и различните хистологични морфологии, открити в тези тъкани, не е изненадващо, че има много видове клетки-кандидати, които да бъдат включени в началото инфекция. Най-известният е вагиналният път на предаване чрез изследване на човешки експланти в индийския модел резус макак и вагиналното предаване на маймунския вирус на имунна недостатъчност (SIV) (5,6).

Преобладаващите доказателства включват CD4 Т лимфоцити и клетки на Лангерханс като първите мишени на вируса, но дендритните клетки могат да играят важна роля (7). Моноцитите и макрофагите играят по-малко важна роля в сравнение с CD4 Т лимфоцитите.

Независимо от начина на заразяване, първата заразена клетка в рамките на няколко дни се сближава в лимфоретикуларната система на стомашно-чревния тракт (8,9) (Gut Associated Lymphoid Tissue, GALT) В тази тъкан, при хората и макаците, фенотипът на много продуктивни заразени клетки изглежда почиват CD4 клетки, които нямат маркери за активиране и експресират ниски нива на CCR5 хемокиновия рецептор. Много от тези клетки експресират на повърхността си рецептори за интегрин алфа-бета и помощник тип 17 (Th17). Тези рецептори се откриват и в клетките на гениталната лигавица, които могат да играят важна роля за придобиването на ХИВ. Бързото разширяване на HIV-1 първо в GALT, а след това системно, заедно със силно увеличение на вирусната РНК в плазмата, са клинично важни, тъй като необратимото унищожаване на резервоарите на Т хелперни клетки и установяването на латентността на вируса (дефинирано като тиха интеграция на вирусния геном в покоящия Т-клетъчен геном; ефект, който блокира усилията за лечебно лечение) (10).

Вместо да бъдат генетично хомогенни, вирусните РНК, включително HIV-1, са сложни смеси от мутантни и рекомбинантни геноми, наречени квазивидове. Генетичните проучвания на квазивидовете на HIV-1 с хронична инфекция, които се сравняват с пациенти с остра инфекция, внесоха яснота относно количественото и качественото предаване. В случай на предаване инокулумът (сперма, цервиковагинален секрет или кръв) съдържа генетичен комплекс от квазивидове вируси, от които само малък брой преминават през лигавичните бариери и установяват инфекция.

Един прост вирион е отговорен за предаването при 80% при хетеросексуалните, при 60% при мъжете, които правят секс с мъже, и при 40% при интравенозните наркомани. При интравенозно употребяващи наркотици са открити 16 отговорни вириони, което вероятно се дължи на липсата на лигавични бариери (11). Първият признак на имунен отговор към HIV-1 е появата на реагенти с остра фаза, включително алфа-1 антитрипсин и серумен амилоид А в рамките на три до пет дни след предаването. Увеличението на вирусния товар съвпада с експлозия на възпалителни хемокини: интерферон-алфа и интерлевкин 15 и душ от макрочастици с фосфатидилсеринова повърхност, получени от заразена и активирана CD4 Т-клетка, подложена на апоптоза. Тези частици имат имуносупресивни свойства (12).

Най-ранните цитокини се произвеждат от дендритни клетки, но по-късно има множество клетки (моноцити, макрофаги, естествени убийци и Т клетки), които също произвеждат тези медиатори.

Въпреки че тези цитокини усилват антивирусния имунен отговор, цитокиновата буря вероятно също допринася за вредното активиране и намаляване на CD4.

Първоначалният отговор е с не неутрализиращи и неселективни антитела. Антитела, които неутрализират предавания вирус, се откриват след три месеца на остра инфекция: първоначалният неутрализиращ отговор е срещу обвивката гликопротеин 41, докато неутрализиращите са срещу обвивката гликопротеин-120 (13). Първият отговор на CD8 Т-клетките се появява дни преди пиковата виремия и фокусът е върху един от трите различни епитопи, най-често срещани върху HIV-1 nef и gag протеините. Този първи отговор може да избере евакуиращи мутанти (които не бяха разпознати от клетките-убийци на CD8) с пълно заместване на оригиналната аминокиселинна последователност, появяваща нова последователност между 10 и 21 дни.

Този първоначален отговор е последван от нов Т-клетъчен отговор към други епитопи, от които също може да има бягство.

CD8 клетките могат също да експресират перфорини (протеин, свързан с цитотоксичността), което предполага, че те могат да убият заразените клетки. Други CD8 клетъчни отговори не обуславят появата на мутанти или го правят в много малка степен. Няколко от тези клетки могат да имат функционален дефицит, но много се оказват ефективни в огнища на региони на вируса, които могат да мутират, което го прави по-малко ефективен в репликацията си.

По време на остра инфекция има необратимо изчерпване на CD4 Т лимфоцитите от GALT, които заедно с увреждане на лигавичната бариера предизвикват бактериална транслокация, поддържаща трайно активиран имунен отговор. Бързата, ранна и масивна загуба на CD4 Т клетки от лимфоидните органи не се отразява в броя на тези клетки в периферната кръв и отчита слаб отговор в случай на остра инфекция.

Важността на CD8 клетките е доказана в множество проучвания, описани като съществени при контрола на остра и хронична HIV-1 инфекция. Проучванията при макаци показват, че ваксините, които стимулират специфичния CD8 отговор срещу SIV, могат да отслабят последващата инфекция с SIV. Тези данни са в съответствие с много проучвания, които показват, че пациентите с някои видове HLA, особено HLA B57 и HLA B27, имат по-добър от средния контрол на виремия и по-голяма преживяемост при липса на антиретровирусна терапия (14).

В обобщение, острата фаза се характеризира с високо ниво на вирусно натоварване със значително изчерпване на CD4 клетките, което обикновено зависи от действието на вируса, но също така зависи от някои характеристики на гостоприемника, като имунния отговор и генетични фактори че те играят важна роля в податливостта, устойчивостта и скоростта на прогресиране на инфекцията. Най-важното е заличаването на CD4 Т клетъчен корецептор, наречен CCR5 хемокин. Хомозиготните за това делеция не експресират корецептора на клетъчната повърхност, имат по-ниска вирусна зададена точка и бавна прогресия към СПИН. Тези хомозиготи могат да бъдат заразени само чрез друг корецептор, наречен CXCR4.

Времето между експозиция и симптоматично заболяване обикновено е 2 до 4 седмици, а продължителността на симптомите и признаците варира от няколко дни до няколко седмици. Много ХИВ-инфектирани имат остро грипоподобно заболяване. Пациентите с ранна инфекция обикновено са асимптоматични.

Острата ХИВ инфекция е силно хетерогенен синдром и пациентите с по-агресивни или продължителни симптоми са склонни да напредват по-бързо до СПИН.

Клиничните симптоми са описани през 1985 г. като наподобяващи инфекциозна мононуклеоза. Описани са много неспецифични симптоми и признаци: треска, варираща от 38 ° -40 ° C, добавена към лимфаденопатия, съпътстваща появата на имунен отговор. Генерализираният обрив също е често срещан, обикновено обривът се появява 48-72 часа след треската и продължава пет до осем дни, като най-засегнатите области са горната част на гръдния кош, шийката на матката и лицето и са червени макули или макулопапули.

Една от най-отличителните, но по-редки прояви на този синдром е появата на болезнени язви по вагиналната, аналната или пенисната лигавица. Други чести симптоми и признаци са артралгия, фарингит, загуба на тегло, асептичен менингит, миалгия, мононеврит и тромбоцитопения.

Нито един от тези симптоми сам не поставя диагнозата, а комбинацията от тях предполага възможната остра ХИВ инфекция (Таблица 1).