Хламидия трахоматис инфекция
Медицински факултет, Национален университет в Сан Маркос.
Ръководител на Службата за човешка репродукция, болница Edgardo Rebagliati Martins, EsSalud. Лима, Перу
Хламидията е най-често срещаната бактериална полово предавана болест в света (1,2). Световната здравна организация съобщава за 90 милиона нови случаи всяка година в света, докато Центърът за контрол на заболяванията (CDC) в Атланта посочва 4 милиона нови случаи всяка година в САЩ на A (1). Инфекцията се е увеличила през последните две десетилетия, като най-голямото разпространение се наблюдава при юноши на възраст между 15 и 19 години. Това е здравословен проблем на жената поради репродуктивните увреждания, които произвежда.
Съобщава се, че новите случаи на хламидиална инфекция са около четири пъти повече от сумата на новите случаи на генитален херпес и генитален папилом. Въпреки много сериозните последици обаче, той не е толкова известен като гонорея или сифилис. В Съединените американски щати годишните разходи за инфекция се оценяват на повече от два милиарда щатски долара.
Предвид възможното високо разпространение в Лима и Перу и значението му при заболявания на репродуктивната система, представям следния преглед.
МИКРОСТРУКТУРА НА ХЛАМИДИЯ
Chamydia trachomatis е малка вътреклетъчна бактерия, която изисква живите клетки да се размножават. Има 18 серотипа; D-Ks причиняват полово предавани инфекции, както и неонатални инфекции. Техният клетъчен цикъл е различен от този на другите бактерии. Чрез ендоцитоза образува свързани с мембраната вътреклетъчни включвания. Той има способността да преобразува в гостоприемни клетки от почиваща бактерия в репликираща се инфекциозна форма (1) .
Чрез компютърно изображение, добавено към електронна микроскопия, на повърхността на C. trachomatis са открити подобни на пръчки проекции с диаметър 60 до 80 и дължина 500 Е на всички етапи от жизнения цикъл. Тези микроструктури са вградени в цитоплазматичната мембрана чрез пръстеновидна структура във външната мембрана. Пръчките са спираловидно разположени субединици с периодичност около 50 Е. Поради местоположението и разпространението си те могат да бъдат свързани с разпространението или заразността на хламидии (3) .
ИНФЕКЦИЯ ОТ C. TRACHOMATIS
Инфекцията с хламидия се инициира от контакт на неактивното елементарно тяло с апикалната повърхност на целевия клетъчен епител. Специфичното взаимодействие инициира събитията от програмиране на хламидия и сенсибилизация на клетката гостоприемник към инфекцията.
Хламидията сенсибилизира клетката гостоприемник към нейния задължителен вътреклетъчен растеж и развитието на включването. C. trachomatis развива еднократно включване, при което гликогенът, допълнителен източник на енергия за хламидия, се задържа, тъй като няма свързани митохондрии. Този факт, заедно с ранна експресия на хламидиалния М ген, води до неговата модификация до вакуола, която осигурява преминаването на М неактивно елементарно тяло (CE) към екзоцитния път.
Хламидията навлиза в цикъл на развитие, с преходи от CE към мрежесто тяло (CR), CR към CR чрез бинарна физиология, узряване на CR към CE и последващо освобождаване на инфекциозен CE (1) .
ПРЕДАВАНЕ
C. trachomatis може да се предава по време на вагинален, орален или анален секс със заразен партньор. Образуват се интрацитоплазматични включвания и се генерират елементарни инфекциозни тела.
Бременната жена може да предаде инфекцията на новороденото си по време на раждане, причинявайки инфекция на очите или неонатална пневмония.
ИМУНОГЕННОСТ
C trachomatis е мощен имуноген, който стимулира хуморален и клетъчен имунен отговор. В допълнение към имуногенните антигени, резултатът от инфекцията зависи от взаимодействието и баланса на цитокините, секретирани от активирани лимфоцити.
Индуцираните от хламидия имунни промени могат да помогнат за оцеляването на заразения гостоприемник и да предизвикат персистиращи инфекции. Поради тази причина възможността за рецидив или реинфекция при една трета от жените, след и въпреки доброто лечение, както и образуването на сраствания, запушвания и персистиращо възпаление на тръбите при друга група жени.
IFN-g, типичен продукт на Th1 клетки, е описан като най-важният фактор в защитата срещу хламидия, докато податливостта към заболяването е свързана с повишена експресия на IL-10, маркер на хламидия. Активиране на Th2 клетки.
ПРЕДВАРИТЕЛНОСТ НА ХЛАМИДИЙНАТА ИНФЕКЦИЯ
Разпространението на хламидиите е силно различно в зависимост от изследваната група и прегледания географски регион. По този начин той е по-висок при сексуално активни млади хора под 20-годишна възраст, в големите градове с популации с по-голяма сексуална активност (6.7), при безплодие и др. Междувременно спадът му е отбелязан в градове, които предприемат превантивни мерки, като например в скандинавските страни (8-12) .
Таблица 1 ни дава представа за разпространението на хламидиите в различните страни и при различните видове население. В същата таблица даваме преглед на откритията за антитела срещу хламидия и/или антигени при жени с безплодие в популацията, лекувана в Националната болница Edgardo Rebagliati Martins (13) .
СИМПТОМИ НА ИНФЕКЦИЯТА
Инфекцията обикновено е безшумна, безсимптомна, при две трети от жените (70%) и при четвърт до половината от мъжете (30%). Както мъжете, така и жените с C. trachomatis могат да имат необичайно отделяне на гениталиите или лека болка по време на уриниране (42), през първата до третата седмица на експозиция. Това се случва по подобен начин на инфекцията с гонорея, с която понякога може да върви заедно.
При жените вагиналното или посткоиталното кървене и болките в долната част на корема са редки. Болестта може да не бъде диагностицирана и лекувана, докато не се развият усложнения. Качва се, че възходящата инфекция от шийката на матката причинява възпалително заболяване на таза. Междувременно възходящата инфекция по време на бременността води до преждевременно разкъсване на мембраните, кариоамниотит, преждевременно раждане, следродова инфекция и неонатална инфекция. По същия начин хламидията е кофактор с човешкия папиломен вирус в генезата на рак на шийката на матката. В таблица 2 можем да видим болестите, причинени от серотипове на хламидии.
Последствията от хламидиалната инфекция са възпалителни заболявания на таза (PID), извънматочна бременност, безплодие на тубалния фактор, епидидимит, проктит и реактивен артрит.
ВЪЗПАЛИТЕЛНА БОЛЕСТ НА ТАЗНИКА И ХЛАМИДИЯ
В САЩ на А около милион жени страдат от тазово възпалително заболяване (PID), наполовина поради хламидиална инфекция (8), обикновено асимптоматична. Хламидийната инфекция варира от субклиничен ендометрит до откровен салпингит, тубо-яйчников абсцес, тазов перитонит, периапендицит, перихепатит. Пролиферативната фаза на менструалния цикъл изглежда е основният рисков фактор за възходяща инфекция от организми, свързани с възпалително заболяване на таза, което може да се дължи на хормонален ефект или загуба на цервикалната бариера по време на менструация (43) .
PID може да повреди фалопиевите тръби, като ги блокира и предотврати оплождането. Или увреждането може да попречи на преминаването на оплодената яйцеклетка през тръбата, което води до извънматочна бременност (44). Интересното е, че в Швеция се наблюдава намаляване на PID от 1985 до 1995 г. и заедно с това и намаляване на честотата на извънматочна бременност (45) .
В САЩ на А, PID е най-честата причина за смъртта на майчината юноша във вътрешните и селските градове. Годишните разходи за ЛПС се оценяват на над 7 милиарда щатски долара.
ЕФЕКТ НА ИНФЕКЦИЯТА НА ХЛАМИДИЯ НА НОВОРОДЕНОТО
Бебе, изложено на C. trachomatis в родовия канал, може да развие конюнктивит (50%) или пневмония (20%) (46). Симптомите на конюнктивит - ексудат и подути клепачи - обикновено се развиват през първите 10 дни от живота. Симптомите на пневмония, включително прогресивно кашлица и задръствания, се появяват в рамките на три до шест седмици след раждането. И двете усложнения се лекуват с антибиотици. Хламидиите също могат да причинят преждевременно раждане или ниско тегло при раждане. Гореизложеното означава, че се счита за откриване на хламидия при всички бременни жени, за да се избегнат усложнения на бременността и новороденото.
ТРАХОМАТИС ПРИ ЧОВЕКА
Рядко може да има болка или подуване в скротума, признак на епидидимит, уретропростатит (37), които без лечение могат да причинят безплодие, като засягат функциите на сперматозоидите, причиняват увреждане на тестисите или запушват каналите. По този начин, проучване с имуноанализ за антиген на хламидия установи, че с изключение на обема на спермата, има значителни разлики в плътността, морфологията, подвижността и жизнеспособността (47). Също така може да причини проктит и конюнктивит. Бактериите са открити в гърлото, когато е извършен орален секс с инфектиран партньор.
В тропически климат щам на C. trachomatis причинява lymphogranuloma venereum (LGV), който се състои от подчертано подуване и подуване на лимфните възли в слабините.
ХЛАМИДИЯ И HPV ИНФЕКЦИЯ
Установено е, че предишна инфекция с хламидия е свързана с високорискови видове човешки папиломен вирус (HPV). За разлика от тях, най-важните детерминанти за неонкогенна HPV инфекция е контрацепцията с физическа защита на шийката на матката (презерватив или диафрагма) и броят на партньорите през последните 4 до 12 месеца.
Нискорисковата HPV инфекция, която е свързана със скорошно сексуално поведение, може да бъде по-преходна от инфекцията с онкогенни HPV типове, които по-скоро корелират с експозицията през целия живот от различни сексуални навици (48) .
ХЛАМИДИЯ И ХИВ ИНФЕКЦИЯ
Установена е асоциация на различни болести, предавани по полов път, и вируса на човешката имунна недостатъчност (ХИВ) (49). При жените анамнеза за генитален херпес при жени е съотношение на коефициентите (PP), 3,46; доверителен интервал (95% CI, 1,50-8,78), гонорея или хламидиална инфекция (PP, 2,71; 95% CI, 1,39-5,53) и стабилна връзка, по-голяма от 24 месеца (PP, 2,28; 95% CI, 1,02-5,09) са свързани с повишен риск от ХИВ инфекция при жените. Продължаващата употреба на презерватив през последните две години (PP, 0,10; 95% CI, 0,01-0,79) е свързана с по-нисък риск от HIV инфекция при жените. Жените, които изглежда са с нисък риск от ХИВ инфекция, могат да бъдат изложени на вируса от своите съпрузи (50) .
ХЛАМИДИА И ИНФОРМАЦИЯ НА IVF
Конкретната връзка между IgA антитела към два хламидиални антигена във фоликуларна течност, както и експресия на HSP 60 и ин витро оплождане (IVF) подкрепя възможността персистиращата хламидиална инфекция на горните полови органи да допринесе за IVF недостатъчност при някои жени (51-53) .
ДИАГНОСТИКА НА C. TRACHOMATIS
Възрастта, индивидуалният рисков профил и разпространението на хламидия в конкретно населено място (54), както и съжителството на полово предавани болести (55), са определени като критерии за подозрение за инфекция с хламидия. .
Канадските насоки за болести, предавани по полов път, показват, че наличието на ендоцервикален мукопурулентен разряд и 10 или повече полиморфно-ядрени левкоцити на поле върху намазка по Gram или когато Gram не е възможно, наличието на ендоцервикално отделяне и един от следните - оток, еритема или индуциран кървене от лигавицата на шийката на матката - може да се счита за диагностика на хламидиален цервицит (56). Цитологията не е надежден метод и не трябва да се използва (57) .
Културата на организма на тъканите (шийката на матката и ендометриума) е окончателна, но скъпа и технически трудна; резултатът отнема приблизително три дни. Други използвани методи са директно флуоресцентно антитяло (58,59), определяне на антиген (60), полимеразна верижна реакция (PCR) (59,61) лигазна верижна реакция (LCR), медиирано от транскрипция усилване, ензимен имуноанализ: MIF lgM (57,62- 66) и протеин на топлинен шок 60 (67) .
Понастоящем вероятно предпочитаните методи са определянето на протеиновия топлинен шок PS60 и усилването на ДНК на нуклеиновата киселина (NAAT), което открива гените на организма в генитален секрет или урина, като резултатът се получава за 24 часа (19, 68) .
По отношение на антителата към протеина на хламидиален топлинен шок и тубалния фактор, при 77 пациенти няма значителни разлики между съществуването на антитела срещу C. trachomatis при жени с безплодие поради тубален фактор (63%) и поради други причини (46% ).). Въпреки това, повече жени с туберкулозен фактор (44% срещу 8%) са имали антитела срещу CHSP60 (44% чувствителност и 92% специфичност) (69). В друго проучване 18 от 23 жени с туберкулозен фактор (78%) са имали CHSP60 срещу само 20% при двойки с мъжки фактор безплодие (70) .
ЛЕЧЕНИЕ НА ХЛАМИДИАЗИС
Интересно е да се знае, че хламидията може да се лекува с относителна лекота, дори по време на бременност, като се гарантира, че не се среща резистентност към антибиотици (71). Има обаче проучвания, които описват пациенти с резистентност към антибиотична терапия. Пеницилинът не е ефективен. Юношите трябва да се считат за рискова популация и партньорът винаги да се лекува.
Най-често използваните лекарства са азитромицин 1 грам в еднократна доза, доксициклин 200 mg дневно в продължение на 7 дни, еритромицин 500 mg четири пъти дневно в продължение на 7 дни или офлоксацин 300 mg два пъти дневно, в продължение на 7 дни. (72) Възможно е група пациенти да не завършат лечение с доксициклин, така че в тези случаи лечението с азитромицин би било по-гарантирано (73) .
Бременните жени могат да бъдат лекувани с азитромицин или еритромицин или амоксицилин (74), без да се засягат продуктите им от зачеването. При бременни жени с възможна резистентност към хламидия се препоръчва да започне лечение с амоксицилин 500 mg 3 пъти дневно, в продължение на 7 дни, последвано от еднократна доза от 1 g азитромицин, което води до икономически ефективна стратегия (75) .
Интересно е да се знае, че 7,5 mM 2-O-octyl-snglycerol от човешкото мляко напълно предотвратява растежа на C. trachomatis серотипове D или F. Други млечни липиди, 1-O-octyl-, 1 -O-heptyl-, 2-О-хексил- и 1-О-хексил-sn-глицерол, показват по-малка активност. Електронната микроскопия показва, че липидите разкъсват вътрешната мембрана на хламидията, позволявайки на цитоплазменото съдържание на клетката да избяга. Особено 2-О-октил-sn-глицеролът може да бъде ефективен като локален микробицид за предотвратяване на предаването на C. trachomatis (76) .
Хепарин сулфатът служи като рецептор за прилепване на вируса на херпес симплекс, C. trachomatis, Neisseria gonorrhoeae и косвено, на вируса на човешката имунна недостатъчност. Използвайки първични човешки културни системи, са идентифицирани сулфатирани въглехидратни съединения, които приличат на хепаран сулфат и конкурентно инхибират инфекцията от тези патогени. Тези съединения са кандидати за интравагинални формулировки за профилактика на полово предавани болести (77) .
ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ НА ХЛАМИДИЙНА ИНФЕКЦИЯ
Не искам да приключвам този преглед, без да не отбележа, че има превантивни мерки срещу инфекцията с хламидия. Тъй като инфекцията с хламидия обикновено протича без симптоми, заразените хора могат да я разпространят на своите партньори, без да осъзнават. Предаването не се случва, ако няма генитален, анален или орален секс (71) .
Препоръчително е всички хора с повече от един сексуален партньор, особено жени под 25-годишна възраст, да се подлагат на скринингови тестове за хламидия, дори и при липса на симптоми, тъй като се установява, че съотношението цена-полза е благоприятно. Използването на презерватив или диафрагма по време на полов акт може да намали предаването на хламидия. И във всеки случай, това помага да се предотврати уведомяването на партньора (79,80) .
Счита се, че антибиотичната профилактика срещу C. trachomatis намалява наполовина риска от инфекция след аборт (81) .
Програмата за превенция на C. trachomatis изисква диагностично обслужване с контролирано качество, клинични насоки за диагностика и лечение на цервицит и възпалителни заболявания на таза, откриване на асимптоматични носители на C trachomatis, създаване на системи за проследяване, обучение на здравни работници и ефективни обучение на пациенти по поведенчески въпроси и контрацепция (82) .
Трябва да се наблегне на програмите за първична превенция (9), въпреки че те все още не са ефективни. А при вторичната профилактика трябва да се извърши универсален скрининг.
Ползите от откриването на хламидия могат да се видят в таблица 3.
Като цяло и според Министерството на здравеопазването на Ню Йорк, човек увеличава риска от заразяване с хламидия, когато придобие нов партньор, прави секс с повече от един партньор, прави секс с някой, за когото е известно, че е имал други партньори или когато вие не използват бариерна контрацепция, като презерватив.