Резюме на насоките за глобалната инициатива за обструктивна белодробна болест (GOLD) за 2020 г.

действие

Съкращения и съкращения: ACO (астма-ХОББ припокриващ се синдром) - синдром на припокриване на астма-ХОББ, FVC - принудителен жизнен капацитет, ХОББ - хронична обструктивна белодробна болест, FEV1 - принудителен обем на издишване за 1 секунда, LABA - дългодействащ β2 антагонист, LAMA - дългодействащ мускаринов антагонист, mMRC - модифицирана диспнея скала MRC, PaCO2 - парциално налягане на въглеродния диоксид в артериалната кръв, PaO2 - парциално налягане на кислорода в артериалната кръв, SABA - краткодействащ β2 антагонист, SAMA - краткодействащ мускаринов антагонист, SpO2 - кислородно насищане на хемоглобина, NIV - не -инвазивна вентилация.

Въведение

През декември 2019 г. беше публикувана актуализация на насоките на Глобалната инициатива за хронична обструктивна белодробна болест (GOLD) за 2020 г. Това проучване събира най-важната практическа информация от този документ. Не са направени големи промени в насоките. Препоръките относно фармакологичното лечение на хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ) не се променят, включително корекция на процедурата въз основа на наличие на диспнея и обостряния. Въпреки това беше предоставена допълнителна информация, която да обоснове тези препоръки. Важна промяна в насоките, подчертана от авторите, е изясняването на ролята на нефармакологичните процедури. Освен това беше изтрита главата за припокриващи се астма и ХОББ. Съвместното съществуване на астма и ХОББ е често и клинично значимо, но авторите на GOLD насоките подчертават, че това са две отделни заболявания, въпреки че споделят някои патофизиологични механизми и някои клинични характеристики (напр. Еозинофилия или променлив отговор към тях). лекарства).

Определение и диагноза

Дефиницията на ХОББ и нейната диагноза не са се променили. ХОББ се диагностицира въз основа на спирометрия, извършена след приложение на бронходилататор: 10-15 минути след прилагане на 400 µg салбутамол или 30-45 минути след приложение на 160 µg ипратропиев бромид (или и двете лекарства). ХОББ се диагностицира, ако връзката между принудителния обем на издишване за 1 секунда (FEV1) и принудителния жизнен капацитет (FVC) е 15 s). За извършване на оценката трябва да се използват най-високите стойности на FEV1 и FVC на която и да е от 3-те технически приемливи криви. Стойностите на FEV1 и FVC на тези 3 криви не трябва да се различават с повече от 5% или 150 ml (в зависимост от това коя от тези разлики е по-голяма). За да се оцени съотношението FEV1/FVC, трябва да се използва стойността на технически правилна крива, чиято сума от FEV1 и FVC е най-голяма. Също така трябва да се провери дали лабораторията използва правилните прогнозни стойности.

Класификация на ХОББ

Принципите на оценката и класификацията на ХОББ не са се променили. Оценката като цяло включва:

1) Извършване на спирометрия върху пациент след вдишване на бронходилататор. Въз основа на резултата от това изследване се определя тежестта на запушването (→ таблица 1).
2) Проверка на наличието и интензивността на симптомите, оценена от:

да се) CAT тест (www.catestonline.org); резултат ≥10 (диапазон 0-40) показва висока интензивност на симптомите.

б) Въпросник за CCQ; резултат> 1-1,5 показва висока интензивност на симптомите.

Скалата mMRC също може да се използва, но трябва да се има предвид, че тя се използва само за оценка на диспнея (резултат ≥2 показва висока интензивност).

3) Наличието и тежестта на анамнеза за обостряния и риск от последващи обостряния (рискът от обостряния се увеличава, наред с други, със степента на нарушена белодробна функция и анамнеза за обостряния).
4) Наличието и интензивността на съпътстващите заболявания.

Пациентите са класифицирани в групи A-D според наличието на симптоми и риска от обостряне на ХОББ (фиг.).

Действие при ХОББ

След първоначалната оценка на пациентите с ХОББ трябва:

1) обяснете на пациента естеството на заболяването и посочете какво въздействие може да окаже излагането на рискови фактори върху прогресията на ХОББ: според указанията на GOLD разбирането на пациента за естеството на заболяването е от решаващо значение
2) прилагайте интервенции за намаляване на излагането на рискови фактори, особено употребата на тютюн
3) предлагат ваксина срещу грип и пневмококова болест
4) съветвайте пациента за здравословни навици на живот, включително правилна диета и упражнения (важно е да информирате пациента, че физическите упражнения са безопасни и полезни при ХОББ), както и за методите за контрол на диспнеята
5) разработване на писмен план за действие.

Нефармакологично лечение

Прекратяване на тютюнопушенето

Прекратяването на тютюнопушенето в този случай е от решаващо значение: това е интервенцията с най-голямо влияние върху хода на ХОББ и върху бъдещия живот на пациента. Ефективни са както консултирането, така и никотиновата заместителна терапия, както и медикаментозното лечение (варениклин, бупропион или нортриптилин). Струва си да се помни, че дори краткосрочното консултиране (3 минути), насочено към убеждаване на пушач да се откаже от пушенето, увеличава процента на хората, които се отказват. Ефикасността и безопасността на употребата на електронни цигари при лечението на пристрастяване към тютюн не са доказани надеждно. Използването на електронни цигари вероятно е свързано с риска от остра дихателна недостатъчност (повече от 2000 души вече са хоспитализирани в САЩ поради този синдром и няколко десетки души са починали).

Превантивни ваксинации

При пациенти с ХОББ ваксинация срещу грип намалява риска от сериозни инфекции на долните дихателни пътища (изискващи хоспитализация) и риска от смърт. The ваксинация срещу пневмококова болест (Ваксини PCV13 и PPSV23) намалява риска от обостряне на ХОББ и пневмония, придобита в общността; показан е при всички пациенти с ХОББ ≥65 години. Ваксината PPSV23 се препоръчва и при по-млади пациенти със значителни съпътстващи заболявания (включително сърдечни или белодробни заболявания).

Дихателна рехабилитация

Неинвазивна вентилация

Неинвазивната вентилация е стандартна процедура при пациенти с обостряне на ХОББ с обща остра дихателна недостатъчност. За пациенти в стабилен период на ХОББ може да бъде от полза само при избрани пациенти с хронична хиперкапния. Ползите от този метод на лечение са демонстрирани главно при наскоро хоспитализирани пациенти, особено при тежка хиперкапния, персистираща през деня (парциално налягане на въглероден диоксид в артериалната кръв [PaCO2] ≥52 mm Hg).

Инвазивно лечение

При някои пациенти благоприятни резултати се получават чрез инвазивно лечение:

1) хирургия за намаляване на обема на белия дроб: при пациенти с тежък емфизем предимно в горните основни лобове и с ограничена физическа активност въпреки рехабилитацията
2) булектомия: при пациенти с големи були (отстраняването му е свързано с намаляване на диспнеята и подобряване на белодробната функция и толерантността към усилията).
3) трансплантация на бели дробове: при пациенти, диагностицирани правилно с много тежка ХОББ, тя подобрява качеството на живот и способността за упражнения, както и способността за упражняване.
4) бронхоскопични процедури за намаляване на обема на белите дробове: при някои пациенти с напреднал емфизем тези интервенции (имплантиране на клапани, използване на пружини или аблация на пара) подобряват толерантността към упражнения, здравословното състояние и белодробната функция.

Фармакотерапия

Важна новост в ръководствата за GOLD 2019 беше въвеждането на кръвен брой еозинофили като един от факторите, които трябва да се вземат предвид при вземане на решение относно употребата на инхалаторни глюкокортикоиди. Препоръките в тази област не са се променили, но в тази връзка беше представена повече информация. Доказателствата, показващи, че ефективността на инхалаторните глюкокортикоиди зависи от броя на еозинофилите, идват от:

1) анализ post hoc на рандомизирани проучвания, сравняващи инхалационен глюкокортикоид в комбинация с дългодействащ β2 антагонист (LABA) само с LABA
2) анализи (насрочени преди началото на проучването), които сравняват лечението с три лекарства (дългодействащ мускаринов антагонист [LAMA], LABA и инхалационен глюкокортикоид) с лечение с 2 бронходилататора или само с LAMA, с инхалационен глюкокортикоид и LABA и с комбинацията от LAMA и LABA
3) проучвания върху инхалаторна глюкокортикоидна суспензия