РЪКОВОДСТВО ЗА ВЪНШНО ХРАНЕНЕ ПРИ ПЪРВИЧНИ ГРИЖИ
ИНДЕКС I - ОСНОВНИ КОНЦЕПЦИИ. 7 Храна, хранене, класификация на храните. 7 Хранителни вещества, хранене, класификация на хранителните вещества. 8 Ентерално хранене. 15 Парентерално хранене. 16 Предимства на ентералното хранене пред парентералното хранене. 17 II - ХРАНИТЕЛНИЯ СТАТУС. 19 Недохранване. 19 Оценка на хранителния статус. 21 Калорични изисквания. Прогнозиране и измерване на енергийните разходи. 27 III- ВЪНШНИ ДИЕТИ. 29 Състав на формули за ентерално хранене. 29 Класификация на формулите за ентерално хранене. 32 IV- ВЪНШНО ХРАНЕНЕ СЪС СОНДА. 37 Показания и противопоказания. 37 Пътища за достъп. 38 Видове сонди. 39 5
Техника за поставяне на назоентериална тръба. 40 Грижа за назоентеричните тръби. 43 Грижа за ентеростомии. 44 Начини за прилагане на ентерална диета. 45 Установяване на ентерално хранене. 46 Практически съвети относно прилагането на ентералната диета. 47 Практически съвети относно формулата. 48 Практически съвети по отношение на оборудването. 49 V - УСЛОЖНЕНИЯ НА ВЪНШНОТО ХРАНЕНЕ СЪС СОНДА. 51 Механични усложнения. 51 Стомашно-чревни усложнения. 55 Метаболитни усложнения. 61 Инфекциозни усложнения. 62 Психосоциални или психосензорни усложнения. 63 VI - НАЧАЛНО ХРАНЕНЕ. 65 ПРИЛОЖЕНИЕ: RDA. 71 6
I. ОСНОВНИ КОНЦЕПЦИИ ХРАНА Храната може да се определи като това вещество, което, изпълняващо органолептични характеристики, осигурява на организма полезни и усвоими материали. ХРАНА Диетата включва поредица от доброволни и съзнателни действия, които ни карат да избираме, приготвяме и ядем определени храни и които са податливи на модификация от различни фактори: социално-икономически, психологически, културни, образователни и др. КЛАСИФИКАЦИЯ НА ХРАНИТЕ Всички храни съдържат едни и същи хранителни вещества. Това, което всъщност прави една храна различна от друга, е пропорцията, в която тези вещества стават част от тях. Имайки предвид тези разлики, можем да класифицираме храните в следните групи: пластмаси, регулатори и енергия (таблица 1). 7
ТАБЛИЦА 1. Класификация на храните Предимно пластмасови храни: Група 1. Група 2. Група 3. Мляко и производни. Месо, риба и яйца. Смесена група (съдържа енергийни хранителни вещества, пластмаси и регулатори във важни пропорции). Картофи, бобови растения, ядки. Основно регулирани храни: Група 4. Група 5. Зеленчуци и зеленчуци. Плодове. Основно енергийни храни: Група 6. Група 7. Хляб, зърнени храни и захар. Мазнини, олио, масло. ХРАНИЩЕ Наричаме хранително вещество всяко усвояемо вещество, съдържащо се в храната, което позволява на тялото да получава енергия, да изгражда и възстановява тъканите и да регулира метаболитните процеси. ХРАНЕНЕ Храненето е неволен процес, който включва всички онези явления, чрез които тялото получава и използва погълнатите хранителни вещества. То се подчинява само на физиологичните закони. КЛАСИФИКАЦИЯ НА ХРАНИТЕЛНИТЕ СРЕДИ Всички храни могат да бъдат редуцирани до следните основни хранителни вещества или хранителни вещества (Таблица 2): въглехидрати, мазнини и протеини (енергийни хранителни вещества), вода, минерални елементи и витамини (неенергийни хранителни вещества). 8
ТАБЛИЦА 3. Мастноразтворими витамини Витамин Функция Дефицит Препоръчителна дажба Източници Ретинол Предшественик: каротин Визуален цикъл Епител Ксерофталмия Хиперкератоза 5000 IU (?) Черен дроб, цели млечни продукти Каротини в червени и жълти растения или зелени листа Ергокалциферол D 2 Холекалциферол D 2 Холекалциферол D 2 Холекалциферол D 2 Холекалциферол D 2 Холекалциферол D 2 Холекалциферол D 2 Холекалциферол мобилизация Рахит Остеомалация Слаба минерализация 200 IU Черен дроб, яйчен жълтък, мастни млечни продукти 7-дехидрохолестеролът се активира от слънчевата светлина до витамин D Филохинон Менахинон К Синтез на факторите на съсирване Диатеза 70-140 g/ден Черно зелен зеленчук и домат Чревният синтез покрива 50% от се нуждае от Токоферол Е Антиоксидант Чупливост на еритроцитите Анемия, оток 10 mg/ден Пшеничен зародиш Растителни масла, маргарин 11
ТАБЛИЦА 4. Водоразтворими витамини Витамин Функция Дефицит Тиамин В Коензим Нервни разстройства Бери-бери Препоръчителна дажба 0,5 mg/1000 cal Източници Свинско, черен дроб, мая, пълнозърнести храни и бобови растения Рибофлавин B 2 Процеси на окисление Ъглов стоматит Дерматит 0,6 mg/1000 cal Мляко, месо, яйца Пълнозърнести храни Ниацин (PP фактор) В динуклеотиди Пелагра: Дерматит Диария Деменция 6,6 mg/1000 кал Месо, черен дроб Пълнозърнести храни, зелени зеленчуци Пиридоксин В 6 Коензимен неврит, дерматит Левкопения 2,2 mg/ден Месо, риба, черен дроб. Бобови растения, зърнени култури, мед Биотин Липогенеза Дерматит, анорексия 100-200 g/ден Има чревен синтез Черен дроб, бъбреци, яйчен жълтък Дрожди Пантотенова киселина Коензим А Хипотония Парестезия 4-7 mg/ден Висцера, яйчен жълтък. Мая и зеленчуци Фолиева киселина Ензим в синтеза на нуклеинова киселина Анемия, левкопения Тромбопения 100-200 g/ден Чернодробна мая, зелени зеленчуци Цианокобаламин B 12 * Коензим в трансметилиране Анемия 3 g/ден Чернодробно мляко Аскорбинова киселина C Редуктор Синтез на колаген Скорбут 60 mg/ден Зелени зеленчуци Плодове и техните сокове Клубени * За неговото усвояване е необходимо присъствието на вътрешен фактор (стомашна лигавица). 12
Серумно ниво Функция Дефицит на RDA Хранителни източници Ca 9-11 mg/dl Осификация Възбудимост ТАБЛИЦА 5. Минерали Рахит Остеомалация Остеопороза 800 mg + 400 Мляко и производни P 2,5-4,5 mg/dl ДНК компонент. Минерализация Деминерализация Слабост. Анорексия 800 mg Мляко, птици, месо и риба Газирани напитки Na 138-142 meq/l регулиране на pH. Воден баланс Гадене. Анорексия Крампи Хипотония 1 000-3 000 mg/ден 3-7 g сол Мляко и производни Морски дарове. K 4,5 meq/l Регулиране на осмотичното налягане Мембранна възбудимост Анорексия. Тахикардия Мускулна слабост 1 800-5 600 mg/ден Плодове и зеленчуци. Зърнени храни Птици, месо и риба Mg 1,4-2,4 mg/dl Ензимна система Тревожност. Раздразнителност Припадъци. Дезориентация 350 mg/ден Ядки, зърнени храни, сушени плодове. Плодове и зеленчуци. Cl 100 meq/l Осмотично налягане ph Разлагане Воден баланс 1 g/ден Сол Fe 70-180 mg/dl Хемоглобин Миоглобин Ензими Анемия Умора V: 10 mg/ден M: 18 mg/ден Органични меса, месо, риба Бобови растения, стафиди I 4 -8 g Тиреоиден хормон Гуша Микседем Кретинизъм 150 g/ден Риба, черупчести Вода. Йодирана сол Fl 10-20 g хидроксиапатит Кости и зъби Кариес Остеопороза 1,5-4 mg вода. Чай от морски дарове. Месо 14
ТАБЛИЦА 5. Минерали - Микроелементи Серумно ниво Функция Дефицит RDA Хранителни източници Zn Ензими При изкуствено хранене 10-15 mg/ден Месо, зърнени храни Cb Той е част от витамин B 12 Se Свързан с витамин Е Cu Ензими Анемия 2-3 mg/ден Зелени зеленчуци. Зърнени храни Cr Mn Mb RDA: препоръчителна хранителна добавка. ЕНТЕРАЛНО ХРАНЕНЕ Ние наричаме ентерално хранене за администриране чрез храносмилателния тракт на постоянна и известна смес от индустриално получени хранителни вещества, чрез различни трансформации, от естествени храни. До храносмилателния тракт може да се подходи или чрез назоентериални тръби, или чрез стоми, създадени хирургично или ендоскопски. Концепцията за ентерално хранене включва също перорално приложение на търговски формули като цялостна диета (пълноценни диети) или като допълнение към обичайната диета (добавки). петнадесет
ПРЕДИМСТВА НА ВЪТРЕШНОТО ХРАНЕНЕ НАД ПАРЕНТЕРАЛНОТО ХРАНЕНЕ Ентералното хранене е по-подходящо от парентералното хранене, при условие че абсорбционната и храносмилателната способност на храносмилателния тракт е запазена, тъй като: 1. По-физиологична Храносмилателният тракт е естествената входна точка за храната. Неговото пристигане задейства синтеза и секрецията на редица ензими и хормони, които влияят върху двигателната и секреторната активност на храносмилателната система и използването на усвоените хранителни вещества. 2. Поддържа анатомичната цялост и секреторната активност на храносмилателната система, предотвратявайки атрофия на чревните микровили. 3. Представя по-малко технически, метаболитни и инфекциозни усложнения. 4. По-лесно е да се подготвите и управлявате. Ентералното хранене изисква по-малко технически ресурси и персонал от парентералното хранене. 5. Цената на ентералната формула и оборудването, необходимо за прилагането й, е много по-ниска. 17
доброволно заболяване (анорексия, диетични прищявки), наличие на хронични патологии, заболявания, които включват промени в храносмилането, усвояването или усвояването на храната (възпалителни заболявания на червата, чернодробни заболявания, малабсорбция), остри заболявания, които включват големи загуби на енергия (множество наранявания, тежки изгаряния, сепсис, хронична диария и др.). Идентифицирани са различни клинични форми на недохранване: маразъм (калорично недохранване), "Kwashiorkor" (недохранване с протеини) и недохранване от смесен тип (калорични протеини). Последният е този, който наблюдаваме най-често при хоспитализирани пациенти с недохранване (Таблици 6 и 7). ТАБЛИЦА 6. Недохранване. Класификация MARASMUS TYPE KWASHIORKOR TYPE MIXED TYPE SPECIFIC CARENTIAL STATES (калорични) (протеини) (калорични протеини) ТАБЛИЦА 7. Видове и степен на недохранване Маразъм% Идеално тегло Индекс% Кожен тест креатинин височина (mm) Умерен 60-80 60-80 Тежък Размер 150 см. Лента и дебеломер Процентът от реалното тегло на пациента спрямо идеалното му тегло: Текущото тегло на пациента% PI = x 100 PI ни дава представа колко далеч е пациентът от желаната ситуация. Процент под 80% е много значителен. 24