АКТУАЛИЗИРАНЕ НА ПУНКТИ

ДИЕТОТЕРАПИЯ ПРИ ВРЕДНИ ГРЕШКИ НА МЕТАБОЛИЗЪМ

ХРАНИТЕЛНО ЛЕЧЕНИЕ НА ВРЕДЕНИ ГРЕШКИ НА МЕТАБОЛИЗЪМ

Вероника Корнехо Е.

Отдел по генетика и метаболитни заболявания, INTA, Университет в Чили.

Ключови думи: фенилкетонурия, хранителна терапия, ензимен дефект, токсичен метаболит

Ключови думи: фенилкетонурия, хранителна терапия, ензимен дефект, токсичен метаболит

Въведение

Прилагането на неонатални скринингови програми разширява биохимичните и молекулярни познания за вродени грешки в метаболизма, като открива по-голям брой патологии през първите дни от живота, като по този начин предотвратява неврологичното влошаване или смърт, причинени от тези патологии. Разследването му в предсимптоматичен етап обаче разкрива новите предизвикателства, пред които е изправена медицинската и хранителна терапия, тъй като повечето хранителни лечения включват намаляване или елиминиране на основни вещества (1).

Диетичната терапия при тези вродени грешки на метаболизма, които реагират задоволително на модификация на диетата, се състои в коригиране на променения метаболитен път за възстановяване на метаболитния баланс. В зависимост от ензимния дефект са идентифицирани 7 форми на хранителна терапия:


вредени

При други патологии ограничаването на субстрата не е ефективно само по себе си, както при тирозинемия тип 1а или 1b. Тази грешка в метаболизма на тирозин се причинява от липсата или частичния дефицит на ензимите фумарилацетоацетаза хидролаза тип 1а и малелацетоацетат изомераза тип 1b, генериращи натрупване на метаболитите фумарилацетоацетат и малелацетоацетат, агенти, които причиняват хепаторенално увреждане. Диетата, ограничена във фенилаланин и тирозин (както при фенилкетонурия), не предотвратява появата на хепатокарцином, тъй като е необходимо да се въведе лекарството 2 (2-нитро-4-трифлуорометилбензоил) -1,3-цикло-хександион (NTBC), което инхибира синтез на органична киселина сукцинилацетон, избягване на епизоди на остра порфирия, прогресия на чернодробно увреждане и синдром на Fanconi (4).

Класическата галактоземия се причинява от частичен или тотален дефицит на ензима галактоза 1 фосфат уридил трансфераза, който метаболизира галактозата до глюкоза. Това метаболитно блокиране предизвиква натрупване на галактоза и галактоза 1 фосфат в кръвта и тъканите. Характерните клинични прояви на това заболяване са: жълтеница, хепатомегалия и катаракта. Елиминирането на млякото (с изключение на соя) и производни (лактоза, галактоза, галактолипиди, галактозиди, наред с други) от диетата обръща клиничната картина в острия период, но в дългосрочен план резултатите не са оптимални (Таблица 2) ( 5).


2.- Допълнение на продукт: възниква, когато веществото не се синтезира след метаболитната блокада, което изисква да бъде допълнено, за да се избегне неговият дефицит. Пример е това, което се случва при промени в цикъла на урея (дефицит на карбамил фосфат синтетаза, орнитин транскарбамилаза, аргинин янтарна синтетаза), където аргининът се синтезира в този цикъл, но поради ензимния дефект на който и да е от тях, тази аминокиселина не е от съществено значение, изискващо неговото фармакологично допълване (200 - 400 mg/kg/ден). Освен това трябва да се прилага диета, ограничена в протеини с висока биологична стойност (0,7 до 1,5 g/kg/ден) и с високо съдържание на калории (120 до 150 cal/kg/ден) (6).

3. - Стимулиране на метаболитния блок: Промените между производството на апоензим и коензим и/или коензим се подобряват с добавяне на коензима или неговия предшественик. Когато е витамин, говорим за вродена грешка в метаболизма, която реагира на кофактор. Някои коензими не са витамини (Таблица 3).


4. - Стимулиране на алтернативен път: Хомоцистинурията се произвежда от дефицита на ензима цистатионин - (- синтетаза или чрез блокиране на неговото реметилиране. Основната цел на лечението е да се намали натрупването на хомоцистеиновия метаболит, свързан със съдови увреждания и тромбоемболични усложнения. 13% от случаите реагират положително на мегадози от пиридоксин (250 до 750 mg/ден), без да се налага ограничаване на метионин. По-голям брой реагират на добавки с бетаин (150 mg/kg/ден), който стимулира хомоцистеина метилиране, реакция, катализирана от ензима бетаин - хомоцистеин метилтрансфераза, постигане на нормализиране на постпрандиалното ниво на плазмен хомоцистеин (фигура 1) (7).


Изовалерил ацидемията се произвежда от дефекта в гена, който кодира апоензима изовалерил-КоА дехидрогеназа, натрупвайки метаболити, получени от изовалерил-КоА (свободна изовалерианова киселина, 3-OH-изовалерианова киселина и N-изовалерилглицин, които причиняват кетоацидоза, кома смъртта на детето. Доказано е, че диетата с ограничен левцин (диета, както при заболяване на кленов сироп), но основно добавки с L-карнитин (100-200 mg/kg/ден) и/или глицин (200-400 mg/kg/ден ) предотвратяват натрупването на тези органични киселини, тъй като тези вещества се свързват с изовалерианова киселина, образувайки съответно нетоксичните изовалерил-карнитин или изовалерил-глицинови комплекси, предотвратявайки метаболитните киселини и неврологичните усложнения.

Друг начин за елиминиране на токсичните метаболити е използването на карнитин. Основната роля на този амин е да транспортира дълговерижни мастни киселини до митохондриите за тяхното бета окисление. Карнитинът се използва широко в органичната ацидурия поради способността му да образува естери с различните органични киселини, които причиняват тези патологии (9,10). Използва се също при дефекти на бета-окислението на мастни киселини, особено дефицит на дехидрогеназа на мастна киселина с дълги вериги, заболяване, характеризиращо се с епизоди на хипогликемия, хипокетонурия или хипоцетонемия и метаболитна ацидоза. Междинните метаболити като хексаноил КоА и октаноил КоА се отстраняват чрез образуване на естери с карнитин, възстановявайки нивото на свободен коензим А в митохондриите (таблица 4).


6. - Блокиране на производството на субстрат. Адренолейкодистрофията е пероксизомно разстройство с честота от 1: 20 000 до 1: 50 000 сред общата популация. Той се произвежда чрез мутации в гена ABCD1, кодиран в дългото рамо на Х хромозомата, който кодира пероксизомален мембранен протеин, участващ във вноса на много дълговерижни мастни киселини в пероксизомата (11). Доказано е, че диета, ограничена в дълговерижни мастни киселини, няма ефект, но в комбинация с олеинова киселина нивото на много дълговерижни мастни киселини в кръвта се намалява чрез предотвратяване на синтеза на С26: 0 мастни киселини във фибробластите. Еруиновата киселина, тъй като е по-ефективна от олеиновата, не е била използвана поради нейния ерозивен ефект върху стомашната лигавица. Технологичните изследвания обаче показват, че триглицеридът, модифициран с две молекули олеинова киселина и една от ерузина, кара токсичният ефект да изчезне. Поради тази причина е модифициран този модифициран триглицерид, наречен масло на Лоренцо, който в момента се използва терапевтично с променливи резултати (11).

7.- Коригиране на вторичен дисбаланс. При някои вродени грешки в метаболизма самият метаболитен дефект причинява значителни вторични ензимни дефицити. Пример за това са пропионовите и метилмалоновите киселини, които чрез натрупване на пропионова и метилмалонова киселина в митохондриите, вторичните ензими на урейния цикъл и разцепването на глицин се инхибират, причинявайки хиперамонемия и хиперглицинемия. По време на острия период е необходимо драстично ексфолиране на тези органични киселини, тъй като те са много невротоксични и за това се прилага хемофилтрация. По време на хроничния период добавката с L-карнитин (100 mg/kg/ден), диета, ограничена в аминокиселините метионин, треонин, валин и изолевцин (изисква ограничаване на протеини с висока биологична стойност), доставка на специално мляко без тези 4 аминокиселини той успява да поддържа клетъчна хомеостаза и метаболитен баланс (12-14).

Дългосрочен хранителен мониторинг: След като диагнозата бъде установена, съответната терапия започва чрез систематично и стриктно проследяване. Институтът по хранене и хранителни технологии (INTA), Университет в Чили, разработи програма за мониторинг, съставена от мултидисциплинарен екип, който включва:

    Клинична оценка. Прави се веднъж месечно при кърмачета и деца в предучилищна възраст. При по-големи деца 2 до 4 пъти годишно. Целта е да се открият признаци на дефицит, инфекциозни картини, да се оцени растежът и развитието.

Хранителна оценка. По време на диагностицирането се извършва на всеки 15 дни, след това веднъж месечно. Тя позволява извършването на всички корекции на хранителните вещества по отношение на стандартните стандарти, предписване на специални млечни формули за патологията, оценка и коригиране на натрупания субстрат според стойностите в кръвта, откриване на дефицити или излишъци от хранителни вещества. Образованието по хранене за родители и деца е от съществено значение за постигане на добро придържане и успех на хранителното лечение. Оценете хранителния статус и нуждите от хранителни вещества според антропометричните параметри, възрастта и здравословното състояние.

Биохимична оценка. Минималната честота е веднъж месечно. Нивото на аминокиселини и/или техните метаболити се определя чрез анализ на аминокиселини, органични киселини, ацилкарнитини. Поради естествените хранителни ограничения е необходимо да се извършват рутинни тестове веднъж или два пъти годишно (CBC, серумни протеини, микроелементи).

Психологическа оценка. Психометричните измервания са от съществено значение, тъй като се предотвратяват неврологични увреждания. Тези оценки се извършват на 6, 12, 18, 24, 36 месеца, след това веднъж годишно. Тестът на Bayley се използва при деца на възраст под 36 месеца, а тестът Stanford-Binet се използва при по-големи деца.

  • Неврологична оценка. Прави се на всеки два месеца през първите 2 години и след това 1 или 2 пъти годишно. Оценява се психомоторното развитие, откриват се възможни недостатъци и се предоставят инструменти за прилагане на стимулация.

    • Библиография

    1. Levy, H, Хранителна терапия при вродени грешки на метаболизма. В: Лечение на генетични заболявания. Ed. Desnick R, Издателство Churchill Livingstone Inc., Ню Йорк, Лондон, 1991, стр. 1-22 [Връзки]

    две. Villasana, D, Butler, IJ, Williams, JC, Roongta, SM, Неврологично влошаване при възрастна фенилкетонурия, J Inherit Metab Dis 1989: 12, 451-457. [Връзки]

    3. Cornejo, V, Хранително лечение при някои вродени грешки на метаболизма. В: Диалози в педиатрията XII, Изд. Meneghello J, Редакция Mediterráneo, Сантяго, Чили, 1997: стр. 97-21. [Връзки]

    Четири. Holme, E, Lindstedt, S. Тирозинемия тип I и NTBC. "J Inherit Metab Dis. 1998 21 (5): 707-517. [Връзки]

    5. Фанинг, А. Диетично лечение на галактоземия и други наследствени нарушения на въглехидратния метаболизъм. Top Clin Nut 1987; 2 (3): 64 - 75. [Връзки]

    6. Leonard J. Хранителното управление на нарушения на цикъла на уреята. J Pediatr 2001; 138: S40-S45. [Връзки]

    7. Smolin, LA, Benevenga, NJ, Berlow, S. Използването на бетаин за лечение на хомоцистинурия. J Pediatr 1981: 99: 467-468. [Връзки]

    8. Wolff, JA, Kulovich, S, Yu, AL. Ефективността на бензоата при лечението на гърчове при некетотична хиперглицинемия. Am J Dis Child 1986: 140: 596-598. [Връзки]

    9. Baumgarten, E, Viardot, C. Дългосрочно проследяване на 77 пациенти с изолирана метилмалонова ацидемия. J Inherit Metab Dis 1995: 18: 138-142. [Връзки]

    10. Superti-Furga, A, Hoffmann, G. Глутарна ацидурия тип I (глутарил-КоА-дехидрогеназен дефицит): напредък и въпроси без отговор. Доклад от международна среща. Euro J Pediat 1997: 156: 821-828. [Връзки]

    единадесет. Whitcomb, RW, Linehan, W, Knazek, R, "Ефект на дълговерижни, наситени мастни киселини върху микровискозитета на мембраната и реакцията на адренокортикотропин на човешките адренокортикални клетки in vitro. J Clin Invest 1988: 81: 185-89. [Връзки]

    12. WalterJH, Wraith JE. Лечение: Съвременно състояние и нови тенденции, Глава 5, при вродени метаболитни заболявания. Диагностика и лечение. Eds: Fernándes J, Saudubray M, Van den Berghe G. Редакционен Springer-Verlag Berlin Heidelberg New York, 2000, стр. 75-84. [Връзки]

    13. Sanjurjo P, Aquino L. Хранителни и метаболитни грешки. В Диагностика и лечение на наследствени метаболитни заболявания. Eds Sanjurjo P, Baldellou A. Редакция: Ergón SA, Мадрид 2001: стр. 102-110. [Връзки]

    14. Акоста П. Яничели С. Протоколи за поддръжка на храненето, 4-то редактиране, Ross Products Division, Columbus, Ohio, USA, 2001. [Връзки]

    Адресна кореспонденция на:

    Цялото съдържание на това списание, освен ако не е отбелязано друго, е лицензирано под лиценз Creative Commons Attribution

    La Concepción # 81 - Офис 1307 - Провиденсия

    Тел./Факс: (56-2) 2236 9128


    [email protected]