Експертна медицинска статия.

Хроничен гноен риноетмоидит (синоним: хроничен преден етмоидит) - заболяване, интерпретирано като последващ патофизиологичен стадий, който възниква поради остър ринототмоидит, без излекуване в продължение на 2-3 месеца след началото. За хроничен гноен ринототмоидит, характеризиращ се с необратимо увреждане на лигавицата на дълбоки предни етмоидни клетки със симптоми на пародонтит и остеит mezhyacheistyh дялове (остеомиелит). При ненавременно радикално лечение, процесът се простира до задните клетки и клиновидния синус. Хроничният гноен риноемоидит обикновено се представя като усложнение или допълнителен стадий на хроничен синузит, но неговите симптоми и клиничното протичане на симптомите на заболяването и асимилират тези синуси.

гноен

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Симптоми на хроничен гноен риноемидит

Синдромът на болката при хроничен гноен риноемидит има сложен характер и има следните свойства. Болката е разделена на постоянна, скучна, локализирана дълбоко назална на нивото на корена, по-лоша през нощта, когато едностранният процес няколко lateralizuyutsya на засегнатата страна, разпространявайки се в съответната орбита и фронтална област; при двустранен процес през нощта се усилва по-дифузен характер без признак на латерализация, който се среща както в орбитите, така и във фронталните области. С влошаване на възпалителния процес синдромът на болката придобива пароксизмален пулсиращ характер. Излъчването в орбитата и фронталната област на болката рязко се увеличава, ще се появят фотофобия и други симптоми, свързани с остър преден етмоидит: умора на тялото, намаляване на интелектуалната и физическа инвалидност, безсъние, загуба на апетит.

За локалната цел симптомите включват следните симптоми. При изследването вниманието на пациента се насочва към дифузна съдова инжекция на склерата и други тъкани на предната част на очната ябълка, наличието на явления на дерматит в преддверието на носа и горната устна. Натискането на слъзната кост (симптом на Грюнвалд) в „студен“ период може да причини лека болка, която в острия период става много интензивна и е отличителен белег за хронично гнойно обостряне на ринототмоидит. Друг симптом на хроничния гноен риноемидит е симптомът на Gajek, който е, че натискането върху основата на носа предизвиква усещане за тъпа болка дълбоко в носа.

Когато ендоскопията разкрива признаци на хроничен носен катар, оток и хиперемия на носната лигавица, стесняване на носните проходи, особено в средните и горните отдели, често множество полипозни образувания с различни размери крака, висящи в горните части на носа. Средната обвивка като част от клетките на предната лабиринтна мрежа обикновено е хипертрофирана и разклонена - вид, който се появява при подуване и хипертрофия на лигавицата на фунията (симптом на Кауфман).

В резултат на натрупването на гной и катаболити в клетката, образуването на средна турбина, има разрушаване на нейните костни основи от запазването на мека хипертрофична тъкан, които са пълни с възпалителен ексудат, образувайки вид лакунарна киста, известен като булозната черупка, която всъщност не е нищо повече от като мукоцеле със средна турбина. Диагностика на риноскопията се извършва многократно 10 минути след анемизация на носната лигавица. В този случай пространството става достъпно с изтичане на ферис гнойни секрети от горните части на носа, които се вливат в средната и долната турбинна гной като жълта лента.

Хроничният гноен ринототмоидит от затворен тип може да докосне само една клетка, ограничен брой от тях, или да се намира само в средната носна раковина. В последния случай се наблюдава булозна мръсотия, отсъствие на гнойни секрети, локална хиперемия в областта на възпалителния процес. Сред признаците на тази форма на етмоидит преобладава алгичният синдром, който се характеризира с постоянна невралгия на назорбиталното местоположение, понякога хемикрания и нарушения на акомодацията и конвергенцията. Пациентите също така усещат пълнота и разширение дълбоко в носа или в едната му половина. Влошаването на процеса е придружено от разкъсване от причинната страна, повишена болка и разпространение на нейното облъчване в съответната лицево-челюстна област.

Клиничният ход на хроничния гноен ринототмоидит без комплексно лечение с адекватна дължина, еволюиращ към полипо- и цистобразование, деструкция на костите, обширно образуване на кухини в етмоидната кост, разпространение в задната част на клетката на лабиринтната решетка и други параназални синуси. При неблагоприятни условия могат да възникнат периетмоидални (например орбитален целулит) и вътречерепни усложнения.

Прогнозата за хроничен гноен риноемидит обикновено е благоприятна с ранното му откриване и сложно качествено лечение. Прогнозата е предпазлива при появата на интраорбитални или интракраниални усложнения.

Диагностика на хроничен гноен риноидмоидит

Диагнозата на хроничен гноен риноидмоидит се установява въз основа на субективните и обективни симптоми, описани по-горе, историята и, като правило, наличието на съпътстващи възпалителни заболявания на други предни параназални синуси. Важна диагностична стойност е рентгенографията на параназалните синуси за предните клетки на мрежата в проекцията на челната брадичка.

В някои случаи, особено при обичайни тестове или за диференциална диагноза и в сложни случаи, се използва томография, CT или MRI. За да се извърши биопсия и да се определи естеството на съдържанието на решетъчния лабиринт, отстранете част от ампулата, вземете нейното съдържание и пробийте областта Asper nasi, последвано от хистологично и бактериологично изследване на получения материал.

Диференциалната диагноза се извършва в една посока, като се идентифицират свързани възпалителни процеси в максиларния синус и фронталния синус, клетките в задния етмоиден лабиринт и клиновидните синуси. При експресия на алергични форми на хроничен гноен риноетмоидит диференцират синдромите на Charlene (силна болка в медиалния ъгъл на окото, излъчваща се към задната част на носа, едностранно подуване, свръхчувствителност и хиперсекреция на носната лигавица, инжектиране на склерата, иридоциклит, хипопион, кератит, и след анестезия на носната лигавица всички симптоми ще изчезнат) и Sladera. Диференцирайте хроничния гноен риноетмоидит също от банална назална полипоза, ринолитиаза, неразпознато гранясало носово чуждо тяло, доброкачествени и злокачествени тумори решетка лабиринт сифилитични венци нос.

[12], [13], [14], [15]

Какво трябва да разгледате?

Как да разгледаме?

Какви тестове са необходими?

Към кого да се свържете?

Лечение на хроничен гноен риноемидит

Ефективното лечение на хроничен гноен ринототмоидит, който обаче не гарантира предотвратяване на рецидив, може да бъде само операция, насочена към широко отваряне на засегнатите клетки от решетъчен лабиринт, изтриване на всички анормални тъкани, включително прегради mezhyacheistyh кост, осигуряване широк дренаж в резултат на следоперативна кухина, нейното пренастройване след операцията измиване (под лек натиск!) антисептични разтвори, въвеждане за възстановяване n Реагенти и регенериращи средства, смесени с подходящи антибиотици. Хирургичното лечение трябва да се комбинира с общо антибиотично, имуномодулаторно, антихистаминово и възстановително лечение.

При затворена форма на хроничен гноен ринототмоидит, наличието на булозната черупка може да освободи "малка" хирургия: средна турбината lyuksatsii към носната преграда, средната черупки отваряне и отстраняване, няколко клетки наблизо кюретаж. При наличие на възпалителни явления на отразяване в максиларния синус или фронталния синус се извършва неговото нехирургично лечение.

Хирургично лечение на хроничен гноен риноемидит

Съвременните постижения в областта на общата анестезиология почти изцяло замениха този метод с локална анестезия, която колкото и да е съвършена, никога не постига задоволителен резултат. В момента всички хирургични процедури на параназалните синуси се извършват под обща анестезия; понякога, рефлекторни зони на интраназална анестезия, и извършва прилагането на endoiazalnuyu iifiltratsionnuyu анестезия на носната лигавица в nasi Ager, горната и средната турбинати, носната преграда.

Показания за работа

Дълготрайно възпаление и неефективност на нехирургично лечение, съпътстващ хроничен синузит и хроничен фарингит, което установява индикации за хирургично лечение, и повтаряща се полипоза на носа, особено деформация, наличие на орбитални и интракраниални усложнения и други.

Противопоказания

Сърдечно-съдова недостатъчност, с изключение на провеждането на обща анестезия, остри възпалителни заболявания на вътрешните органи, хемофилия, заболявания на ендокринната система в острата фаза и други пречки при извършването на хирургично лечение на параназалните синуси.

Има няколко начина за достъп до решетъчния лабиринт, чийто избор се определя от конкретното състояние на патологичния процес и неговото анатомично местоположение. Има външни, супермаксиларно-аксиларни и интраназални методи. В много случаи отворът на решетъчния лабиринт се комбинира с хирургическа интервенция в един или повече параназални синуси. Такъв метод, направен възможен във връзка със съвременния напредък в областта на общата анестезиология и реанимация, се нарича пансинусотомия.

[16], [17], [18], [19], [20]

Интраназален метод за отваряне на решетъчен лабиринт в Хале

Този метод се използва за изолирани лезии на решетъчния лабиринт или комбинацията му с възпаление на клиновидния синус. В последния случай отварянето на клиновидния синус се извършва едновременно след отваряне на решетъчния лабиринт.

Обикновено анестезията (интратрахеална анестезия с тампонада на фаринкса, която предотвратява навлизането на кръв в ларинкса и трахеята) е често срещана. Когато се работи под местна упойка, носът се запушва в задните секции, за да се предотврати навлизането на кръв във фаринкса и ларинкса. Основните инструменти за хирургическа интервенция на параназалните синуси са konkhotom, форцепс Luke, щипци Chitelli и Geek, остри лъжици с различна конфигурация и др.

Основните ориентири за хирурга са средната носна раковина и булата етмоидалис. Ако има булозна черупка, тя се отстранява и bullae ethmoidalis. Този етап от операцията, както и последващото унищожаване на междуклетъчните прегради, се извършва с помощта на раковина или пинсета на Люк. Този етап осигурява достъп до кухините на решетъчния лабиринт. С помощта на остри лъжици се произвежда тотален кюретаж на клетъчната система, като се постига пълното елиминиране на междуклетъчните прегради, гранулациите, полипозните маси и други патологични тъкани. Движението на инструмента е насочено назад отпред, като се внимава при рязане на частта от кюретата или лъжицата, насочена нагоре, без да се движи прекалено медиално, за да не се повреди горната стена на решетката на грила и лабиринтната плоча. Той също така не може да насочи инструмента към страната на орбитата и, за да не загуби правилната посока на хирургичното действие, той трябва постоянно да се придържа към средния слой.

Не всички ненормални тъкани могат да бъдат отстранени с кюретаж, който премахва отломките под контрола на форцепс. Използването на видео ендоскопския метод позволява най-пълен преглед на цялата следоперативна кухина и отделни клетки, които не са унищожени. Особено внимание трябва да се обърне на недостъпността на ендоназалния метод за отваряне на решетъчния лабиринт в предните клетки. Използването на извита кюрета на Хале в повечето случаи им позволява да извършат ефективна ревизия. Когато се съмнявате в неговото основно почистване на В. В. Шапуров (1946), препоръчва да се удари костната маса пред средната обвивка на мястото на куката. Това осигурява широк достъп до предните клетки на решетъчния лабиринт. Хале предложи да завърши операцията, като отряза клапа на лигавицата пред средната носна раковина и я постави в получената оперативна кухина. Много рипо-хирурзи обаче пропускат този етап. Кървенето, което се появява по време на дисекция и кюретаж на решетъчен лабиринт, се инактивира с помощта на тесни тампони, напоени със слабо изотонично разреждане разтвор на епинефрин (10 ml 0,9% разтвор на натриев хлорид, 10 капки 0,01% разтвор адреналин хидрохлорид).

По-късният етап от ендоназалната намеса в решетъчния лабиринт може да бъде завършен чрез отваряне на клиновидния синус, ако има индикации. За тази цел могат да се използват носови форцепс, гайкерски бурс, които за разлика от подобни щипци на Чители са със значителна дължина, позволявайки сфеноидният синус да бъде достигнат по цялата му дължина.

Следоперативна кухина свободно tamponiruyut дълга подложка, напоена с разтвор на минерално масло и антибиотик с широк спектър на действие. Краят на тампона се фиксира във вестибюла на носа с памучна марля и се поставя закотвяща превръзка. При липса на кървене, което по принцип трябва да бъде спряно окончателно в последната част на операцията, тампонът се отстранява след 3-4 часа. Впоследствие следоперативната кухина се промива с изотоничен разтвор на натриев хлорид, напръсква се с подходящ антибиотик. С достатъчен достъп до удобната оперативна кухина за поливане на вашите маслени разтвори на витамини, които притежават антихипоксични и репаративни свойства, съдържащи се обилно в масло от морски зърнастец, кротолин, шипково масло и такива лечебни препарати като Солкосерил, метандиенон, нондралон, ретаболил и др. Такъв posleosperatsionnogo същия принцип, който пациентът показва в други хирургически интервенции на околоносните синуси. Според нашия опит внимателната грижа за следоперативната кухина със съвременни и регенерирани репарати осигурява завършване на заздравяването на рани за 7-10 дни и напълно елиминира възможността за рецидив.

Откриване на решетъчния лабиринт на Янсен - Уинклер

Този тип двойна операция се извършва, ако трябва да се ремонтират едновременно максиларният синус и ипсилатералният отвор на решетъчния лабиринт. Аутопсията на последния се извършва след приключване на операцията от Колдуел-Люк.

Отваряне на решетъчния лабиринт според Грунвадеду

Понастоящем този метод се използва рядко и само в случаи на септични усложнения в орбитата (абсцес) при унищожаване на процес на възпалителна хартиена плоча, наличие на лабиринтни мрежести фистули във вътрешния ъгъл на окото, с остеома и лезии на медиална орбита и съседни клетки на решетъчен лабиринт. Ревизията на решетъчния лабиринт може да се извърши и със следните интервенции във фронталния синус. Този достъп може да бъде отворен и за клиновидния синус.

За да се осигури широка следоперативна комуникационна кухина, образувана в етмоидната кост, бурсата премахва костите и меките тъкани, намиращи се в средния и горния носен канал, които са стените на решетъчен лабиринт, така че е необходимо да се запази до средната турбината, тя започва да играе ролята на защита в тази нова анатомична конфигурация Бариерата, която предотвратява директното навлизане на слуз от носа в следоперативната кухина. След като се формира изкуствен канал комуникира с постоперативна кухина етмоидна носна кухина, те последно свободно tamponiruyut на постоперативна дълга и тясна кухина тампон в метода на Mikulicz или използване в съответствие с V.I.Voyacheku тампонада цикъл. Външната рана е плътно зашита.

Ако преди операцията е имало фистула в областта на вътрешния ъгъл на окото или някъде в непосредствена близост до това място, тогава стените му се отстраняват внимателно в пълната им степен. Конците се отстраняват между петия и шестия ден след операцията. След отстраняване на тампоните следоперативната кухина се измива с топъл разтвор на антибиотик, емулгиран в каротолин, шипково масло или морски зърнастец. Процедурата се повтаря ежедневно в продължение на 3-4 дни. Едновременно с това се провежда обща антибиотична терапия.