Патофизиология на диарията
Най-честият клиничен признак на чревни заболявания е диарията - преминаването на изпражненията, съдържащи излишна вода, което води до увеличаване на течливостта, обема или честотата на изпражненията. Пато-механизмите в началото на диарията могат да бъдат категоризирани като осмотични, секреторни, пропускливост и подвижност.
Счита се, че осмотична диария Това се случва като последица от задържането на вода от абсорбирани вещества в чревния лумен, напр. вторично при малдигестиране или малабсорбция .
The секреторна диария причинява се от хиперсекрецията на течности и електролити от вилите на криптите, напр. в отговор на стимулация от Е. coli или хидроксилирани мастни киселини.
The нарушения на моториката са слабо характеризирани, но диарията е по-често резултат от намалена сегментарна подвижност, отколкото хипермоторика.
Общ подход
Първоначалният план за животни с диария е да се отделят тези, чиито проблеми са остри и самоограничаващи се, от тези, които изискват по-задълбочено изследване и лечение.
Остра диария
Пациенти с остра диария, които са будни и нащрек и които не са дехидратирани, може да не се нуждаят от допълнителни доработки, тъй като признаците често отзвучават сами или след краткосрочна симптоматична терапия.
Пациенти с остра диария, които са апатични или депресирани, трескави, дехидратирани, с тахикардия или брадикардия, или с чести чревни дискомфорти, мелена, хематохезия или повръщане, без конкретна индикация за първично чревно заболяване, изискват допълнителни доработки, за да се определи естеството на проблема .
Когато очевидни физически аномалии като чревни маси, удебеляване или гънки са локализирани в тънките черва, работата има за цел да установи и лекува причината за проблема с помощта на диагностично изобразяване, неинвазивна биопсия и хирургия.
Хронична диария
Фокусът върху пациенти с хронична диария, които са стабилни и нямат специфични локализирани клинични находки, сочи към местоположението - диария на дебелото или дебелото черво.
Препоръчително обучение
Хронична диария
The диария на тънките черва е следствие от заболявания, които засягат тънките черва или свързани структури като екзокринния панкреас.
Причини за хронична диария на тънките черва
Салмонела, Campylobacter, Giardias, FelV/FIV, хистоплазмоза, Ficomycosis, водорасли
Хипертиреоидизъм (котки), хипоадренокортицизъм, чернодробни заболявания, бъбречни заболявания
Екзокринна панкреатична недостатъчност
Първична или вторична
Болести на тънките черва
Еозинофилни, лимфоплазмацитни, грануломатозни
Лимфосарком, аденокарцином, лейомиом, фибросарком
Нарушения на подвижността, идиопатични
The диария на дебелото черво обикновено се причинява от дисфункция на дебелото черво. Вижте Бележките за диария на дебелото черво за подход към диагностиката, изследванията и лечението на заболявания на дебелото черво.
Оценка на пациента и диагностичен подход
Преглед
Анамнеза
Продължителност на нарушенията - кога пациентът е бил нормален за последен път?
Характер на настоящите разстройства
Естество на диария или повръщане, напр. количество, цвят, съдържание, кръв, тенезми
Външен вид, честота, тежест и прогресия на признаците
Тип и съдържание на диета, всякакви промени?
Достъп до чужди тела или токсини
Статус на ваксинация
Развъждане - вътрешно или външно? Наблюдавано? В развъдник? Други домашни любимци
Предишна медицинска история, включително лечение и отговор
Апетит, дефекация (образувана/диария), повръщане или регургитация, прием на вода и уриниране, кашлица или кихане, окулоназално отделяне, толерантност към упражнения, промени в мускулната маса или тегло, промени в косъма, промени в поведението, сексуална активност.
Характеристики на диария на дебелото или тънкото черво:
Диария на дебелото или дебелото черво?
Признаци
тънък
Дебел
2-3 пъти нормално/ден
3 пъти нормално/ден
Обем на дефекация
Множество малки обеми
Диарията на тънките черва е по-често свързана с недоразвитие, промени в апетита, къркорене, метеоризъм, чревен дискомфорт, асцит и оток, отколкото диария на дебелото черво.
Физически преглед
Специално внимание трябва да се обърне на състоянието на хидратация и на изследването и палпацията на целия стомашно-чревен тракт и корема, доколкото е възможно. Щитовидната жлеза трябва да се палпира при котки на възраст над 6 години. Трябва да се извърши внимателен ректален преглед при всички кучета с клинични признаци на чревно заболяване, за да се изследва консистенцията на изпражненията, да се открие скрита мелена и да се определи наличието на не-стомашно-чревни причини за тенезми като перинеална херния или простатомегалия.
Тълкуване на клинични признаци и физически аномалии
Клинични признаци
Тълкуване на физически находки при животни с признаци на стомашно-чревни заболявания
Физически находки
Възможна интерпретация
Изпускане от очите или носа
Стоматит, язви на езика
Намалена мускулна маса или загуба
Тежко храносмилане или малабсорбция, хипертиреоидизъм (котки)
Ентеропатия, губеща протеини (PPE)
Интраабдоминална неоплазия, PPE, PIF
Анемия, перфузия намаляват
Дехидратация, хронично изхабяване
Хиповолемия, хипертиреоидизъм (котки), болка
Хипоадренокортицизъм, коремна болка
Генерализирано - перитонит, инфекциозно или възпалително заболяване на червата
Локализирани - чужди тела, инвагинация, тумори
Генерализирано - инфилтративно и възпалително заболяване
Локализирани - чужди тела, неоплазия, инвагинация
Неопластично възпалително заболяване на червата
Инфекциозно или възпалително заболяване, перитонит, сепсис, неоплазия
Изследване на хронична диария на тънките черва
Подходът към пациенти с хронична диария на тънките черва, които са стабилни, нямат специфични локализирани клинични находки и са отрицателни за фекалните паразити, е:
Изключете екзокринната панкреатична недостатъчност TLI
Изключете частичната обструкция Палпация, рентгенови лъчи, ултразвук
Оценка на структурата и функцията на червата Биопсия - ендоскопска/хирургична, B12/фолиева киселина/H2 при дишане/GI пропускливост
Когато има мелена, метаболитният статус трябва да бъде оценен, за да се открият заболявания, свързани с гастроинтестинална язва (бъбречно заболяване, чернодробно заболяване, хипоадренокортицизъм)
Причини за гривата
Поглъщане на кръв
Орално, назално, фарингеално, белодробно кървене
Стомашно-чревни язви/ерозия
Метаболитна уремия, чернодробно заболяване, хипоадренокортицизъм
Възпалителен гастрит, ентерит, HGE
Неопластичен лейомиом, аденокарцином, лимфосарком
Съдова фистула A-V, аневризми
Индуциран от нестероидни противовъзпалителни лекарства и стероиди
Коагулопатии
Тромбоцитопения, дефицит на съсирващ фактор, DIC.
Пълната кръвна картина трябва да открие анемия, микроцитоза или тромбоцитопения. Може да се наложи ретикулоцитен брой и тестове за хемостаза, за да се установи причината за анемията и мелената. Рентгеновите лъчи, ултразвук, ендоскопия или чревна биопсия се използват за локализиране на мястото и причината за стомашно-чревно кървене.
Лабораторна оценка на хронична диария на тънките черва
Анализ на фекалиите
Жиардии (трофозоити, кисти), кокцидии, други ендопаразити.
Анализът на фекалиите за клостридиални ендоспори (> 5 спори/HPF) и ентеротоксини може да бъде полезен за потвърждаване на наличието на клостридии и техните токсини.
Фекална култура за салмонела при животни с кървави изпражнения, треска или недефинирана хронична диария.
Фекалната култура не може да се използва за диагностициране на бактериален свръхрастеж в тънките черва.
В изпражненията се откриват неразградени или неусвоени мазнини и нишесте, като се използва съответно суданско оцветяване или разтвор на Лугол. Тези тестове са полезни при определяне дали има нарушено храносмилане или малабсорбция, но те не са надеждни при разграничаването на причините. Количественият анализ на фекалните мазнини в 72-часовата фекална колекция е тромав и ограничен до изследователски центрове.
Анализът на изпражненията за кръв може да бъде полезен за определяне на причината за анемия, когато липсва кръв или грива с невъоръжено око. Фекалната кръв може да бъде открита с помощта на подходяща система за откриване. Тези тестове обикновено са чувствителни и пациентът трябва да е на диета без месо в продължение на 72 часа преди интерпретацията. Лекарства като циметидин могат да доведат до фалшиво положителни резултати.
Хематология:
Анемия - микроцитоза (VCM 53 fl) може да се наблюдава при котки с хипертиреоидизъм и FeLV.
Неутрофилия ± отклонение вляво, може да се открие при състояния на възпаление или инфекция.
Открива не-чревни заболявания, които причиняват стомашно-чревни признаци, напр. бъбречно заболяване, хипоадренокортицизъм.
Хиперкалиемията, комбинирана с хипонатриемия, предполага необходимостта от тест за стимулиране на АСТН за откриване на хипоадренокортицизъм или псевдохипоадренокортицизъм, свързан със салмонела/камшични червеи/GI улцерация.
Леко до умерено повишаване на чернодробните ензими като ALT (над 500 IU/L) са често срещани при котки с хипертиреоидизъм и котки и кучета с чревни заболявания.
Хипохолестеролемия често се наблюдава при кучета с протеин-губеща ентеропатия, PID и други хронични ентеропатии.
Жлъчните киселини и амоняк са полезни за откриване на чернодробни шунтове или дисфункция при кучета със стомашно-чревни признаци.
Хипогликемията при кучета и котки с признаци на стомашно-чревно заболяване трябва да породи подозрение за сепсис, чернодробно заболяване, хипоадренокортицизъм или тумор на панкреаса.
Хипоалбуминемия + хипоглобулинемия се наблюдава при ентеропатии, губещи протеини.
Хипоалбуминемията с нормални или повишени нива на глобулин трябва да се разграничава от нефропатиите, които губят протеини, и чернодробните заболявания.
Ентеропатии, губещи протеини
Лимфангиектазия Първично лимфно разстройство
Венозна хипертония, напр. дясна сърдечна недостатъчност, чернодробна цироза
Инфекциозен парвовирус, салмонела, хистоплазмоза
Лимфоплазмацитно, еозинофилно, грануломатозно възпаление
Ендопаразити Giardia, Ancylostoma
Стомашно-чревен кръвоизлив HGE, неоплазия, улцерация
Анализ на урината
Серологични и хормонални тестове
Хормонът Т4 трябва да се измерва при котки (над 6 години) с хронична диария.
Положението на FIV и FeLV трябва да бъде оценено в случаите, при които съществува вероятност от инфекция с тези агенти.
Тестове на панкреатичната функция
TLI е чувствителен и специфичен тест за откриване на екзокринна панкреатична недостатъчност (TLI a-1-протеаза може да бъде полезна в това отношение, но са необходими допълнителни резултати преди клиничното му приложение.
Чревна биопсия
Често се изисква биопсия на червата, за да се получи диагноза при пациенти с хронична диария поради малабсорбция. При дифузни чревни заболявания и при животни с хипопротеинемия, ендоскопията е много минимално инвазивен и нискорисков начин за получаване на биопсия.
Полезност на ендоскопията за изследване на аномалии на тънките черва
Полезен
Възпалително заболяване на червата
± дистална илеална болест
Безполезно
Моторика/функционални нарушения
Проксимални наранявания на илеята
Информацията, която може да бъде получена от чревни биопсии, зависи от опита на патолога. Минималната оценка трябва да включва рутинно микроскопско изследване с H&E оцветяване. При хирургични биопсии патологът трябва да може да даде индикация за височината на ворсите, съотношението на криптите към ворсите и вида и степента на клетъчна инфилтрация и броя на интраепителните лимфоцити. Петната за различните подтипове на лимфоцитите, оценката на белязаните ензими, електронната микроскопия и ензимологията на лигавиците са ограничени до специализирани центрове, но могат да бъдат полезни при подкласификацията на чревните разстройства.
Хронична диария поради заболявания на тънките черва
Идиопатично възпалително заболяване на червата
По-рядко се откриват неутрофили или грануломатозна инфилтрация.
Лимфоплазмацитен ентерит
Клинични находки
Диагноза
Лечение
Прогноза
Прогнозата за лимфоплазмацитен ентерит е променлива и зависи от тежестта му. Много пациенти се нуждаят от продължителна глюкокортикоидна терапия и диета. Тъй като няма точен критерий за предсказване на отговора, разумно е да се даде предпазлива прогноза.
Еозинофилен ентерит
Клинични находки
Диагноза
Лечение
Някои пациенти могат да реагират на строго изключваща диета, въпреки че обикновено се изисква преднизолон (2 mg/kg PO веднъж дневно). При кучетата признаците обикновено отшумяват в рамките на две седмици и преднизолонът може да се намали. Храненето с лесно смилаема диета, ограничена до един оригинален източник на протеин, може да помогне за поддържане на клинична ремисия. Профилактичното приложение на антихелминт като фенбендазол (50 mg/kg PO веднъж дневно в продължение на 3 дни) е безопасно за лечение на потенциални мигриращи висцерални ларви, свързани с еозинофилен гастроентерит. Котките с хипереозинофилен синдром често реагират много зле на лечение с имуносупресивни средства, диета и антихелминтици.
Прогноза
Прогнозата трябва да бъде предпазлива, тъй като рецидивите са чести. Прогнозата при котки с хипереозинофилен синдром е лоша.
Други възпалителни ентеропатии
Лимфангиектазия
Клинични находки
Диагноза
Лечение
Прогноза
Отговорът на терапията е променлив, като някои пациенти поддържат ремисия в продължение на няколко години, докато други продължават по пътя към фулминантната хипопротеинемия. Прогнозата винаги трябва да бъде предпазлива.
Бактериален хиперраст на тънките черва (SIBO)
Бактериално свръхрастеж в тънките черва (SIBO) = необичайно натрупване на бактерии в тънките черва.
Чревна флора при нормални кучета и котки
Хората имат общо количество бактерии по-малко от 5 (log 10 cfu/ml или грам) в сока/тъканта на тънките черва, а анаеробните бактерии са по-малко от 4,5 (log 10 cfu/ml или грам). Преобладават грам положителни аеробни бактерии като стрептококи и стафилококи; Анаеробните бактерии като Clostridia и Bacteroides са изключително редки. Тези открития при хора не са приложими за здрави кучета и котки.
Развъдниците и семейните кучета имат сходен брой бактерии в тънките черва.