Клинична ситуация

Педро, на 50 години, работи като продавач и не е виждал консултацията от 3 години. Той идва за неспецифичен дискомфорт в корема. Тя посочва, че в продължение на няколко месеца е имала дифузна болка в корема, която не я събужда през нощта или е придружена от гадене или повръщане, но която се влошава с времето. Той не съобщава за астения или загуба на тегло. Когато изследваме корема, смятаме, че забелязваме чернодробната граница точно под гръдния кош.

проучване

Какво трябва да си задам?

Като се има предвид констатацията за изследване на корема на чернодробна граница под гръдния кош при пациент без други специфични признаци на чернодробно заболяване, първо трябва да преценим дали находката се дължи на истинска хепатомегалия.

Откриването на хепатомегалия при физически преглед ще зависи отчасти от клиничните умения на лекаря и други фактори, които могат да затруднят откриването, като физическия състав на пациента или съпътстващи заболявания (плеврален излив, хронична обструктивна белодробна болест [ХОББ] ) и т.н.). Клиничната история, анамнезата и появата на други признаци при изследването са много полезни данни, тъй като те помагат да се подберат пациентите с по-висока вероятност за тестване на хепатомегалия и по този начин да се подобри чувствителността при откриването му 1 .

Анамнезата е от съществено значение

Чернодробното изследване, както и повечето маневри за физически преглед, не се различава от скрининговите тестове: те могат да подкрепят или отхвърлят диагностичните хипотези, генерирани от историята, позволявайки по-селективно използване на образни техники и лабораторни тестове като инструменти за потвърждаване на подозирани диагнози 2 .

Следователно, анамнезата ще трябва да изключи, първо, ако става въпрос за остър или хроничен процес, оценявайки на свой ред ситуациите, които изискват спешно внимание въз основа на общото състояние на пациента. Трябва да се събират данни за възможни рискови фактори за чернодробни заболявания (инфекциозни, токсични, лекарства, автоимунни, метаболитни, жлъчни заболявания, тумори и хематологични заболявания) 2,3 (Таблица 1).

Физикалният преглед ми помага

Анатомично местоположение

Черният дроб е разположен в десния горен квадрант и рядко се простира на повече от 5 до 6 см от средната линия. По-голямата част от черния дроб е разположена ретроперитонеално и, от друга страна, неговата форма и разположение спрямо долния ръб на крайбрежния ръб и степента на удължаване са силно променливи 4, което затруднява оценката при изследване (Фигура 1) .

Инспекция

Първо ще извършим оглед на корема, търсейки деформации или нередности. В случаи на тежко недохранване, кахексия или масивна хепатомегалия може да се види инфракосталното удължаване на черния дроб 5 .

Аускултация

Може ли аускултацията наистина да разкрие тумор?

Шумовете могат да се появят при първични чернодробни новообразувания, метастази, след чернодробни биопсии, при инфекциозни или възпалителни заболявания или в ситуации на хепатомегалия. Те винаги показват патология, но са редки и неспецифични; разпространението на звукови шумове при пациенти с потвърден рак на черния дроб варира в различните проучвания от 10% до 56% 6 .

Венозните шумове след маневра на Valsalva, натиска на далака или след храносмилането не са последователни 4. Други причини за продължителни шумове, като артериовенозни фистули в кръвообращението на далака или чернодробен хемангиом, са много редки и освен това рядко се чуват непрекъснато 4 .

В рецензия на Sapira et al. 7 за различните шумове, които се чуваха около десния горен квадрант, те не откриха доказателства за тяхната полезност при рутинно изследване.

От друга страна, пулсиращата хепатомегалия е описана при трикуспидална клапа и констриктивен перикардит и тя трябва да се разграничава от предаването на аортен шум или импулси от дясната камера. .

Аускултацията на черния дроб трябва да се има предвид само когато анамнезата и други физически признаци предполагат чернодробно заболяване, поради което констатациите трябва да се тълкуват с повишено внимание.

Каква е стойността на теста за надраскване?

Тестът за надраскване (можем да го преведем като „тест за надраскване“) се състои в аускултация със стетоскоп на предаването на триенето на пръста ни върху кожата на пациента за локализиране на долната граница на черния дроб. Проучване 8, проведено за определяне на валидността и надеждността на този метод, в което са участвали 11 лекари, с различни нива на обучение по коремни изследвания и в което е използвана ултрасонография като стандартен компаратор, стига до заключението, че оценката на размера на черния дроб с помощта на драскотина тествайте, че е неточен и неточен. Освен това не е доказано, че е свързано с нивото на обучение на разузнавача, което предполага, че този метод е еднакво неточен за повечето проверяващи.

Перкусия и палпация

Клиничното определяне на размера на черния дроб се извършва от лекари от векове, а перкусията и палпацията са двете най-широко използвани техники. Едва през 1960 г. са започнати проучвания за вътрешно наблюдение и интеробсервър за определяне на стандартни стойности за размера на черния дроб чрез изследване. По-късно размерът на черния дроб, получен чрез изследване, е сравнен с действителния размер при аутопсия и рентгенологични изследвания.

Кога се обмисля хепатомегалия?

За да знаем дали има хепатомегалия, трябва да знаем степента на черния дроб (разстоянието между горната и долната му граница). Горната граница може да бъде определена само с перкусия, но тази оценка е честа причина за грешка, което води до подценяване на размера на черния дроб с повече от 2 cm при почти 50% от оценките. Долната граница може да бъде разположена чрез перкусия или палпация, въпреки че няма съгласие коя е най-добрата техника 9 .

Освен това размерът на черния дроб варира в зависимост от това къде е палпиран или перкутанен в десния горен квадрант (Фигура 1) 4 .

Перкусии

Има две основни ударни техники: директната, която се изпълнява с леки удари по повърхността на тялото с показалеца, и непряката форма, най-широко използваната, която се състои в използване на показалеца или средния пръст на едната ръка да ударите пръста, който е на повърхността на тялото 9 .

Повечето изследвания на чернодробните перкусии показват следните заключения:

  1. В проучвания, при които големината на черния дроб се определя чрез ултразвук или сцинтиграфия, размерът, оценен чрез перкусия, е скромно свързан с действителния размер (r = 0,6-0,7). Тази корелация е много по-висока при пациенти с чернодробно заболяване, отколкото при тези със здрав черен дроб 1,9 .
  2. Размерът на черния дроб, определен чрез перкусия, ще зависи от техниката на клинициста, при която изследването, което за един специалист може да е нормално, а друг може да го счита за ненормално. Ударният удар е фактор, който влияе върху резултата, следователно, колкото по-висок е интензитетът, толкова по-ниска ще бъде стойността, което следователно ще подцени реалното чернодробно измерение. .

Резултатът от две проучвания, при които се прилага стандартизирана перкусионна техника, показва, че тя не открива точно наличието на хепатомегалия (PC не е значима), с чувствителност 61% -92% и специфичност 30% -43% 1. Това обяснява защо публикуваните оценки за нормален размер на черния дроб варират между 6 и 15 cm и защо опитни лекари, когато изследват един и същ пациент, се различават средно с 8 cm в оценката си.

Палпация

Многобройни проучвания показват, че на ниво популация е нормално да се палпира черния дроб. В проучване на Палмър 6, проведено при хора без анамнеза за чернодробно заболяване, до 57% от населението е имало черен дроб, осезаем под ребрения ръб.

Има голяма вероятност черният дроб да се простира под ребрения ръб, ако лекарят го открие при преглед (PC = 233,7) 1. Разстоянието между чернодробния ръб и крайбрежния ръб обаче няма много общо с размера на черния дроб, а откриването на осезаем чернодробен ръб е ненадежден признак на хепатомегалия (PC = 1,8) (Таблица 2).

Събраните данни в предишни проучвания на 1464 пациенти показват, че LR за идентифициране на хепатомегалия чрез палпация е 2,5 (95% CI: 2,2-2,8), а LR е 0,45 (95% CI: 0,38 -0,52) (таблица 3). Когато черният дроб не се палпира, възможността за хепатомегалия се намалява, макар че ако е осезаем, шансовете за увеличаване са по-малко от 50%. Тези резултати са повлияни от разпространението на хепатомегалия, което е 23% в тези проучвания. .

Проучване, проведено в Индия, заключава, че когато черният дроб се палпира, PC на истинската хепатомегалия е малък (PC = 2,5); в случай на перкусия е още по-ниска (CP = 1,1). Споразумението за интеробсервър за наличие на хепатомегалия при палпация (К = 0,44-0,53) и перкусии (К = 0,17-0,33) също беше ниско 1 .

Данните от това проучване потвърждават други проучвания за липсата на точност и надеждност на палпация и перкусия за клинична оценка на хепатомегалия 1,10 .

Трябва да се отбележи, че откриването на осезаем чернодробен ръб е ненадежден признак на хепатомегалия, въпреки че също така е вярно, че черен дроб, който не се палпира, може да намали възможността за хепатомегалия. Това е особено важно в онези ситуации с ниска вероятност за предварително тестване на чернодробно заболяване, при което провеждането на повече изследвания ще има лоши резултати, ако черният дроб не може да се палпира.

Какво е по-полезно палпация или меки перкусии?

Съливан и сътр. 10, използвайки ядрена сцинтиграфия като стандарт, сравнява палпацията с перкусията за определяне на долната чернодробна граница. Те открили, че при пациенти с осезаем черен дроб палпацията е толкова добра, колкото и перкусията при определяне на долната граница на черния дроб. Peternel et al., От друга страна, установяват, че перкусията е по-точна от палпацията при определяне на долната граница.

Следователно, с изключение на прецизността, перкусията има предимството от общата употреба, тъй като може да се използва при всички пациенти, а не само при тези, чийто черен дроб се палпира.

Колко полезно е палпацията, за да се разкрие твърд ръб при цироза или неоплазия?

При пациенти с хронично чернодробно заболяване находката от хепатомегалия има относителна стойност за диагностициране на цироза (PC = 2), по-голяма, ако черният дроб се палпира в епигастриума (PC = 2.6) или ако е трудно при палпация (PC = 2) CP = 2.7). При пациенти с жълтеница откриването на болезнена хепатомегалия не е полезно при разграничаването дали е обструктивна или необструктивна жълтеница. И накрая, при пациенти с лимфаденопатия констатацията на хепатомегалия също не е полезна за определяне на тежестта на заболяването 1 (Таблица 4).

Систематичен преглед, който оценява диагностичната точност на физическия преглед за откриване на цироза, заключава, че максималната чувствителност и специфичност на ставите за хепатомегалия е 0,75 10 .

Практическо изпълнение

Naylor 4 показва, че след вземане на медицинска история и оценка на други признаци на чернодробно заболяване, подробният физически преглед на черния дроб осигурява умерена добавена стойност. Логично, това ще се определи от вероятността за предварително тестване за наличие на патология, с която изследването на черния дроб ще има по-малко резултати при тези хора, които не са заподозрени, че страдат от чернодробно заболяване. Най-важните констатации и предложената изследователска последователност са:

1. Ниска вероятност от заболяване, чернодробна граница не се осезае:

Ако вероятността за предварително тестване на чернодробно заболяване е ниска, започнете с палпиране на долната чернодробна граница в средната ключична линия. Ако чернодробната граница не е осезаема, не е необходимо допълнително изследване. Леки перкусии могат да се използват, за да се потвърди липсата на удължаване на ръба на черния дроб под ребрения хребет.

2. Ниска вероятност от заболяване, осезаема чернодробна граница:

Средно-ключичното разширение може да се провери чрез леки перкусии на горния ръб. Удължаване по-малко от 12 до 13 cm намалява вероятността от хепатомегалия. Откриването на осезаема граница при пациент с ниска вероятност от чернодробно заболяване е ненадеждно и е малко полезно като признак на хепатомегалия.

3. Висока вероятност от заболяване, чернодробна граница не се осезае:

Ако има голяма вероятност от чернодробно заболяване и черният дроб не е осезаем, измервайте степента само чрез перкусия. В този случай, поради ниската чувствителност на физическия преглед за откриване на хепатомегалия, ако не е осезаемо, нейното съществуване не може да бъде изключено и ще бъдат посочени други тестове, за да се изключи или потвърди съществуването на чернодробно заболяване.

4. Висока вероятност от заболяване, осезаема чернодробна граница:

Ако има признаци на чернодробно заболяване, а също и на хепатомегалия, по-специално палпирайте чернодробната граница. Ако чернодробната граница е осезаема, особено ако е твърда и твърда, вероятността от цироза се увеличава умерено и ако е осезаема в епигастриума, вероятността от цироза също се увеличава. Аускултацията на черния дроб има много ограничена роля.

По този начин валидността на изследователските маневри за търсене на хепатомегалия е ниска; Необходимо е обаче да продължите да го търсите, като се има предвид, че когато вероятността от чернодробно заболяване е ниска, неоткриването на хепатомегалия помага да не се продължи проучването, докато ако вероятността от чернодробно заболяване е висока, откриването на хепатомегалия потвърждава трябва да завърши проучването с допълнителни тестове.

Препоръчително четене

McGee S. Палпация и перкусия на корема. В: Физическа диагноза, основана на доказателства. 2 изд. САЩ: Elsevier; 2007. стр. 553-71.

Феноменална книга, която прави преглед на различните изследвания и тяхната стойност от основано на доказателства лекарство.

Дейвид NC. Този пациент има ли хепатомегалия? В: Simel DL, Durham MHS, eds. Рационалният клиничен преглед. Чикаго ДЖАМА. Юни 1994 г .; 271 (23): 371-9.

Компилация от различни произведения, публикувани в JAMA, които се основават на рационалната интерпретация на признаците и симптомите на пациентите.

Библиография

  1. McGee S. Палпация и перкусия на корема. В: Физическа диагноза, основана на доказателства. 2 изд. Сейнт Луис, Мисури: Elsevier; 2007. стр. 553-71.
  2. Бяла D. Хепатомегалия. В: Paulman PM, Paulman AA, Harrison JD, eds. 10-минутна ръчна диагноза на Тейлър: Симптоми и признаци при ограничената във времето среща. Филаделфия: Липинкот, Уилямс и Уилкинс, 2007.
  3. Harrison’s Principles of internal medicine. 16 изд. Kasper D, Fauci A, Longo D, Braundwald E, Hauser S, Jameson J, et al., Eds. McGraw-Hill; 2005 г.
  4. Нейлър С, Дейвид д-р. Този пациент има ли хепатомегалия? В: Дейвид Л, д-р Симел, MHS Дърам, изд. JAMA: Рационалният клиничен преглед. Чикаго Том 271 (23), юни 1994 г. стр. 371-9
  5. Prieto J. Изследване на корема и урогениталните органи. В: Noguer-Balcells. Практически клиничен преглед. Барселона: Masson; 2005. стр. 353-408.
  6. Палмър ЕК. Осезаемост на ръба на черния дроб при здрави възрастни. Въоръжени сили на САЩ. Med Journal 1988: 9 (12): 1685-90.
  7. Sapira JD. Изкуството и науката за диагностика на леглото. Балтимор, д-р: Urban & Schwarzenberg; 1990. Стр. 377-84.
  8. Tucker WN, Saab S, Rickman LS, Mathews WC. Тестът за надраскване е ненадежден за откриване на ръба на черния дроб. J Clin Gastroenterol. 1997; 48: 1645-6.
  9. Meidel EJ, Ende J. Оценка на размера на черния дроб чрез физически преглед. JGen Intern Med. 1993; 8: 635-7.
  10. Sullivan S, Krasner N, Williams R. Клинична оценка на размера на черния дроб. Сравнение на техниките и анализ на източника на грешка. BMJ. 1976; 2: 1042-3.
  11. от Bruyn G, Gravis EA. Систематичен преглед на диагностичната точност на физикалния преглед за откриване на цироза. BMC Med Inform Decis Mak. 2001; 1: 6.

semFYC
Diputació, 320. 08009 BARCELONA [виж картата ]
Тел. 93.317.03.33 | Факс. 93.317.77.72 | [email protected]