Испанската асоциация по педиатрия има за една от основните си цели разпространението на строга и актуална научна информация за различните области на педиатрията. Anales de Pediatría е органът за научно изразяване на асоциацията и представлява превозното средство, чрез което сътрудниците комуникират. Той публикува оригинални трудове за клинични изследвания в педиатрията от Испания и страни от Латинска Америка, както и преглед на статии, изготвени от най-добрите специалисти във всяка специалност, годишните съобщения на конгреса и протоколите на Асоциацията, както и ръководства за действие, изготвени от различните общества/Специализирани Секции, интегрирани в Испанската асоциация по педиатрия. Списанието, еталон за испаноезичната педиатрия, е индексирано в най-важните международни бази данни: Index Medicus/Medline, EMBASE/Excerpta Medica и Index Médico Español.

отговор

Индексирано в:

Index Medicus/Medline IBECS, IME, SCOPUS, Разширен индекс за научно цитиране, Доклад за цитиране на списания, Embase/Excerpta, Medica

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

Характеристики на вируса с имунологичен интерес

Вирусът на варицела-зостер (VZV) принадлежи към херпесното семейство вируси. Състои се от две нишки на ДНК и има икосаедрична форма. Неговите имунни и биологични характеристики са слабо разбрани поради голямата крехкост, която тя открива, когато се намира във външната среда, и трудностите при култивирането й in vitro. Въпреки че не е толкова неизменяем, както се смяташе досега, той е доста стабилен вирус, който улеснява производството на адекватен имунен отговор и производството на ефективни ваксини 1 .

VZV геномът кодира синтеза на повече от 30 молекули, някои от които са основни гени за инфекциозния процес на реактивация и имунния отговор. По този начин, IE (непосредствено ранните) гени регулират феномена на латентност и, за разлика от това, което се среща при други херпесни вируси, в случая на VZV това е механизъм, който трябва да се активира, за да се запази латентното състояние. През този период продължава важна транскрипция на гените IE62 и IE63, като се проверява устойчивостта на интензивния клетъчен имунитет срещу тези протеини при възрастните хора 2. Вероятно изчезването му може да бъде надежден индикатор за реваксинация при възрастни хора като профилактика срещу херпес зостер. Възможно е разликите между дивия тип вирус и съдържащия се във ваксините да са във вида на протеините IE62 3 .

Съществуват и други гени, които регулират синтеза на гликопротеини (GP I до V). Те заслужават да бъдат подчертани, защото тези молекули са основните антигени, които провокират и поддържат имунния отговор, както хуморален, така и клетъчен 4 .

Общи защитни механизми срещу вируса

Повечето клетки, заразени от някои вируси, особено епителните клетки, разположени в лигавицата, се защитават по естествен и първичен начин, произвеждайки, в допълнение към други цитокини, интерферон алфа и бета (IFN-α/IFN-β), които са основните агенти антивирусни средства (фиг. 1). Те упражняват пряко действие срещу вируса и със сигурност активно защитават заразената клетка, но също така инициират и други по-сложни и специфични имунни механизми 7 .

Фигура 1. Клетките, заразени от вируси, като например варицела-зостер вирус, произвеждат интерферон алфа (IFN-α) и бета (IFN-β), които активират два основни механизма в защита срещу вируса. От една страна, те активират NK клетки (естествен убиец), а от друга, предизвикват експресията на HLA-I молекули, необходими за цитотоксичните лимфоцити (CD8), за да се намесят.

IFN активира NK (естествени убийци) клетки, които представляват една от основните защитни системи срещу вируса, въпреки че те често трябва едновременно да унищожават заразената клетка, нещо, което няма значително въздействие върху тъканите с капацитет да се регенерира 8. Друга важна функция на IFN е, че той увеличава експресията на антигени за хистосъвместимост (HLA-I) молекули A, B и C в заразените клетки. Това действие е интересно, тъй като цитотоксичните лимфоцити (CD8 +) взаимодействат специфично със заразената клетка, точно чрез тези HLA-I молекули, по същия начин, както CD4 + лимфоцитите правят с молекулите HLA-II. С участието на NK клетки и CD8 + клетки, и двете цитотоксични, обикновено е възможно да се ограничи клетъчната атака на вируса в точно определена зона 9 .

Имунен отговор при естествена варицела

Въпреки че инкубационният период на варицелата може да продължи до 3 седмици, специфични антитела не се откриват в серума до 2 или 3 дни след появата на обрива, достигайки максималната си стойност между 4-8 седмици и персистиращи на високи нива през 6-8 месеци. Клетъчната свръхчувствителност възниква по много паралелен начин и се задейства срещу различните гликопротеинови антигени (GP). Както CD4 +, така и CD8 + лимфоцитите реагират и това е предимно Th1 тип активация със значително освобождаване на цитокини като IL-2 и главно IFN-γ, който има важна защитна функция срещу VZV, както се вижда от постоянния ход, тежък и дори фатален в ситуации, в които производството на IFN-γ е недостатъчно.

Имунологичната памет срещу естествената варицела е много дълготрайна и хуморалната и клетъчната сенсибилизация се поддържа практически през целия живот, като IgG антителата от клас 1 са най-устойчиви. Клетъчно-медиираният имунитет също поддържа паметта, въпреки че се влошава след 50-годишна възраст, което носи по-голям риск от страдане от херпес зостер. Напоследък обаче се обръща внимание на изненадващата честота на вторите епизоди на варицела, с докладвани повече от 600 случая, което изглежда изключва грешки в каталогизирането 10 .

Повишения на антителата от клас IgG, IgM и IgA понякога се наблюдават при здрави възрастни, които са били в контакт с болни деца, което предполага реинфекции. Въпреки това, увеличение на индекса на лимфоцитна стимулация и появата на IgM антитела също са регистрирани при до 22% от здравите хора без какъвто и да е вид излагане на VZV, нещо, което се интерпретира като субклинични реактивации на латентни вируси, разположени в дорзалните лимфни възли 11 .

Относително значение на хуморалния и клетъчния имунитет

При пациенти с агамаглобулинемия, с липса на антитела, но със запазен клетъчен имунитет, варицелата представлява повече или по-малко нормално клинично протичане. Това показва, че антителата не са от съществено значение за контролиране на VZV инфекцията. Инфекцията обаче може да бъде избегната с прилагането на специфичен IgG, стига това да се прави в дните непосредствено след инфекцията и преди да настъпи първичната виремия (4-6-ия ден). Освен това при новородените, родени от имунизирани майки, има преходна защита поради трансплацентарното преминаване на антитела. Тази информация предполага, че медиираният от антитела хуморален отговор е способен да предотврати виремия и по този начин клиничния вид на инфекцията, но със сигурност е много по-малко полезен, след като вирусът се репликира в тялото.

Неповреденият клетъчен отговор изглежда е съществено условие за овладяване на инфекцията и нейният дефицит, дори частичен, както при левкемиите, е достатъчен, за да има необичайна еволюция, която дори носи риск от фатален изход.

Имунен отговор на ваксината

Като цяло, различни проучвания върху имунитета срещу ваксината заключават, че произтичащият отговор е количествено по-лош от този, осигурен от естествената инфекция, но има и някои особености. Въпреки че може да се дължи на особеностите на антигенния състав на ваксината, изглежда ясно, че тя също е частично свързана с различния начин на инокулация, въздушен в един случай и парентерален при ваксинация (фиг. 2).

Фигура 2. На 6 години след прилагането на доза ваксина (Varivax®), всички деца остават серопозитивни, а средният геометричен титър (GMT) се увеличава прогресивно. (Взето от Vessey et al 16.)

Ваксината срещу варицела с атенюирани вируси предизвиква имунен отговор, който засяга както Th1 лимфоцитите, отговорни за забавения клетъчен имунитет, така и Th2, които предизвикват синтез на антитела. Както при дивите вируси, изглежда, че общопрактикуващите лекари са от съществено значение за появата на двата вида отговор.

В проспективно проучване, проведено с 60 деца и 17 възрастни, които са получили тип ваксина срещу варицела, се наблюдава добър отговор както при IgG антитела, така и при забавен имунитет, определен чрез стимулиране на лимфоцитите (фиг. 3). Не са наблюдавани разлики между отговора на деца и възрастни, въпреки че отговорът на антителата при прилагане само на една доза е ясно по-нисък от този, получен при получаване на две дози 12 .

Фигура 3. В проучване на Zerboni (1998), както при деца, така и при възрастни, нивата на IgG антитела (A) и индекса на стимулиране на лимфоцитите (B) на 5 години са били значително по-високи, отколкото на една година от ваксинирането срещу варицела.

В други проучвания беше изяснено, че този лош отговор на единична доза се наблюдава най-вече при юноши и възрастни; при деца под 12-годишна възраст е достатъчно да се приложи доза, дори ако реакцията е бавна. В проучване, проведено в САЩ с Varivax® при деца под 12-годишна възраст, сероконверсията е настъпила при 40% на 2 седмици и на 6 седмици при 95-98% 13. Напротив, сероконверсията при юноши е била само 79%, като геометричната средна стойност на заглавието достига приблизително 50% от тази, показана от по-малките деца. Скоростта на лимфоцитна стимулация след еднократна доза също е много по-ниска при юноши, отколкото при малки деца 14 .

Когато се прилага ваксина на хора над 50-годишна възраст, се постига добър хуморален и клетъчен отговор, така че тази процедура може да се използва като профилактика на херпес зостер.

Поразително и уместно е, че 5 години след ваксинацията, както клетъчният отговор, така и нивото на антитела срещу VZV при деца и възрастни е било по-високо от наблюдаваното след една година. Това откритие предполага, че ваксината срещу варицела предизвиква дълготраен хуморален и клетъчен имунитет 15,16. От друга страна, при възрастни, ваксинирани преди години, рискът от заболяване от варицела се увеличава прогресивно, но този риск не се придружава от по-голяма клинична тежест, която винаги остава лека.

Имунната кинетика на ваксинацията представлява особеност в сравнение с това, което се случва при естествена инфекция, а именно, че сенсибилизацията на лимфоцитите се появява след 4 дни, много по-бързо от повишаването на антителата, което не се случва до 10-14-ия ден след ваксинацията. Това обстоятелство вероятно е свързано с парентералния път на инокулация, който е различен от естествената инфекция през лигавицата (фиг. 4).

Фигура 4. Патофизиологията и хронологията на естествената варицела (А) е различна от тази на парентералната ваксинация (В). Въпреки това, при високи дози ваксина или при имунокомпрометирани пациенти може да възникне вторична виремия и обрив или инфекция на лигавиците с възможност за предаване на други хора: 1, нормално; 2 и 3, разпространение.

Много положителен резултат от ваксината срещу варицела е, че усложненията от херпес зостер са редки при ваксинираните лица. Това явление може да се дължи на процеса на затихване, претърпян от ваксиналния вирус. Съществува обаче и историческа хипотеза, която гласи, че местоположението в гръбните ганглии е обусловено от съпътстващото дерматологично участие и тъй като не се извършва в случай на ваксинация, няма инвазия на лимфни възли или риск от последващ херпес зостер.

Възможни са неуспехи във ваксинацията, с появата на варицела при правилно ваксинирани имунокомпетентни деца. Изглежда това обстоятелство се среща по-често при деца, ваксинирани преди 12-месечна възраст. Оценката на тази ситуация трябва да се направи въз основа на неотдавнашните знания, че втори епизод на варицела се появява и при повече от 10% от децата, които са претърпели първото огнище през първите месеци от живота, и особено ако еволюира с леки симптоми 10 .

Трансплацентарно преминаване на антитела

Майчините антитела срещу варицела от клас IgG преминават през плацентата и достигат до плода през третия триместър на бременността. С изключение на големите недоносени бебета, походката не е свързана с теглото при раждане или гестационната възраст. Те зависят, и то по много тесен начин, от майчините проценти 18. Тази ситуация не зависи от това дали серологията на майката е постигната чрез ваксинация или естествена инфекция. Полуживотът на антителата, транспортирани до новороденото, е изчислен на 25 дни (граници, 14-76), което показва, че при новородените има голяма вариация по отношение на тяхната пасивна защита 18 .

След като страдат от естествена варицела, високи нива на специфични антитела от клас IgA се появяват в секрети, включително слюнка. Нивата се поддържат през целия живот, като се откриват при възрастни хора, вероятно поради ендогенни реактивации; Освен това здравният персонал в контакт с пациенти с варицела има дори по-високи нива, което подкрепя ролята на външните реинфекции.

В 143 проби от слюнка е установено, че ваксинацията срещу варицела предизвиква значително по-ниски нива на секреторни IgA антитела. От друга страна беше установено, че при приблизително 7% от ваксинираните деца няма секреторен отговор 19. Тези открития предполагат, че лошият секреторен отговор на имунитета, който произхожда от имунизирани деца, по парентерален път, може да е причината, която обяснява съществуването на значителен процент случаи на варицела, които се появяват при имунокомпетентни и правилно ваксинирани деца.