Bonkat G, Bartoletti RR, Bruyère F, et al. Указания за урологични инфекции. Европейска асоциация по урология, 2018.

пикочните

ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ЕТИОПАТОГЕНЕЗА Върх

The инфекция на пикочните пътища (UTI) е присъствието в пикочните пътища на ниво, проксимално на сфинктера на пикочния мехур, на микроорганизми, които отсъстват при нормални условия.

The значителна бактериурия е наличието на живи бактерии (известен като броя на образуващите колонии единици, CFUs) на щам на ml урина, в количество, което показва UTI. В зависимост от формата на UTI това е:

1) ≥10 3 CFU при жени със симптоми на цистит или при мъже със симптоми на UTI

2) ≥10 4/CFU/ml при жени със симптоми на остър пиелонефрит (APN)

3) ≥10 5/CFU/ml в случай на сложна ИМП

4) ≥10 2/CFU/ml в урина, извлечена чрез еднократно въвеждане на катетър на пикочния мехур

5) произволен брой CFU след посявка на урина чрез надпубисна пункция на пикочния мехур.

The Безсимптомна бактериурия се състои от значителна бактериурия (≥10 5 CFU/ml в урина, получена в средата на микцията или ≥10 2/CFU/ml в урина, получена от еднократно въвеждане на катетър на пикочния мехур) при лице без симптоми или признаци на UTI. Наличието на левкоцитурия при асимптоматичен пациент не е достатъчно за диагностициране на ИМП .

Усложнена UTI:

1) всички UTI при мъжете

2) ИМП при жени с анатомични или функционални промени, които възпрепятстват/възпрепятстват уринарния поток, или с променени локални или системни защитни механизми

3) ИПП поради атипични инфекциозни агенти.

The Некомплициран UTI се появява при жени с нормален урогенитален тракт и без промени в системната или локалната бактериална защита (т.е. без рискови фактори за ИМП, → по-късно) и се причинява от типични микроорганизми.

A Повтарящи се UTI това е нова ИМП, която се появява след антибактериално лечение, поради персистирането в пикочните пътища на микроорганизми, причинили предишния епизод. На практика се диагностицира, ако симптомите се появят 2 седмици след края на предишното лечение и се изолира същия етиологичен агент.

The Повтарящи се UTI (реинфекция) той се произвежда от нов микроорганизъм, който достига до пикочните пътища. На практика се диагностицира, ако симптомите се появят след 2 седмици след прекратяване на предишното лечение, дори ако е изолиран един и същ етиологичен агент.

При нормални условия пикочните пътища са стерилни, с изключение на дисталната част на уретрата, където основно коагулаза-отрицателни сапрофитни стафилококи (напр. Staphylococcus epidermidis), вагинални бацили (Хемофилус вагиналис), нехемолитични стрептококи, коринебактерии и млечнокисели бацили (Лактобацилус). Патогените колонизират пикочната система главно нагоре. Първият етап от развитието на възходящ ИПП е колонизацията на уретрата от уропатогенни микроби. По-лесно се появява при жените, поради факта, че резервоарът за микроорганизми е вагиналното преддверие и на най-краткото разстояние от пикочния медус до ануса. След това микроорганизмите често достигат до пикочния мехур по време на полов акт при жените. При хора с добри защитни механизми колонизацията завършва в пикочния мехур. Рискът от бъбречна инфекция се увеличава с времето на престой на микроорганизмите в пикочния мехур. ИПП са с хематогенен или лимфен произход през

2% от случаите. Те са по-сериозни форми и обикновено се срещат при тежко болни или с лош имунитет.

Рискови фактори за сложна ИМП: застой на урина, уролитиаза, везикоуретерален рефлукс, пикочен катетър, диабет (особено декомпенсиран), напреднала възраст, бременност и пуерпериум, болнично лечение по други причини.

да се) Рецидивиращ и неусложнен цистит: Ешерихия коли (70-95% от случаите), Staphylococcus saprophyticus (5-10%; особено при жени със сексуална активност), Proteus mirabilis, Klebsiella spp., Enterococcus spp., и т.н. (≤5%)

б) неусложнен остър пиелонефрит (ANP) → по-високи, толкова по-голям е делът Е. coli, без присъствието на S. saprophyticus

° С) Усложнена UTI: Е. coli (≤50%), по-голямо разпространение, отколкото при неусложнени ИМП на други видове като ентерококи (до 20%), Клебсиела (10-15%), Псевдомонада (

10%), P. mirabilis и полимикробни инфекции

д) Безсимптомна бактериурия: при жени по-често от Е. coli; при пациенти с постоянен пикочен катетър те обикновено са полимикробни, сред тях често Pseudomonas spp. и уреазни положителни бактерии, като Proteus spp.

2) Микроорганизми, неоткрити по конвенционални методи: Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae (гонококи), вируси (главно херпес симплекс), които се предават почти изключително по полов път и причиняват до 30% от всички инфекции на долните пикочни пътища при сексуално активни жени (→ глава 14.8.10 и глава 14.8. единадесет).

3) Гъби: често Candida albicans и други видове Кандида, Cryptococcus neoformans Y. Aspergillus; те са отговорни за 5% от сложните UTI. Те се появяват по-често при пациенти с диабет, лекувани с антибиотици, с пикочен катетър, при хора, подложени на инструментариум на пикочните пътища, особено при пациенти, лекувани с имуносупресори. Дрождните гъбички могат да присъстват в урината, без да причиняват UTI → глава. 14.8.9.

КЛИНИЧНА КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕНА ИСТОРИЯ Върх

В зависимост от естественото развитие и диагностичните процедури или необходимото лечение се различават:

1) остър цистит при жените → Глава. 14.8.1

2) Рецидивиращ цистит при жени → Глава. 14.8.2

3) Неусложнен ANP при жени → Глава. 14.8.3

5) асимптоматична бактериурия (асимптоматична ИМП) → Глава. 14.8.5.

Диагнозата на UTI се определя въз основа на симптомите и признаците и резултатите от допълнителните изследвания.

1. Анализ на урината: левкоцитурия, леене на бели кръвни клетки (предполагаме пиелонефрит), микроскопична хематурия (често от възпаление на пикочния мехур при жените).

1) Неусложнен цистит при нехоспитализирана жена може да се приеме, че е причинен от Е. coli или S. saprophyticus, и лечението може да започне без извършване на посявка на урина

2) Бактериологично изследване на урината трябва да се извършва във всички останали случаи на ИМП и при жени със симптоми на цистит, ако емпиричното лечение е неефективно, ако се подозира сложна ИМП или ако настоящата ИПП се появи в рамките на месец от предходен епизод

3) тест лентите се използват само за първоначално изследване на UTI; откриват нитрити в урината от нитрати поради участието на бактерии Enterobacteriaceae; неговата чувствителност позволява откриване на бактерии, когато те надвишават> 10 5 CFU/ml; Поради тази причина и тъй като те не откриват бактерии, чийто метаболизъм не генерира нитрити, тест лентите не могат да заменят културата на урината

30% от случаите на дизурия, причинена от инфекция, резултатът от урината е отрицателен (небактериално възпаление на пикочния мехур или уретрата → по-късно).

3. Кръвен тест: левкоцитоза, повишен HSV, повишена концентрация на С-реактивен протеин.

4. Кръвна култура: положителна при тежки форми.

5. Тестове за образна диагностика: показани са при усложнени UTI, а също и при неусложнен APN при жени, ако симптомите продължават или се влошават въпреки стандартното лечение. Ултразвук на пикочните пътища- Открива аномалии на пикочните пътища (напр. Литиаза, застой на урина, кисти, малформации) и усложнения на UTI (бъбречен или перинефритен абсцес). Урография: показан в случай на съмнение за аномалии на пиелокалицеалната система или уретерите. Контрастна КТ: има по-голяма чувствителност при откриване на перинефритни абсцеси, позволява да се покаже фокален бактериален пиелонефрит. Бъбречната сцинтиграфия с DMSA е проучване с много висока чувствителност при откриване на остър пиелонефрит (ANP).

ИПП се диагностицира от наличието на клинични симптоми. Винаги се опитвайте да потвърдите чрез посявка на урина (с изключение на неусложнен цистит при жените). Значителна бактериурия потвърждава UTI при симптоматични пациенти.

Други заболявания, които могат да причинят нарушения на уринирането и тазова болка (гинекологични заболявания, заболявания на простатата), бъбречна колика, възпаление на коремните органи.

Лечението на клинично очевидни UTI включва елиминиране на патогени на пикочните пътища с помощта на подходящи антимикробни средства. В началния период: избран емпирично и по-късно въз основа на резултата от урината, когато е посочен. Във всички случаи се опитайте да премахнете известните рискови фактори за ИМП .

1. Почивка на легло в случай на инфекции на горните пикочни пътища с умерена или тежка форма.

две. Достатъчно количество течност VO или iv. с цел адекватно хидратиране на пациента.

3. В случай на треска или болка → стр. напр. парацетамол.

Зависи от формата на ITU → по-късно.

1. Некомплициран UTI: добра прогноза.

две. Хронична или повтаряща се UTI при пациенти с анатомични аномалии на пикочните пътища (напр. нефролитиаза, везикоуретерален рефлукс): може да причини хронична бъбречна недостатъчност.

3. Усложнения на UTI (→ гл. 14.8.13): някои могат да причинят висока смъртност (напр. Урологичен сепсис, особено при възрастни хора).

Повтарящите се UTI често се появяват като неусложнен цистит и много по-рядко като неусложнен ANP. Методите за предотвратяване на неусложнени повтарящи се UTI са представени в следващите раздели. Сложният ИМП е друг клиничен проблем, свързан с аномалии на пикочните пътища, нарушения на имунната система или бактериална резистентност.

Нефармакологични методи

Препоръки за всички жени с повтарящи се ИМП.

1. Увеличете приема на течности (включително допълнителна чаша течност преди полов акт).

2. Уринирайте възможно най-скоро след началото на уринирането, редовно на всеки 2-3 часа, непосредствено преди лягане, а също и след полов акт.

3. Избягвайте използването на интимни дезодоранти, диафрагма и вагинални спермициди.

4. Избягвайте балонните бани и химикалите, добавяни към ваната.

5. Консумирайте продукти на основата на боровинки ежедневно.

1. Нанесете вагинални продукти с Лактобацилус .

две. Нанесете вагинален крем с естрогени (при жени в менопауза).

3. Имунопрофилактика с използване на лиофилизиран екстракт от Е. coli .

4. Профилактично антимикробно лечение (настроики)

1) Лечение при поява на симптоми, решение, взето от самата жена според правилата както при неусложнен цистит → по-късно. Тази стратегия се препоръчва, когато броят на UTI епизодите през една година е ≤3. Препоръчайте на пациента да се свърже с нейния лекар, ако симптомите не се подобрят в рамките на 48 часа или са необичайни.

две) Непрекъсната превенция: преди лягане, всеки ден или 3 пъти седмично PO нитрофурантоин 50-100 mg, котримоксазол 240-480 mg, триметоприм 100 mg или норфлоксацин 200 mg. Алтернативата е фосфомицин в доза 3 g × 10 дни. По време на бременност: цефалексин в доза 125 mg или 250 mg или цефаклор в доза 250 mg.

3) Профилактика след полов акт: еднократна доза от антибиотика, която се прилага веднага след полов акт. Лекарства и дозировка: както е описано при непрекъсната профилактика. Препоръчителна стратегия, когато броят на UTI епизодите през една година е> 3 и има явно времево съвпадение със сексуалния акт.

5. Насоки за превенция на UTI в случаи на катетеризация на урината → гл. 25.14.