Автор: Сара Артола Менендес
Семеен доктор. Здравен център на Хосе Марва, Мадрид.
Публикувано в: Практически диабет 2017; 08 (Suppl Extr 4): 1-24.
Съдържание:
ИНСУЛИНАЦИЯ СТАРТ
Кога
Инсулинизацията може да се направи по време на диагностицирането или при проследяване:
- В началото на заболяването, ако има необяснима загуба на тегло от друга причина, тежка кетонурия или кардинални симптоми на диабет. Трябва да се подозира тежък дефицит на инсулин, особено при гликиран хемоглобин (HbA 1c)> 9%.
- По време на проследяването може да се наложи временна инсулинизация при определени обстоятелства или интеркурентни епизоди (фебрилно заболяване, тежка травма, лечение с кортикостероиди, тежка операция, бременност, хоспитализации и др.) Или постоянна инсулинизация, когато не се постига контрол с неинсулинови лекарства гликемичен, подходящ за индивидуалните характеристики на пациента.
Насоките за клинична практика установяват критерии, които да помогнат да се реши кога да започне инсулиновата терапия: според Американската асоциация на клиничните ендокринолози (AACE) и Американския колеж по ендокринология (ACE) 1 инсулинизацията трябва да започне, когато терапия с модификации на стила повечето неинсулинови антидиабетни лекарствата не достигат целта за гликемичен контрол; или когато пациент, наивен или не, има симптоми на хипергликемия. Позицията на Американската диабетна асоциация (ADA) през 2017 г. 2 счита, че при тези пациенти, при които гликемичният контрол е недостатъчен въпреки употребата на три антихипергликемични лекарства в комбинация, трябва да се обмисли започването на инсулинизация.
Той също така включва индикацията за започване на инсулинова терапия, ако HbA 1c = 10%, глюкоза във венозна кръв = 300 mg/dl или пациентът има изразени кардинални симптоми. Трябва да се обмисли комбинирана терапия, включително инсулин, докато глюкотоксичността отшуми. След като бъде разрешен, той може да бъде адаптиран към по-опростен режим на неинсулинови антидиабетни лекарства.
При асимптоматични пациенти с недостатъчен контрол с антидиабетни лекарства е възможно да се избере добавяне на базална доза инсулин преди лягане от 10 U или 0,2 U/kg при пациенти със затлъстяване (Таблица 1). Първоначалното използване на изходен аналог изглежда по-препоръчително поради по-ниския риск от хипогликемия. Корекцията на дозата се извършва въз основа на базалните нива на глюкоза в кръвта, както е посочено в таблица 1. Този начин на титриране на инсулина може да се извърши от пациента, надлежно инструктиран или от медицинския специалист. Важно е да се постигне базална кръвна глюкоза на гладно от 80-130 mg/dl съгласно настоящите препоръки 1,2. В случай на използване на неутрален инсулин протамин Hagedorn (NPH), от дозата 30 U, трябва да се обмисли приложение в две дози, за да не се увеличи рискът от нощна хипогликемия или да се замести базален аналог.
Ако гликемичните цели на HbA 1c не бъдат постигнати за 3-4 месеца, въпреки че са коригирали адекватно базалната доза инсулин, за да се постигне кръвна захар на гладно от 80-130 mg/dl, трябва да се обмисли терапевтично усилване: добре преминаване към други инсулинови режими добавете други антихипергликемични лекарства. Преди интензифициране на лечението е препоръчително да се опитате да постигнете адекватни нива на базална глюкоза чрез увеличаване на базалната доза инсулин и, ако се появи хипогликемия, първо се опитайте да промените NPH инсулина за основен аналог.
Има и други начини за започване на инсулинизация с обикновен инсулин или смеси, макар и по-малко препоръчителни. Възможността за започване на лечение с предварително смесени инсулини е оценена в три проучвания 3-5, сравняващи смеси с бавно действащи аналози. Предварително смесените инсулини изглеждат по-ефективни само при пациенти с по-голямо гликемично влошаване (HbA 1c> 9%), въпреки че те предизвикват по-голямо наддаване на тегло (+5,4 kg, с двуфазен инсулин аспарт спрямо +3,5 kg с инсулин гларжин; p 280-300 mg/dl) или кетонурия, основният инсулинов режим на дневна доза обикновено е недостатъчен, което изисква за кратък период програма за усилване. Вариантите са разнообразни (в зависимост от вида на пациента, личните предпочитания и т.н.): можете да изберете да използвате NPH в две дози, премикси или базални болуси (вижте съответната статия).
Класически, NPH инсулинът се използва в начална доза от 0,3 U/kg/тегло (възрастни хора: 0,2 U/kg/тегло), като се разпределя 2/3 преди закуска и 1/3 преди вечеря, с последващо коригиране на дозата на инсулина администриран. По този начин дозата инсулин сутрин ще бъде модифицирана според нивата на кръвната глюкоза преди вечеря, а дозата инсулин вечер ще бъде модифицирана според базалните нива на глюкоза в кръвта. В тези случаи най-големият риск от хипогликемия възниква преди обяд и призори. Този конвенционален режим не се счита за физиологичен режим за прилагане на инсулин (въпреки че може да бъде успешен, ако все пак се запази определен резерв на панкреаса), тъй като при този режим нивата на кръвната захар не се контролират адекватно след закуска и след вечеря, така че в тези ситуации имат възможност да използват предварително смесени инсулини в три дози и дори интензивна базална болусна терапия.
НЕИНСУЛИНОВИ ЛЕКАРСТВА, ИЗПОЛЗВАНИ В КОМБИНАЦИЯ С ИНСУЛИН
Инсулинизацията с базален инсулин е избраният режим след неуспешно лечение с неинсулинови антидиабетни лекарства 1,2. Няма обаче ясни позиции относно това кои лекарства могат да се използват в комбинация с базален инсулин.
В момента най-честата ситуация е тази на човек със захарен диабет тип 2, подложен на лечение с двойна или тройна терапия. Трябва да се вземе решение кой антидиабет да се поддържа или суспендира при започване на лечение с базален инсулин.
По принцип се препоръчва продължаване на лечението с метформин, инхибитори на дипептидил пептидаза 4, аналози на глюкагоноподобни пептидни рецептори тип 1 или с инхибитори на натрий-глюкоза котранспортер тип 2, ако те вече ги приемат, и титриране на пиоглитазон. на оток 10. Що се отнася до сулфонилурейните продукти, има различни критерии. В случай на тяхното спиране е важно да се обясни на пациента, че те могат да получат първоначално влошаване на кръвната глюкоза до титруването на основния инсулин с дозата, необходима за постигане на целта на кръвната захар на гладно от 80-130 mg/dl, следвайки препоръките на насоките за клинична практика. Ако те се поддържат, препоръчително е да се намали дозата им поради повишения риск от хипогликемия с инсулин 11. Във всеки случай сулфонилурейните/секретагогите трябва да се преустановят, когато лечението с инсулин се засили с бърз инсулин или смеси.