предиктори

Детското затлъстяване е свързано с висок риск от захарен диабет тип 2 (DM2) и сърдечно-съдови заболявания в по-напреднала възраст. Около 3% от световното население има диабет и този брой се очаква да нарасне до 4,4% (366 милиона) до 2030 година. Надлъжните проучвания показват, че детското затлъстяване увеличава риска от DM2 главно чрез непрекъснатостта на затлъстяването през годините и в живота на възрастните.

По време на детството по-високите индекси на телесна маса (ИТМ) са свързани със съпътстващо повишаване на рисковите фактори за по-късно заболяване, а младите хора с по-голямо затлъстяване са по-склонни да развият инсулинова резистентност и преддиабет.

DM2 се развива при тези, които продължават да наддават на тегло и при тези с генетична чувствителност към намалена компенсаторна секреция на инсулин в отговор на периферна инсулинова резистентност. DM2 в педиатричната популация също се очертава като значителен здравословен проблем, което налага разработването на нови насоки за неговото управление.

С голямото разпространение на детското затлъстяване педиатрите редовно срещат пациенти със затлъстяване в клиничната практика и въпреки това, въпреки насоките, малцина съобщават, че се чувстват компетентни в управлението на съпътстващите заболявания.

При оценка на риска от DM2, измерване на концентрацията на инсулин на гладно, като заместващ маркер на инсулиновата резистентност, заедно с мерките за метаболизъм на глюкозата. Настоящият консенсус на основните насоки обаче гласи, че „няма основание за оценка или скрининг на инсулинова резистентност при деца, дори и при затлъстели.“ Причините за това ръководство са липсата на нормативни данни, разнообразието от методи използва се за измерване на инсулинова резистентност и, което е по-важно, липсата на адекватни надлъжни проучвания, свързващи инсулиновата резистентност в детска възраст с дългосрочни резултати.

„Пубертетът предизвиква значително намаляване на инсулиновата чувствителност“

Освен това е доказано, че инсулинът на гладно корелира умерено с инсулиновата чувствителност (както е определено от проучвания, ограничени до хиперинсулинемично-евгликемична) при юноши и тъй като пубертетът предизвиква значително намаляване на чувствителността към инсулин, договорени гранични точки за концентрации на инсулин на гладно през детството и юношеството не са установени. Ето защо е важно да се определи връзката между нивата на инсулин на гладно в детска възраст и последващия риск от DM2, чрез подходящо проектирани надлъжни проучвания.

По-рано авторите демонстрират във Финландското проучване за младия сърдечно-съдов риск (ERCJF), че високите нива на инсулин при младежите предсказват риска от метаболитен синдром при млади възрастни. Настоящият анализ се възползва от последното дълго проследяване на тази кохорта, като основната цел е да се оцени връзката между измерванията на инсулин на гладно в детска възраст и развитието на DM2 в ранен и среден възрастен живот.

Методи
Участници

Популацията на проучването се състои от участници от ERCJF, популационно последващо проучване на сърдечно-съдови рискови фактори във Финландия. Първото проучване на напречното сечение е проведено през 1980 г. Общо 4320 деца и юноши на 3, 6, 9, 12, 15 и 18-годишна възраст са били произволно избрани от регистъра на населението на тези области, за да се генерира представителна извадка от деца. финландци. От тези деца 3,596 (83%) са участвали в първоначалното проучване.

Оттогава се провеждат редовни проследявания. В настоящите анализи включихме данни от 2478 участници, записани във ERCJF на възраст от 3 до 18 години през 1980 г. и които са били проследявани за DM2 в проучванията за възрастни от 2001, 2007 или 2011 г. (на възраст от 24 до 49 години). Изследването получи етично одобрение и писмено информирано съгласие беше получено от изследваните субекти или техните родители за всеки от изпитите.

Измервания

Височината беше измерена, като се вземат предвид най-близките 0,5 cm с помощта на стенен стадиометър (Seca, Китай, Калифорния), а теглото беше измерено с точност до 0,1 kg с цифрова скала. Състоянието на здравословно тегло, наднорменото тегло или затлъстяването в детска възраст се определя въз основа на възрастовите и половите специфични точки на ИТМ, разработени от Cole et al.

Концентрация на инсулин Серумът е измерен в 1 лаборатория, като се използва модификация на метода на имуноанализ на Herbert et al. в детството (1980, 1983 и 1986) и чрез набор за ензимен имуноанализ на микрочастици (Abbott Laboratories, Чикаго, Илинойс) в зряла възраст (2001, 2007 и 2011). По това време бяха направени корекции за променените промени в стойностите на инсулина през 80-те години. Авторите са използвали уравнение за коригиране на резултатите между 2001 и 2007 г. поради промени в стандартизацията на методите, направени от производителя на реагентите.

Тази промяна е чисто техническа и не променя ефективността на метода. Според производителя очакваната промяна ще бъде -24%, а вътрешен тест показва средна промяна от -19%. След това беше използвано второ уравнение за коригиране на промените в резултатите от изпитването през 2007 и 2011 г., тъй като през последната година бяха използвани друго изпитване и друг инструмент. Тъй като анализите и инструментите са от един и същ производител и имат еднаква стандартизация, не се очакват разлики в специфичността или точността. При тестване беше установено, че средната промяна в нивото на анализ е 2%.

Пубертетният стадий (предпубертетен, перипубертален или постпубертален) се определя в началото на изследването с помощта на скалата на Танер. Официални орхидометрични измервания не бяха извършени. Разглеждаха се деца предпубертетен тези без данни за растеж на срамната коса и развитие на гърдите при момичета или поява на гениталиите в предпубертетен период при момчета.

Те бяха разгледани перипубертални тийнейджъри млади хора с данни за срамни косми или развитие на гърдите и гениталиите. Това определение включва тези с пубархия като перипубертално състояние (при липса на истински пубертет), тъй като адренорецепторите са свързани с повишени нива на инсулин. Тези с пълен пубертет бяха класифицирани като постпубертално.

Информация, свързана с родителската история на DM2, е получена от данните от въпросниците, направени до родителите; тези, класифицирани като семейни анамнези за DM2, са засегнати от майка или баща.

Дефиниция на DM2 в зряла възраст

DM2 се определя при проследяване като плазмено ниво на глюкоза на гладно ≥ 7 mmol/L или 126 mg (при липса на захарен диабет тип 1), съгласно критериите на Американската диабетна асоциация. Участникът също е класифициран с DM2, ако е имал хемоглобин A1c ≥ 6,5% (48 mmol/mmol), доклад от диагноза, направен от лекар, или ако са приемали орален хипогликемик.

Статистически анализ

Всички статистически анализи бяха извършени с помощта на Stata 10 или 12 (Stata Corp, College Station, TX). Статистическата значимост беше изведена при двустранна P стойност.

Резултати
Характеристики на участника

Средното (SD) време между началото и проследяването е 29,1 (3,3) години, вариращи от 21 до 31 години. Има 84 случая на DM2 в зрял живот. Както се очакваше, хората с DM2 имаха значително по-висок ИТМ (среден ИТМ за възрастни 31.3 срещу 25.6 [Р

Дискусия

Високото разпространение на детското затлъстяване, заедно с признатите му връзки с инсулиновата резистентност и диабет тип 2, доведоха до повишено осъзнаване, че нивата на инсулин на гладно могат да бъдат полезен индикатор за дългосрочния риск от развитие на DM2, дори и при хора със затлъстяване младост.

Има известна липса на надлъжни данни, свързващи нивата на инсулин в детска възраст с по-късно DM2. В това проучване авторите изследват връзката между нивата на инсулин на гладно в детска възраст и по-късното развитие на DM2, заедно с измерванията на ИТМ в детска възраст, в надлъжна кохорта от финландски индивиди.

Тъй като инсулиновата чувствителност е намалена по време на пубертета, авторите са избрали да изследват връзките между инсулина и ИТМ с по-късно DM2 в 2 различни възрастови категории: 3 до 6 години и 9 до 18 годишна възраст. Наблюдавани са ясни връзки между нивата на инсулин, събрани в ранна детска възраст, и последващия риск от DM2, които са независими от ефектите на ИТМ, докато инсулиновите стойности на възраст между 9 и 18 години не са свързани с риск след DM2. Вместо това, в последната група, ИТМ изглежда се свързва по-добре с по-късното развитие на DM2, в съответствие с предишен доклад, който изследва връзките между детския метаболитен синдром и рисковите фактори за сърдечно-съдови заболявания и DM2 по-късно в живота.

Три големи проучвания преди това изследваха връзката между нивата на инсулин в детска възраст и по-късното развитие на DM2. Nguyen и сътр. показа, че децата с най-висок инсулинов децил са с 0,5 пъти по-голяма вероятност да развият DM2 от тези с по-ниска инсулинова стойност при 1120 участници в Bogalusa Heart Study, докато Morrison et al. показа сред 556 ученици в Северна Америка, че концентрациите на инсулин на гладно на възраст 10 години прогнозират развитието на DM2 на средна възраст 24 години. И двете проучвания обаче са били двурасови и са имали малко участници с DM2 в живота на възрастни (n = 25 и 11 съответно).

Трето проучване, проведено в Indios Pima, показва, че високите концентрации на инсулин на гладно в детска и юношеска възраст също са свързани с висок риск от развитие на DM2, но само за кратък период на проследяване от 8 години. Към днешна дата няма проучвания, които да изследват тези асоциации при кавказците, при липса на повишен риск от етнически произхождащи DM2.

Констатацията, че нивата на инсулин при по-големи деца и юноши те не се асоциират с дългосрочно DM2 може просто да бъде свързано с общото повишаване на нивата на инсулин на гладно, наблюдавано при перипубертални юноши, което потенциално може да маскира патологичното повишаване на нивата на инсулин.

Интересното е обаче, че тези връзки се поддържат, когато нивата на инсулин се разделят на нормални или високи, като се използва 95-ия процентил за пубертетен стадий и пол. В допълнение бяха проведени независими анализи на жизнения курс, които оценяваха връзката между концентрациите на инсулин на гладно в различна възраст в детска възраст с тези със и без DM2 в зряла възраст, и тези анализи показаха, че повишените концентрации на инсулин на гладно на възраст 3 и 6 години, но не след този период, беше ясно свързан с по-късно DM2.

The инсулин гладуването отново става дискриминационно само при възрастни на възраст ≥33 години. Тези открития, заедно с факта, че три четвърти от тези, които са развили DM2 в зрял живот в тази кохорта, са били с нормално тегло и са имали нормални нива на инсулин в детска възраст, предполагат, че стойностите на инсулина на гладно те не са полезни при по-големи деца и юноши за определяне на последващия риск от DM2. Тази нова констатация подкрепя сегашното предположение, че на ниво популация „няма оправдание за скрининг за инсулинова резистентност при деца, дори и при затлъстели“.

Основната сила на това проучване е големият размер на кохортата, с измервания на изходно ниво в детска възраст и достатъчен период на проследяване, през който значителен брой участници развиват DM2. Кохортата е добре описана и има еднаква етническа принадлежност, което прави важни открития. Достъпът до добре дефинирани данни за важни променливи, които влияят върху инсулиновата чувствителност и риска от диабет, като пубертетен стадий и фамилна анамнеза за DM2, позволи да се извършват анализи с надлежно отчитане на важни фактори.

Авторите също така са могли да извършват анализи на жизнения цикъл, което означава, че резултатите не са направени от една мярка за инсулин на гладно в ранна детска възраст. Анализите бяха ограничени до инсулин на гладно, без да се вземат предвид промените в метаболизма на глюкозата, тъй като стойностите на хемоглобина А1с не бяха на разположение в ранните моменти от проучването, тъй като хомеостатичният модел за оценка на инсулиновата резистентност (представляващ вариации в инсулина и глюкозата ) не е доказано, че отразява по-силно инсулиновата чувствителност при нормални популации от деца, отколкото само инсулинът на гладно.

Има обаче няколко ограничения в това изследване, най-важните от които се открояват. Първо, данните от големи надлъжни кохорти може да не могат да се прехвърлят на отделни оценки в клиничната практика. Второ, степента на разпространение на наднорменото тегло и затлъстяването в кохортата в началото на проучването е ниска в сравнение с настоящите нива.

Следователно авторите поддържат анализите, за да оценят връзката между нивата на инсулин на гладно в кърмаческа възраст и по-късно DM2 в цялата кохорта, тъй като много изследователи започват да използват нивата на инсулин на гладно при деца с тегло. Нормално като показател за дългосрочен риск от DM2.

Трето, броят на случаите на DM2 в зряла възраст в тази кохорта е достатъчно голям, за да бъде оценен като променлива на резултата. С течение на времето се очакват повече случаи и ще е необходимо да се повторят анализи от този тип.

Четвърто, признава се, че ИТМ може да не е най-добрата мярка за затлъстяване. Въпреки че по-подходяща мярка, като обиколката на талията, може да е била полезна, тези данни не са били налични в детството при участниците в ERCJF. Въпреки това, резултатите от анализите на чувствителността, коригирани от сумата от измерванията на кожната гънка (трицепс и субскапуларис), събрани на изходно ниво, по същество са подобни на показаните (данните не са изложени). По отношение на вариабилността на измерванията на инсулина във времето, през 1980-те и 2000-те години бяха приложени корекции за последователност, но поради разликите между опитите през 1980-те и 2000-те години беше невъзможно да се осигури корекционен фактор, който да позволи абсолютна съгласуваност между десетилетията.

Авторите не са успели да извършат сравнителни изследвания и няма информация в литературата, сравняваща двете техники за тестване. С развитието на нови методи обаче те обикновено стават по-чувствителни, специфични и точни от по-старите методи. Авторите наблюдават значителни разлики в стойностите на инсулина през 80-те години между тези, които се развиват и не развиват DM2 по-късно в живота, и това откритие предполага, че точността на стойностите на инсулина, измерена през 80-те години, е била достатъчна, за да ограничи грешката и позволяват тези ефекти да се наблюдават.

Напротив, ако в детството не са открити разлики, тогава може да се твърди, че това може да е резултат от неточности в инсулиновите проучвания по това време. Това обаче не беше така. И накрая, въпреки че визуалната проверка на статуса на пубертета от обучен лекар е по-надеждна от измерванията, направени самостоятелно, тестикуларният обем не е измерен и това може да е повлияло на пубертета, използван в анализите.

В заключение, Авторите съобщават, че повишените концентрации на инсулин на гладно през Малки деца те могат да бъдат полезни при определяне на това кой е изложен на по-висок риск от развитие на DM2 в зрял живот. При по-големи деца и юноши нямаше ясна асоциация между нивата на инсулин и последващото развитие на DM2; тези връзки обаче се наблюдават с ИТМ. Взети заедно, тези данни предполагат, че трябва да се внимава при тълкуването на повишените нива на инсулин на гладно при по-големи деца и юноши като показател за риска за по-късното развитие на DM2.

Коментар: През последните години се наблюдава значително увеличаване на разпространението на детското затлъстяване, което се превръща в основен проблем за общественото здраве. Постоянното увеличаване на инсулина на гладно в детска възраст, заедно с висок индекс на телесна маса, може да се счита за полезен индикатор за риска от по-късно развитие на диабет тип 2 в зряла възраст, особено при малки деца. Връзката между повишените нива на инсулин и риска от последващи DM2 трябва да се вземе предвид при нови популационни проучвания, за да се оцени ефектът му при по-големи деца и юноши, като същевременно се обърне внимание на проблема с детското затлъстяване на здравно и общностно ниво.

Резюме и обективен коментар: Д-р Мария Евгения Ногерол