Резюме

Захарният диабет тип 2 е заболяване, страдано от милиони хора по света. За неговата профилактика трябва да се извършват интервенции по отношение на диетата и начина на живот, които трябва да се поддържат, когато е необходимо да се започне лечение с перорални антидиабетни средства или инсулин. За лечението на това заболяване е важно ранното откриване на късни усложнения на това заболяване (ретинопатия, нефропатия, макро и микроангиопатия, соматична и автономна невропатия, диабетно стъпало), насърчаване на образованието за диабет и самоконтрол при пациентите.

захарен

Ключови думи

захарен диабет, стандарти, диагноза, лечение на заболявания, инсулин, хипогликемикагенти.

Въведение

Захарният диабет тип 2 е преобладаващо заболяване с висока заболеваемост и смъртност, което консумира голям обем здравни ресурси.

За грижата за населението с тази патология е важно разработването на насоки за клинична практика, тъй като понякога управлението им се влияе от вариативността на подхода, провеждан от различни специалисти.

Мисията на ръководствата е да предоставят препоръки, основани на нови доказателства в резултат на напредъка на знанията, с практически подход, който улеснява вземането на решения.

Ръководството за захарен диабет тип 2, което следва, е структурирано в 7 раздела: диагностични критерии, ранно откриване, диета, физически упражнения, критерии за контрол, фармакологично лечение, в което се прави позоваване, от една страна, на лечение с перорални антидиабетици, излагащи неговите показания, неблагоприятни ефекти, взаимодействия и предписване и, от друга страна, инсулин със съществуващите насоки за инсулинизация. Има и раздел, който се занимава с комбинирано лечение (перорални антидиабетни средства и тези с инсулин); управление на други патологии, свързани или свързани със захарен диабет тип 2 и, накрая, захарен диабет тип 2 при пациент имигрант, при което се акцентира върху това как културните и етническите различия ни карат да модифицираме понякога стандартното лечение на болестта и да го адаптира към определени контексти на имигрантското население.

Методология

Степента на препоръка е посочена в съответствие с насоките, публикувани от Шотландската междууниверситетска мрежа за подводни линии (SING):

Препоръчайте степени на пеене:

• Степен А: Мета-анализ, систематичен преглед или клинично изпитване, класифицирани като 1 ++ и приложими за целевата популация на насоката; или доказателства от 1+ проучвания и с голяма последователност между тях.

• Степен B: Доказателства от проучвания 2 ++, приложими за населението в насоките и показващи голяма последователност между тях; или доказателства, екстраполирани от проучвания 1 ++ или 1+.

• Степен C: Съставни доказателства за класифицирани като 2+, приложими за целевата популация, които показват голяма последователност между тях; или доказателства, екстраполирани от проучвания 2++.

• Степен D: Експертен консенсус или доказателства от ниво 3, екстраполирани от проучванията като 2+.

препоръки

• Диагностичните критерии (степен на препоръка Б) за захарен диабет са: 1. Симптоми и произволна кръвна глюкоза ≥ 200 mg/dl. 2. Базална кръвна глюкоза ≥ 126 mg/dl. 3. Базална кръвна глюкоза на 2 часа след TTOG ≥ 200 mg/dl. 4. HbA1c ≥ 6,5%. Изходните стойности на кръвната захар, TTOG или HbA1c трябва да бъдат потвърдени в два различни дни, освен ако стойностите на кръвната захар са ≥ 200 mg/dl и са придружени от симптоми.

• При пациенти с непоносимост към глюкоза (IGT), най-голямото намаляване на риска от диабет е постигнато чрез промени в начина на живот (физически упражнения, загуба на тегло) (степен на препоръка А).

• Загубата между 5-7% от теглото и упражненията в продължение на 30 минути на ден при хора с непоносимост към глюкоза и затлъстяване намаляват риска от прогресиране до диабет с 58%. Следователно промяната на начина на живот е избраното лечение за предотвратяване или отлагане на началото му (степен на препоръка А).

• Пропорциите на дневния калориен прием трябва да бъдат: 45-60% въглехидрати, 20-30% мазнини (10% на 10 години (степен на препоръка D). При вторична профилактика винаги ще се предписва аспирин (степен на препоръка А).

• Инхибиторите на ангиотензин конвертиращия ензим (АСЕ) са изборът при пациенти с диабет с висок сърдечно-съдов риск или сърдечна недостатъчност.

• Планът за интервенция при пациенти с диабет с ретинопатия се състои от (степен на препоръка А): оптимизиране на гликемичния контрол (HbA1c 85-ия персентил) и друг рисков фактор.

• Ежегодно и на всяка възраст в популация с риск от диабет, хора с ИТМ> 25 kg/m 2 и поне един от следните рискови фактори:

• Фамилна анамнеза за диабет (1-ва степен).

• Лична история на гестационен диабет и/или макрозомични плодове (> 4 кг тегло при раждане).

• Предишна диагноза на IGT, GBA или HbA1c между 5,7 и 6,4%

• Етнически групи с висок риск: азиатци, централноамериканци и др.

• Лична история на сърдечно-съдови заболявания.

• Дислипидемия (HDL 35 и/или TG ≥250).

• Хипертония (HT).

• Синдром на поликистозните яйчници или acanthosis nígricans.

Хранене

Балансираната диета е тази, която осигурява дневния калориен прием, както следва: 45-60% въглехидрати (изчислените порции са разделени на 3 основни хранения и 2-3 добавки); 20-30% мазнини (40 mg/dl; триглицериди 75 години или при умерена бъбречна недостатъчност поради липса на опит.

• Странични ефекти: Стомашно-чревни нарушения. Намален апетит, главоболие, замаяност, астения, нервност, хиперхидроза. Рядко остър панкреатит. Хипогликемия, ако е свързана със сулфонилурейни продукти.

• Взаимодействия: намаляване на степента и скоростта на абсорбция на перорално приложени лекарства. Вземете други лекарства поне 1 час преди инжектирането на екзенатид или с храната, в която не си инжектирате.

• Предписание: начало: 5 mcg 2 пъти на ден подкожно в продължение на 1 месец. Увеличете впоследствие до 10 mcg 2 пъти на ден. Те се прилагат 60 минути преди закуска и вечеря. Ако пропуснете инжекция, продължете със следващата планирана доза.

• DPP-4 инхибитори: Sitalgliptin (Januvia, Tesavel, Xelevia, Efficib, Janmet, Velmetia) и Vidalgliptin (Galvus, Eucreas).

• Индикация: Комбинирано лечение с метформин, сулфонилурейни производни или глитазони и при тройна терапия (ситаглиглиптин) с метформин и сулфонилурейни продукти (степен на препоръка D).

• Механизъм на действие: временна блокада на DPP4 ензима, забавяне на разграждането на инкретините и увеличаване на освобождаването на инсулин от бета клетките на панкреаса и намаляване на това на глюкагон.

• Противопоказания: умерено-тежка бъбречна недостатъчност (гломерулна филтрация 3 пъти горната граница на нормалното предварително лечение. Бременност и кърмене.

• Предписание: Vidalgliptin: 50 mg, 2 пъти на ден. В комбинация със сулфанилурейно производно дозата е 50 mg веднъж дневно сутрин. Ситаглиглиптин: 100 mg, веднъж дневно.

Инсулин

Видове инсулин: бърз: редовно (Actrapid, Humulin регулярно); бързи аналози: lispro (Humalog), аспарт (Novorapid), глулизин (Apidra); междинно действие: изофан NPH (Humulin NPH, Insulatardflexpen); бързи и междинни смеси: бърз + NPH (Mixtard 30, Humulin NPH), lispro + NPL (HumalogMix 25 и 50), аспарт + NPH (Novomix 30); бавни аналози: гларжин (Lantus), детемир (Levemir). Инсулинизация при диагностициране

За да се инсулинизира по време на диагностицирането на диабет тип 2, има някои критерии:

• По-стари (необходим е един): тежки кетони, бременност, противопоказание за перорални лекарства.

• Непълнолетни (поне двама): тежка загуба на тегло, тежка нощна полиурия, кръвна глюкоза> 400 mg/dl.

Инсулинизация при проследяване

• Окончателно: лош гликемичен контрол при пациенти, лекувани с две или повече перорални лекарства в пълни дози; поява на кетонурия, свързана със спонтанна загуба на тегло; хронични заболявания, които противопоказват употребата на орални лекарства (бъбречна недостатъчност, цироза, наред с други).

• Преходни: Остра хипергликемична или кетотична декомпенсация в контекста на: остра интеркурентна болест (ОМИ, инфекции), лечение с кортикостероиди, тежка травма, голяма операция, бременност.

Насоки за инсулинизация

1. Нощна или базална

Това е изборът на асимптоматични пациенти, лекувани с две перорални лекарства в максимални дози и лош контрол.

Доза от 0,15-0,20 IU/Kg/ден NPH, гларжин или детемир в единична доза преди лягане, поддържане на секретагоги и метформин.

Увеличавайте 2-3 U на всеки 3 дни, така че кръвната захар на гладно да е 180 mg/dl.

След 3 месеца коригиране на инсулина се определя Hb A1c и ако той е 7,5% може да се смени със смес от инсулини, ако нивата на глюкоза в кръвта след хранене на закуска и вечеря са високи и може да се приеме и доза бърз инсулин преди обедното хранене, ако кръвната захар след хранене е повишена.

3. Многократни дози (бавен нощен аналог + бърз или аналогов)

Пациентът трябва да отговаря на следните критерии:

• Цел на лечението: метаболитна оптимизация (млади пациенти).

• Пациент със способността да управлява режим с многократни дози и да може да го модифицира въз основа на капилярна гликемия.

• Ако ползата от метаболитната оптимизация надвишава риска от хипогликемия.

• Бременност (разрешен е само NPH, човешки бърз, лиспро или аспарагин).

Регулиране на дозата

Приоритетите при коригиране на режима ще бъдат: коригиране на хипогликемия (особено ако е нощна), коригиране на базалната гликемия (на гладно), контрол на хипергликемията, поддържана през целия ден, коригиране на специфична хипергликемия.

Това се прави въз основа на гликемичния профил. Проверка ще бъде направена преди и два часа след всяко основно хранене. В началото, докато коригираме дозата на инсулина, ще се прави профил на всеки 2-3 дни и впоследствие ще се интервалира един седмично. Ако получавате междинен или смесен инсулин през нощта, трябва да се прегледате рано сутринта, за да определите нощната хипогликемия.

Целта е първо да се контролират изходните нива на глюкоза в кръвта (тези преди закуска, обяд и вечеря) да бъдат 180 mg/dl), докато кръвната глюкоза на гладно е 10% на 10 години (степен на препоръка D). При вторична профилактика винаги ще се предписва аспирин (степен на препоръка А).

Пушене

Тютюнът е един от най-важните рискови фактори за прогресирането на усложненията на диабета. Доказано е, че съветите за отказване от тютюнопушенето са ефективни и рентабилни при диабетици (степен на препоръка А).

Ако има много силна зависимост от никотина, е показано лечение с никотинови заместители като дъвка, инхалатори, пластири, пулверизатори; или лекарства като бупропион и варениклин.

Затлъстяване

Затлъстяването включва повишен риск от сърдечно-съдови и диабет тип 2. Асоциацията на коремно-висцерално затлъстяване, артериална хипертония, нарушен метаболизъм на глюкозата и дислипидемия определят метаболитния синдром. Това е свързано с повишен риск от диабет тип 2, коронарен риск, мозъчно-съдови инциденти и смъртност.

Загубата на тегло намалява честотата на диабет тип 2 при затлъстели хора с непоносимост към глюкоза с 58% (степен на препоръка А). При пациенти със затлъстяване с диабет, 10% намаление на първоначалното тегло води до намаляване на общата смъртност и смъртността от сърдечно-съдови или диабет. (Степен на препоръка Б).

При пациенти със затлъстяване, страдащи от диабет, трябва да се изпълни интервенционен план, който ще се основава на ежедневни физически упражнения (30-45 минути) и ограничаване на калориите, за да се намали теглото между 150 и 300 g седмично и впоследствие да се запази споменатата загуба на тегло. Хипогликемичните лекарства като метформин и ексенатид имат благоприятен ефект върху теглото. Лекарствата против затлъстяване като орлистат се приемат само когато целите за тегло не са постигнати по друг начин и винаги са свързани с диета, упражнения и промени в начина на живот. При пациенти с диабет с ИТМ> 35 Kg/m2, с по-малко от 60 и без психиатрична патология, при които плановете за интервенция не са работили, ще се обмисли бариатрична хирургия.

Дислипидемия

При пациенти с диабет общият холестерол трябва да бъде под 100 mg/dl, а при тези със сърдечно-съдови заболявания - под 70 mg/dl. (Степен на препоръка D).

Хипокалорична диета ще бъде препоръчана в случаи на наднормено тегло/затлъстяване, физическите упражнения повишават HDL холестерола. Тютюнът, който понижава HDL холестерола, трябва да бъде спрян.

Лекарствата с доказана полза върху заболеваемостта и смъртността са стона и фибрати (степен на препоръка А). Смолите, езетимиб, никотинова киселина и омега 3 киселини, трябва да бъдат запазени за асоцииране със статини, когато те не достигнат необходимата цел (степен на препоръка D).

Артериална хипертония

Много общества предлагат таргетно кръвно налягане 30 ml/min) или контур диуретик (ако GFR 300 mg или хипертрофия на лявата камера (степен на препоръка А). Калциевите антагонисти са алтернативно лечение. Бета-блокерите се изискват след инфаркт на миокарда и трябва да бъдат кардиоселективни. Алфа адренергичните блокери ще бъдат запазени за комбинирано лечение с повече от три лекарства.

Макроангиопатия

Макроангиопатията е артериосклеротично засягане на артериите от среден и голям калибър, което поражда патологии като исхемична болест на сърцето, мозъчно-съдова болест, стеноза на бъбречна артерия и аневризма на коремната аорта или периферна артериопатия, които причиняват повече от 60% от смъртните случаи при пациентите с диабет.

Лекарят трябва да направи интервенционен протокол за макроангиопатия, за да я открие рано.

Всички пациенти ще бъдат подложени на насочена анамнеза (болка в гърдите, диспнея, клаудикация или болка в покой на долните крайници), електрокардиограма, палпация на задните педиални и тибиални импулси, аускултация на каротидите и корема и план за намеса, настояващ за балансирана диета с намаляване на наситените мазнини и редовни физически упражнения. Строг гликемичен контрол, дислипидемия и кръвно налягане, както и вторична профилактика с аспирин (100 mg/ден) (степен на препоръка А).

Ретинопатия

Ретинопатията се определя като микросъдово засягане на ретината е най-специфичното усложнение на диабета.

За да се предотврати появата му, гликемичният контрол трябва да бъде оптимизиран (HbA1c 2 см или 1 час преди: вземете 1,5-2 порции въглехидрати и след това допълнителна добавка.

Б) Ако се лекувате със сулфонилурейни продукти: ако е леко при напускане на клиниката, вземете допълнителна добавка, за да избегнете рецидиви. Извършвайте капилярна гликемия на всеки 6-8 часа в продължение на 24 часа. Суспендират се сулфонилурейни продукти 12-24 часа.

2. Пациент в безсъзнание: Избягвайте оралната глюкоза. Приложете 1 флакон с глюкагон i.m./ s.c. или блистер от глюкосмони.v. или вливан ректално.

• Третирани със сулфонилурейни продукти: лекуват и впоследствие се насочват към болница.

• Лекувани с инсулин: намалете следващата доза инсулин с 20-30%.

Храни и лекарства за лечение на хипогликемия. Еквивалент на 10 g въглехидрати (1 порция).

• Избор: 1 чаша разреден сок (търговски), 1 подсладена напитка (кола), 2,5 чаени лъжички захар, 1 пакетче захар от кафенето, 2 супени лъжици мед.

• Чиста глюкоза: 2 таблетки Glucosport, 2 бонбона или 6-7 желирани зърна.

• Други с по-малко бързо усвояване: плодове (200 g пъпеш или 50 g банан).

Захарен диабет при имигрантски пациент

Имигрантът е предимно млад и здрав човек, но събирането на семейството мотивира присъствието на по-възрастни роднини, които могат да имат захарен диабет тип 2.

Разликите в разпространението на диабета между различните етнически групи се дължат в допълнение към генетиката, екологичните и социално-икономическите различия, както и диетата, затлъстяването и липсата на упражнения.

Грижите за имигрантите са затруднени от езиковите проблеми и здравните културни концепции. По този начин някои етнически групи не разбират концепцията за превенция.

Етническите групи с висок риск от захарен диабет тип 2 са тези от Мексико, страните от Централна Америка, Карибите, тихоокеанските острови и района на Индо-Пакистан.

Уестърнизацията на диетата на имигрантите включва увеличаване на калориите и може да има културни и религиозни затруднения при упражняването на физически упражнения. Тези пациенти идват най-вече от култури с устна традиция, оттук и малката полезност на образователните брошури и те са склонни да делегират контрола върху своето заболяване на здравния специалист. Културните медиатори могат да бъдат полезни в този процес.

Важен въпрос е управлението на захарен диабет по време на Рамадан при мюсюлмански пациенти. Рамадан е деветият лунен месец (променлив всяка година), през който не можете да ядете или пиете през светлите часове на деня. Има две големи хранения на ден: едно преди изгрев слънце и едно след залез слънце.

Коранът освобождава хората с диабет или други заболявания от изпълнението на Рамадан, но повечето мюсюлмани искат да се съобразят с предписанието.

Поради тази причина лекарят трябва да индивидуализира плана за грижи, да се опита да оптимизира гликемичния контрол 1-2 месеца преди Рамадан, да препоръча прием на храни, богати на фибри и с нисък гликемичен индекс, да настоява за често наблюдение на кръвната глюкоза чрез самоанализ ., информирайте за потенциалните рискове и целесъобразността да се прекъсва гладуването, ако симптомите на хипогликемия или капилярна гликемия се появят 300 mg/dl.