Гангрената на Фурние е урологична спешна ситуация, описана от Baurienne през 1764 г., въпреки че по-късно през 1883 г. френски венеролог Жан Фурние описва клиничните характеристики на заболяването в резултат на 5 случая без очевидна причина.
Определя се като некротизиращ фасциит в резултат на бързо прогресираща полимикробна инфекция, с участието на аероби и анаероби, които действат синергично, който произхожда от аноректалната и пикочно-половата област и може да засегне ингвиналната област, долните крайници, предната стена. и дори до гръдния кош, като се има предвид прогресирането му съответно през фасциите на Bucks, Dartos, Colles и Scarpa.
Тази прогресия е следствие от съдова тромбоза на малките подкожни съдове, вторична за облитериращия ендартериит, която причинява тъканна хипоксия и ограничено съдово снабдяване, което улеснява, от една страна, бактериалния свръхрастеж на анаеробни микроорганизми и, от друга, трудността от това антибиотиците достигат до тези области.
Процесът засяга предимно мъже (въпреки че има случаи, публикувани при жени и при деца на възраст до 2 месеца) в широк възрастов диапазон, между 50-70 години.
Това е заболяване с обща честота от 1,6 случая/100 000 човеко-години, но с висока смъртност, осцилираща според най-новите серии, средно между 20-30%, въпреки установяването на адекватно лечение, което е въз основа на адекватна хемодинамична стабилизация, ранно и радикално хирургично отстраняване, широкоспектърна антибиотична терапия и ежедневни лечения.
Много от тези пациенти имат основни системни заболявания като захарен диабет (DM), урогенитална туберкулоза, сифилис, ХИВ, злокачествени новообразувания, хроничен алкохолизъм и др., Отговорни за съдови и имунни нарушения, които повишават податливостта към полимикробна инфекция5. Ниският социално-икономически статус също е описан като предразполагащ фактор.
Целта на това проучване е да анализира, първо, въз основа на пациентите, лекувани в нашата служба, епидемиологичните и клиничните характеристики, за да може по-късно да ги сравнява с това, което е публикувано по-рано, и второ, променливите, които са повлияли на развитието и смъртност на тези пациенти.
Това проучване ретроспективно анализира 37 пациенти, диагностицирани с гангрена на Fournier в Университетската болница San Cecilio в Гранада, в периода от януари 2001 г. до октомври 2010 г. За да идентифицираме случаите, използвахме кода ICD-9 за гангрена на Fournier (728,86). Клиничната диагноза се основава на клиничната история, физикалния преглед, включително като диагностични критерии присъствието в перинео-гениталната област на некротичен, зловонен ешар, свързан с крепита, в контекста на септична картина.
Променливите за изследване са следните:
1. Данни за принадлежност: възраст и пол.
2. Лична анамнеза, включваща главно наличие на захарен диабет (DM), хроничен алкохолизъм, затлъстяване, перианална фистула или абсцес, стриктура на уретрата.
3. Наличие или не на предишна множествена патология. Ние определяме множество патологии като наличие на две или повече хронични заболявания, които могат да повлияят на нормалното развитие на ежедневните дейности и които изискват внимателен контрол и наблюдение от лекаря.
4. Наличие на катетеризация преди диагностицирането на гангрена на Фурние.
5. Микробни агенти, причиняващи инфекцията, както и дали инфекцията е моно или полимикробна.
6. Ако е необходима някаква техника за реконструкция: вторичен шев, поставяне на присадки или клапи.
7. Резултат от инфекциозния процес (смъртност, дължима на инфекциозния процес).
8. Необходимост от прием в интензивното отделение, както и дни на хоспитализация в споменатото звено.
9. Дни хоспитализация.
10. Средни глобални разходи за здраве, получени главно от хоспитализация и използване на операционната зала за лечение. Изчислението е направено чрез прилагането на изчисленията на разходите на Coan-HyD от здравната служба на Андалусия. Единичните разходи са изчислени, дефинирани като общите разходи (преки разходи + косвени разходи) между продуктовите единици (тези единици са допускане до отделение за интензивно лечение, престой в урологични легла и часове в операционната зала) за престой в отделение за интензивно лечение. е 1 609,65 евро/ден, за престой в спалното отделение на Урологичната служба, което е 373,82 евро/ден, и за час операционна зала с единичен хирург, което съответства на 884,05 евро/време. И накрая, всяка единична цена се умножава по средния престой в отделението за интензивно лечение, средния престой в отделението по урология и съответно по средните часове на използване на операционната зала.
Проучени са общо 37 пациенти, диагностицирани с гангрена на Fournier през гореспоменатия период от време. Средната възраст на пациентите е 57,68 години. Сред личните предшественици 21,6% от пациентите са хронични алкохолици, 43,2% са инсулинозависими или не са диабетици и 24,3% са страдали от някаква степен на исхемична болест на сърцето. Що се отнася до локалната патология на гениталната и перинеалната област, 16,2% са имали стриктура на уретрата, 29,7% са имали абсцес или перианална фистула, 15,3% са заразени фурункули и 39,8% нямат локално заболяване преди диагностицирането на гангрена на Фурние. Общо 32,4% от пациентите са били мултипатологични. Никой от прегледаните пациенти не е имал катетър за пикочен мехур преди диагностицирането на гангрена на Фурние.
При постъпване 54,05% от пациентите са участвали в скротума, 37,83% от перинеума, 30% от перианалната област, 27,02% от пениса, 16% от надпубисната област и 5,4%% от хипогастриума. 100% от пациентите са имали някаква степен на оток в пениса или скротума, 75,6% треска, 71,4% еритема и 46% области на некроза (фиг. 1).
Фигура 1 Наличие на фликтени и некротични плаки, характерни за гангрена
След като диагнозата беше поставена от клиниката и чрез образни тестове, всички пациенти се нуждаеха от поне едно хирургично лечение, а 32,4% от пациентите се нуждаеха от прием в интензивното отделение поради тежък сепсис или септичен шок, със среден престой в интензивното отделение на 7,83 дни (SD от 6,6 дни) (фиг. 2).
Фигура 2: Излагане на тестисите и пениса след екстензивно хирургично отстраняване поради гангрена на Фурние. Налице е здрава тъкан.
Само хроничната консумация на алкохол показва статистически значима връзка с престоя в отделението за интензивно лечение на този тип пациенти (p 9 вероятността да умре е 75%, докато когато резултатът е ≤ 9 вероятността да оцелее е 78%, точки, които впоследствие са потвърдени от други автори.
Образните тестове понякога са полезни за потвърждаване на клинично подозрение, установяване степента на заболяването и оценка на отговора на лечението.
Гангрената на Fournier обикновено се счита за полимикробна инфекция, въпреки че не всички засегнати организми са задължително открити в култури.
Почти винаги присъстват както аероби, така и анаероби, но анаероби са по-рядко изолирани. Най-често изолираните видове са Enterobacteriaceae, особено Е. coli, последвани от Streptococcus, Staphylococcus, P. aeruginosa, Bacteroides spp. и Clostridium.
Тези микроби присъстват в нормалната стомашно-чревна и перинеална флора. В нашата серия изолираните микроби са E. coli при 67,6% от пациентите, последвани от B. fragilis при 21,4%.
Въпреки новите техники в отделенията за интензивно лечение, широкото отстраняване, грижите за раните и широко използваната антибиотична терапия, публикуваните нива на смъртност при гангрена на Fournier варират от 0-67%. В момента, според публикуваната литература, основата на лечението се състои от ранно и обширно хирургично отстраняване, отстраняване на некротична и инфектирана тъкан, хемодинамична стабилизация и широкоспектърна антибиотична терапия. Режимът на антибиотици, който трябва да се следва, варира в зависимост от центровете и резистентността на изолираните микроорганизми към определени антибиотици според географския район. Последните проучвания препоръчват да се започне емпирично с трето поколение грам-отрицателни цефалоспорини и метронидазол за анаероби, като може да се добавят аминогликозиди. Друга алтернатива, която е също толкова ефективна и по-лесна за работа, е да се прилагат карбапенеми или широкоспектърни бета-лактами от семейството на уреидопеницилин като монотерапия.
(пиперацилин-тазобактам). Първоначално нашият център започна да използва терапия с три антибиотици (цефалоспорин от трето поколение, метронидазол и ако бъбречната функция го позволяваше, свързвахме гентамицин). В момента като последица от антибиотичната резистентност и пристигането на антибиотици с по-голям антимикробен спектър, които също улесняват тяхното управление, ние използваме емпирично карбапенеми в монотерапия или в комбинация с метронидазол, като това лечение е ефективно при повечето пациенти.
32,5% от пациентите се нуждаят от някакъв вид реконструктивна хирургия. Васкуларизирани фасциални и мускулно-кожни педикули са използвани при 5,4% от пациентите, които се нуждаят от клапа.
Гангрената на Fournier е урологична спешна ситуация с висока смъртност, която варира между 20% и 30%, въпреки установяването на адекватно ранно лечение, и няма консенсус кои са прогностичните променливи на заболяването. В повечето случаи пациентите страдат от аноректална или пикочно-полова патология, която, свързана с основните системни заболявания, като захарен диабет, хроничен алкохолизъм и др., Увеличава податливостта към полимикробна инфекция. Въпреки че е заболяване с ниска честота, то представлява висока цена за здравната система, така че трябва да се предприемат мерки за първична и вторична превенция, за да се опитат да коригират рисковите фактори, които улесняват развитието на първична инфекция.
Какво допринася тази статия за дерматологичната практика?.
Гангрената на Fournier е урологична спешна ситуация, дефинирана като некротизиращ фасциит, с висока смъртност въпреки ранното адекватно лечение, резултат от полимикробна инфекция, която произхожда от аноректалната и/или пикочно-половата област. Това е патология с ниска честота, но предполага висока цена за здравната система, така че биха били необходими мерки за първична и вторична превенция.
♦ Коментар и резюме на целта: Д-р Джералдина Родригес Ривело