Бъбречната недостатъчност е трудно управляемо усложнение на цирозата и е един от най-важните рискови фактори при извършване на чернодробна трансплантация. Пациентите с цироза и бъбречна недостатъчност имат висок риск от смърт в очакване на трансплантация, по-висока честота на усложнения и по-ниска преживяемост след трансплантация в сравнение с пациенти без бъбречна недостатъчност. През 2002 г. Моделът за оценка на чернодробната болест в крайна фаза (MELD) - базиран на измервания на серумния билирубин, международното нормализирано съотношение на протромбиновото време и креатинемията - предназначен за оценка на бъбречната функция преди трансплантацията, беше представен като помощ при разпределението на органи в черния дроб кандидати за трансплантация. Използването на тази система за оценяване увеличи броя на пациентите с бъбречна недостатъчност, които получават чернодробна трансплантация и намалена смъртност при пациенти с чернодробна трансплантация. пациенти, чакащи чернодробна трансплантация.
През последните години беше постигнат важен напредък в разбирането на патогенезата и естествената история на бъбречната недостатъчност при цироза. От друга страна, новите клинични интервенции могат да помогнат за предотвратяване и управление на това усложнение.
Физиопатология на бъбречната недостатъчност
Има много доказателства, че бъбречната недостатъчност при пациенти с цироза е свързана преди всичко с промени в циркулаторната функция - най-вече намаляването на системното съдово съпротивление поради първична спланхнична артериална вазодилатация, причинено от портална хипертония. Артериалната вазодилатация увеличава производството или активността на вазодилататорните фактори - особено азотен оксид, въглероден оксид и ендогенни канабиноиди - особено в спланхничната циркулация.
Проучвания върху лабораторни животни и пациенти с цироза показват, че бактериалната транслокация - т.е. преминаването на бактерии от чревния лумен към мезентериалните възли - може да играе важна роля за влошаване на циркулаторната функция при напреднала цироза.
Бъбречната недостатъчност е често срещана и особено сериозна при пациенти със спонтанен бактериален перитонит. В тези случаи най-честата причина е наличието на грам-отрицателни бактерии поради бактериална транслокация. Тази инфекция причинява тежък възпалителен отговор в перитонеалната кухина с повишени нива на провъзпалителни цитокини и устойчиво производство на вазоактивни медиатори, които могат да променят циркулаторната функция и да причинят бъбречна недостатъчност. Други видове бактериална инфекция също могат да причинят бъбречна недостатъчност при пациенти с цироза. Въпреки това, тежестта на възпалителния отговор и бъбречната недостатъчност не са толкова изразени, колкото при спонтанен бактериален перитонит.
Нестероидните противовъзпалителни лекарства също могат да причинят бъбречна недостатъчност при пациенти с цироза, тъй като тяхната бъбречна функция е силно зависима от синтеза на простагландини в бъбреците. И накрая, при някои пациенти с цироза може да има присъщи бъбречни заболявания, които не са свързани със системни хемодинамични промени, а по-скоро с етиологични фактори, лежащи в основата на чернодробното заболяване. Тези форми на нефропатия са гломерулонефрит, свързан с хепатит В или С и алкохолна цироза.
Оценка на пациенти с цироза и бъбречна недостатъчност
Оценка на бъбречната функция
Бъбречната функция трябва да се проследява рутинно при всички пациенти с напреднала цироза, особено тези с асцит. При тези пациенти, особено ако имат хипонатриемия, бактериални инфекции, стомашно-чревно кървене или тежко задържане на натрий, те са изложени на висок риск от бъбречна недостатъчност, както и всички пациенти, хоспитализирани за остра декомпенсация на цироза. В клиничните изпитвания най-полезният и приет метод за оценка на бъбречната функция при пациенти с цироза остава определянето на серумна концентрация на креатинин. Въпреки че измерването на скоростта на гломерулна филтрация (GFR), основано на клирънса на инулин или вещества с талий, е по-точно и представлява нормата, не е толкова точно за извършване на повторни оценки на бъбречната функция, които се изискват при тези обстоятелства.
Формули като Cockcroft-Gault и модификация на диетата при бъбречна болест, които се използват за определяне на креатининемията, както и други измервания надценяват GFR при цироза и обикновено не се използват за оценка на бъбречната функция при тези пациенти. И накрая, креатининовият клирънс също надценява GFR, в допълнение към изискването за прецизност при събиране на урина, което също не е практично, особено при амбулаторни пациенти.
Към днешна дата повечето проучвания и консенсусни конференции определят бъбречната недостатъчност при цироза като ниво на креатинин> 1,5 mg/dL. При пациенти с цироза ниското производство на креатинин, вторично спрямо намалената мускулна маса, води до подценяване на IFG. Следователно, настоящото определение за бъбречна недостатъчност при цироза идентифицира само пациенти с много нисък GFR (2,5 mg/dL]) за по-малко от 2 седмици; тип 2 следва стабилен курс, по-малко прогресиращ от тип 1. Пациентите с тип 1 хепатореналния синдром имат тежка полиорганна дисфункция, която засяга не само бъбреците, но и сърцето, системното кръвообращение, мозъка, надбъбречните жлези и черния дроб, докато клиничното протичане на пациенти с хепатореналния синдром тип 2 се характеризира главно с рефрактерен асцит.
Разграничаването на хепатореналния синдром от острата тубулна некроза остава трудно. В уринарния утайка и при двете състояния могат да се наблюдават гранулирани отливки, но наличието на епителни клетки на бъбречната тубула накланя диагнозата в полза на остра тубулна некроза. Уринарните индекси не могат да се интерпретират под въздействието на диуретици, но при липса на диуретици, част от екскрецията на натрий 3 mg/dL; Резултат по Child-Pugh> 10, серумно ниво на натрий 1,2 mg/dL), продължителното приложение на перорален норфлоксацин (400 mg на ден) намалява риска от хепатореналния синдром и подобрява преживяемостта. Тези полезни ефекти на норфлоксацин вероятно са свързани със способността му да предотвратява бактериалната транслокация, да инхибира провъзпалителните цитокини и да подобрява функцията на кръвообращението.
Разумното използване на диуретици предотвратява бъбречна недостатъчност. Бъбречната недостатъчност поради стомашно-чревно кървене може да бъде предотвратена чрез бързо обръщане на хиповолемия, ранно лечение на причините за кървене и използване на антибиотична профилактика (или с норфлоксацин, или цефалоспорини от трето поколение) за предотвратяване на бактериални инфекции.
Прилагането на нестероидни противовъзпалителни лекарства или аминогликозиди трябва да се избягва при всички пациенти с цироза, тъй като тези средства могат да променят бъбречната функция. И накрая, няма ефективен метод за предотвратяване на гломерулонефрит, свързан с чернодробно заболяване.
Бъбречна недостатъчност и чернодробна трансплантация
Както вече споменахме, смъртността сред пациентите
с чернодробна цироза и бъбречна недостатъчност е много висока, особено сред тези с хепатореналния синдром тип 1. Следователно е необходимо да се обмисли трансплантацията на черен дроб при всички пациенти, които нямат противопоказания за тази процедура; Тя трябва да се извърши възможно най-скоро, тъй като тежестта на бъбречната недостатъчност е фактор, който предвижда лошия резултат от трансплантацията. Лечението на хепатореналния синдром с албумин и вазопресиновия аналог терлипресин, преди трансплантацията, може да подобри резултата след трансплантацията.
Ефекти от оценката на MELD върху трансплантацията
Резултати
Всъщност, MELD резултатът е разработен, за да се оцени приоритетът на кандидатите за чернодробна трансплантация, страдащи от цироза с бъбречна дисфункция. Въпреки че високите резултати показват ранна чернодробна трансплантация, това поражда опасения. Ще бъде важно да се сравнят резултатите от чернодробната трансплантация преди и след въвеждането на оценката MELD, тъй като все още не е ясно дали оцеляването след трансплантацията ще се подобри или влоши, ако честотата на остра или хронична бъбречна дисфункция се е увеличила или намалила и ако броят на комбинираните чернодробни и бъбречни трансплантации се увеличава или намалява в резултат на оценката на MELD.
Преживяемост на пациента
От въвеждането на системата за оценка на MELD в САЩ през февруари 2002 г., броят на пациентите с бъбречна недостатъчност, подложени на чернодробна трансплантация, се е увеличил. Процентът на трансплантирани реципиенти със серумен креатинин> 2,0 mg/dL се е увеличил от 7,9% в периода преди MELD на 10% в периода MELD; процентът на пациентите, получили трансплантация по време на бъбречно заместващо лечение, се е увеличил от 3,7% в периода преди MELD на 5,3% в периода на MELD. Не е установено обаче, че 3-годишната честота на преживяемост е била намалена в периода на MELD в сравнение с периода преди MELD. По този начин общата преживяемост на пациентите след въвеждането на MELD резултат не е по-лоша от преживяемостта въз основа на критериите преди MELD.
Бъбречна функция
Всеки анализ на бъбречната функция след чернодробна трансплантация трябва да отчита както първоначалната, така и крайната честота на бъбречна дисфункция. Сред пациентите, при които GFR преди трансплантацията е бил най-малко 80 ml/минута/1,73 m2 телесна повърхност, по-малко от 10% от реципиентите се нуждаят от диализа след трансплантацията. От друга страна, само 7% от пациентите с добра бъбречна функция преди трансплантацията развиват тежка бъбречна дисфункция (IFG 60 ml/минута), 6 месеца след трансплантацията. От друга страна, 60% от пациентите с IFG ♦ Превод и резюме на обектите: Д-р Марта Папонети. Особено Вътрешни болести
→ Препратки в PDF щракване Натисни тук
Трябва да влезете в сайта с вашия потребителски акаунт в IntraMed, за да видите коментарите на колегите си или да изразите мнението си. Ако вече имате IntraMed акаунт или искате да се регистрирате, щракнете тук