Въведение

Чернодробната стеатоза първоначално се счита за последица от алкохолно увреждане на черния дроб. През 1980 г. тази клинична картина е описана, несвързана с приема на алкохол, а през следващото десетилетие е установено, че честотата на обикновения мастен черен дроб (HGS) нараства паралелно със затлъстяването. В момента това заболяване включва HGS, неалкохолна мастна чернодробна болест (NASH) и цироза. Честотата на HGS варира между 20% и 30%, а тази на NASH, между 3,5% и 5%. Последното е по-разпространено сред хората от мексикански произход, отколкото при неиспанските бели. NASH се свързва с по-ниска преживяемост и се изчислява, че между 10% и 15% от пациентите имат цироза. Въпреки че бяха оценени различни терапевтични режими, няма официално одобрени лечения.

стеатоза

Целта на този преглед е да представи напредъка в диагностиката и лечението на това заболяване.

Патогенеза

Напредването от HGS към NASH е описано от хипотезата за две въздействия. Първият е макровезикуларната стеатоза, дължаща се на повишен чернодробен синтез на липиди, свързан с по-малкото им пренасяне в плазмата. Очевидно е свързано с инсулинова резистентност (IR), тъй като има тенденция да го влошава и да представлява порочен кръг. Освен това IR би участвал в неговата патогенеза, тъй като агентите, които повишават чувствителността към инсулин, са от полза за пациентите с NASH. Промените в свързаните с инсулин ядрени рецептори могат да доведат до IR, възпаление и белези на черния дроб. Розиглитазон намалява чернодробната експресия на реагентите с остра фаза, което предполага, че намалява IR чрез намаляване на възпалението на черния дроб.

Диагноза

Диабет тип 2, IR, затлъстяване и дислипидемия са рискови фактори за развитието на NASH. В началния етап това е асимптоматично заболяване и се проявява с промени в хепатограмата. Не е често пациентите да съобщават за болка. Важно е да се изключи значителен прием на алкохол през историята (> 20 mg/ден за мъже и> 10 mg/ден за жени), други заболявания, свързани с HGS, и излагане на различни лекарства, включително билкови препарати, които могат да влошат стеатозата. С напредване на цирозата се появяват характерните прояви като телеангиектазии, асцит и оток. Някои автори предполагат, че случаите на криптогенна цироза могат да се отдадат на диагностичния неуспех на предишен, неразпознат NASH.

Предполагаемата диагноза на HGS е очертана при пациенти с повишени нива на трансаминази в контекста на метаболитния синдром, въпреки че те могат да имат нормална чернодробна функция, тъй като стойностите на тези ензими варират. HGS се диференцира от NASH чрез чернодробна биопсия, трудна процедура в общата медицинска практика. В многовариантния анализ беше установено, че съотношението на аспартат аминотрансфераза към аланин аминотрансфераза (AST/ALT) позволява идентифициране на пациенти с фиброза в напреднал стадий. Трансаминазите обикновено се повишават до 4 пъти. При HGS ALT обикновено е по-висок от AST и връзката се обръща рано в цироза. Стойностите на тези ензими обаче не корелират с тежестта на състоянието. Тестът Steato, който включва определяне на гама-глутамил транспептидаза, общ билирубин, хаптоглобин, алфа 2 макроглобулин и аполипопротеин 1, все още не се препоръчва за рутинна употреба.

Също така няма патогномонична хистопатологична лезия при EASA; обаче диагнозата се поставя с установяване на стеатоза на зона 3, смесено лобарно възпаление и балониране на хепатоцити. В допълнение има и други по-малко специфични открития, като портално възпаление, наличие на ацидофилни тела и гликогенови ядра, липогрануломи и фиброза на перисинусоидалната зона 3 и мегамитохондриите, наред с други. Чернодробна биопсия се извършва върху чернодробни фрагменти и авторите считат, че тя не отразява тежестта на състоянието, тъй като лезиите на NASH са разпределени неравномерно. Образните методи могат да диагностицират стеатоза, но те не диференцират еволюционните етапи на състоянието. Използвайки компютърна томография и ултразвук, диагнозата е по-точна, ако мастната инфилтрация надвишава една трета от чернодробния паренхим.

Лечение

Спирането на приема на алкохол, отслабването чрез диета с ниско съдържание на мазнини, упражненията и строгият гликемичен контрол са част от нефармакологичното лечение, което може да предотврати прогресирането на заболяването. Загубата на тегло чрез диета и упражнения трябва да бъде постепенна, с приблизителна скорост от 1 кг/седмица. Тези мерки подобряват IR. Доказано е, че при 82% от пациентите с NASH, претърпели бариатрична хирургия, това заболяване е отзвучало след загубата на приблизително 40 kg. Загубата на тегло има подобно въздействие върху пациенти с метаболитен синдром. Това се дължи на намалените нива на цитокини и хроничното възпаление, свързано със затлъстяването.

Освен това бяха тествани лечения с бетаин (метаболит на холин, който си сътрудничи при синтеза на S-аденозил метионин), предвид неговите антиоксидантни ефекти, и с пентоксифилин, който намалява нивата на противовъзпалителните цитокини. И при двете лекарства са получени добри резултати при малки опити. Не са открити значителни ползи от терапията с урсодезоксихолева киселина. Инхибиране на ренин-ангиотензиновата система с лозартан намалява фиброзата и активирането на звездни клетки при пациенти с NASH и хипертония.

Заключения

Авторите заключават, че NASH в бъдеще ще бъде основната причина за чернодробна недостатъчност, въпреки че неговата етиопатогенеза е явно неизвестна. Въпреки факта, че са оценени различни терапевтични режими, все още няма окончателни разпоредби и лечението продължава да се фокусира върху загуба на тегло, модификация на рисковите фактори и IR.

♦ Статия, написана от SIIC –Ибероамериканско общество за научна информация