По време на последния конгрес на Европейското общество за сексуална медицина (ESSM) се проведоха няколко сесии за синдрома на дефицит на тестостерон. Първият беше a дебат за това кой трябва да поеме водеща роля в заместващата терапия с тестостерон при възрастни мъже - лекар от първичната помощ, уролог или ендокринолог?

клинично

Д-р Арик Шехтер от Израел започна дебата, коментирайки, че при мъжете над 50, разпространението на нисък тестостерон е поне 20-40%, но много малко от тях получават лечение (приблизително 10%).

Лечението на метаболитния синдром е нещо ежедневно в работата на семейния лекар, като се открива коремно затлъстяване (централно), повишено кръвно налягане, захарен диабет (инсулинова резистентност) и хиперлипидемия (високи триглицериди и нисък HDL-холестерол). Няколко от компонентите на метаболитния синдром са свързани с хипогонадизъм и повишена смъртност след 10-годишно проследяване.

Според д-р Шехтер при тези пациенти с еректилна дисфункция, които не реагират на инхибиторите на фосфодиестераза 5, които варират между 18-37%, е необходимо да се търсят съпътстващи заболявания и ще открием: при 50% хипогонадизъм, 35% захарен диабет, 22% симптоми на долните пикочни пътища или увеличаване на простатата и 23% артериална хипертония. По същия начин е важно да се спомене обратната връзка между обиколката на корема (BP) и нивата на тестостерон. При 1584 мъже на възраст между 25 и 84 години нивата на тестостерон при тези с АН под 94 cm, средните нива на тестостерон са били 14.7 nmol/L, а при тези с АН по-голяма или равна на 102 cm те са били под нормалните граници със средна стойност от 11 nmol/l общ тестостерон.

Основната причина, поради която общопрактикуващите лекари не са склонни да започнат лечение с тестостерон, е поради страха, че пациентът ще страда от рак на простатата. В мета-анализ, публикуван от Calof в Journal of Gerontology на 19 плацебо-контролирани клинични изпитвания при мъже с нисък тестостерон, няма разлика в броя на раковите заболявания на простатата, в броя на общите PSA над 4 ng/ml, или в резултата.при симптоми на долните пикочни пътища.

Д-р Николаос Софикитис от Гърция защити ръководството на уролога при започване на заместителна терапия с тестостерон.

Според СЗО в Европа продължителността на живота на мъжете през 2015 г. е достигнала възраст от 73,2 години. Много от патологиите на възрастния зависим мъж посещават уролога и той е добре обучен да се грижи за възрастния мъж. Първо, урологът лекува тези пациенти със симптоми на долните пикочни пътища и тези симптоми се наблюдават при 72,3% от мъжете над 50-годишна възраст и имат отрицателно въздействие върху различни области на качеството на живот, включително здравния статус.

Систематичен преглед при пациенти с лек по-нисък UTS (симптоми на пикочните пътища), които са били рандомизирани на тестостерон или плацебо, показва, че няма статистически значима разлика в стойността на IPSS (International Prostatic Symptom Score) спрямо изходното ниво след проследяване на 34 4 месеци. Наблюдателни проучвания са установили, че дългосрочното лечение с тестостерон може да понижи IPSS оценката.

Честотата на еректилната дисфункция също се увеличава с годините, като е 15% сред мъжете на възраст 40-49 години и достига 50-100% при тези мъже между 70 и 80 години.

Андрогените в кавернозната тъкан регулират: 1) експресията и активността на азотния оксид синтетаза, 2) експресията и активността на фосфодиестеразата 5, 3) растежа на гладкомускулните клетки и реакцията им към вазодилататори и 4) поддържат нервната структура на пениса и функция, 5) експресия и функция на алфа адренорецепторите и 6) метаболизъм на съединителната тъкан на пениса.

Преобладаването на метаболитния синдром също се увеличава с възрастта и няколко проучвания показват връзка с дефицита на тестостерон, всъщност нивата на тестостерон под нормата могат да влошат симптомите на метаболитен синдром (промяна на сексуалната функция, намалена плодовитост и нарушения на простатата), причиняващи мъж да поиска урологична консултация.

По същия начин се намалява репродуктивният потенциал. В западните страни процентът на разведените мъже продължава да се увеличава и възрастта на новите бракове е висока, поради което има субпопулация на възрастни мъже, които се опитват да станат бащи и урологът е много важен, за да им помогне да постигнат бащинство и да подобрят качеството на спермата, която намалява с възрастта.

Симптомите, дължащи се на намаляване на тестостерона, могат да доведат до следното: малки тестиси, мъжко безплодие, намалено количество косми, гинекомастия, намалена мускулна маса и сила, висцерално затлъстяване, намалена костна минерална плътност (остеопороза) с фрактури след лека травма, намалено желание и сексуална активност, промени в настроението, умора и раздразнителност, нарушения на съня, намалена когнитивна функция, инсулинова резистентност и диабет тип 2 (захарен диабет).

По отношение на заместителната терапия с тестостерон и рак на простатата, прегледът на литературата не установява връзка между нивата на тестостерон и рак на простатата. Изглежда, че заместителната терапия при мъже със симптоматичен хипогонадизъм не увеличава риска от развитие на рак на простатата. Настъпи голяма промяна в парадигмата, при която лечението с тестостерон може да се счита за жизнеспособна възможност за лечение при избрани случаи на рак на простатата, свързани с дефицит на тестостерон.

Д-р Марио Маги от Италия защити ролята на ендокринолога, подчертавайки, че Т заместващата терапия има положителен ефект върху свързаните с Т дефицит сексуални дисфункции с ниво на доказателство 1А. Той също така коментира следното въз основа на собствения си опит и публикации:

  • 20% от субектите, които се консултират за ЕД, имат дефицит на тестостерон (DT).
  • DT е най-малко 2 пъти по-често при ED, отколкото в общата популация (строг критерий).
  • Тестостероновата заместителна терапия (TST) е най-логичното лечение на ЕД, свързано с TD.
  • TST подобрява еректилната функция при рандомизирани клинични проучвания, като е по-малко ефективен при краткосрочни проучвания, тип 2 DM, затлъстяване и лека TD.
  • TST увеличава оценката на домейна за еректилна функция с 2,3 точки.
  • TST подобрява либидото при рандомизирани клинични проучвания (RCT).
  • TST подобрява оргазма в RCT.
  • TST подобрява удовлетвореността на пациентите при RCT.

Д-р Mohit Khera от Медицинския колеж Baylor, Хюстън, САЩ, обсъди безопасността на лечението с тестостерон при пациенти със сърдечно-съдови заболявания (ССЗ) и рак на простатата.

В проучване от 2006 г. на Shores et al при 618 мъже ветерани, тези с ниски нива на Т имат по-висока смъртност в сравнение с тези с нормални нива на Т.

Преди 2010 г. имаше статии, които демонстрираха благоприятния ефект на тестостерона (Т) при ССЗ: има 8 публикувани статии, които се отнасят до ниски серумни нива на Т и увеличаване на общата смъртност, има 6 статии, които се отнасят до ниски нива на Т и повишена честота за коронарна артериална болест, има 4 статии, които се отнасят до ниски нива на Т с повишена тежест на коронарна артериална болест, и има 8 статии, които се отнасят до ниски нива на тестостерон и увеличена дебелина на интимната каротидна.

През 2014 г. Morgenthaler et al демонстрира:

  1. а) че ниските нива на общ Т, бионаличен Т и свободен Т са свързани с повишен риск от смъртност и ССЗ с ниво на доказателство II A
  2. б) тежестта на коронарната артериална болест е обратно свързана със серумните концентрации на общ Т, бионаличен Т или свободен Т с ниво на доказателство II A
  3. в) лечението с Т увеличава времето до появата на симптоматична ангина с ниво на доказателство 1В, и
  4. г) тренировъчен капацитет и пикова консумация на кислород при мъже със симптоматична застойна сърдечна недостатъчност, подобрена с лечение с Т с ниво на доказателство 1А.

По същия начин има 6 публикувани статии, които се отнасят до лечението с Т и намаляването на затлъстяването, 3 статии, които се отнасят до лечението с Т и подобряването на нивата на холестерола (мета-анализ), 6 статии, които се отнасят до лечението с Т и контролират кръвната захар и 8 статии, които свързват лечението с Т и намаляването на маркерите за възпаление.

Има 4 публикувани статии, които съобщават, че лечението с Т причинява ССЗ.

Това са следните:

Изследвания на Т и ССЗ, показващи полза след промяната, направена от FDA (Администрация по храните и лекарствата):

  1. Sharma et al (Eur. Heart J. 2015), което е ретроспективно проучване, което включва 83 010 ветерани с хипогонадизъм, лекувани с Т или без лечение, и в това проучване лечението с Т е свързано със значително намаляване на смъртността от всички причини, MI и инсулт.
  2. Baillargeon et al (Ann. Pharmacother 2014), при които са сравнени 6 355 мъже с хипогонадизъм, които са били лекувани с Т, в сравнение с 19 065, които не са използвали Т. При мъжете с по-висок риск от МИ лечението с Т е свързано със значително намаляване на с МИ (HR: 0,69; 95% CI = 0,53-0,92).
  3. Corona et al (Exp Opin Saf Drug 2014) проведоха мета-анализ на 75 проучвания, включващи 3016 мъже, лекувани с Т и 2446, лекувани с плацебо за период от 34 седмици. В този мета-анализ няма значителна връзка между лечението с Т и СС събития и лечението с Т има кардиопротективен ефект при мъже с метаболитни нарушения.

В проучване, проведено относно предпазните мерки на лекаря при лечение с Т и простатата, проведено в 6 държави, 66% от анкетираните испански лекари са загрижени за връзката между лечението с Т и риска от рак на простатата.

Тази загриженост е избегната след 11 публикации с редица пациенти с рак на простатата, които варират от 5 до 103 случая, лекувани с хирургично лечение или брахитерапия и впоследствие лекувани с Т, като само 2-те най-многобройни серии с 98 и 103 дела съответно.

От общо 11 проучвания, които са предоставили информация за лечението на Т след лечение на рак на простатата, които са включили 484 пациенти, само 10 мъже, приблизително 2% показват биохимичен рецидив. Тази честота на рецидиви е по-ниска от публикуваните серии с благоприятна прогноза.

Като заключения можем да кажем:

  1. Ниското серумно ниво на Т е свързано с повишен риск от събития и СС риск.
  2. Въпреки че има слаба връзка между Т и СС събития, настоящите данни не подкрепят, че Т лечението причинява ССЗ.
  3. Доказано е, че лечението с Т намалява рисковите фактори, свързани със ССЗ.
  4. Няма убедителни данни в подкрепа на това, че лечението с Т причинява прогресия или рецидив на рака на простатата.
  5. И лечението с Т може да бъде защитно срещу прогресията и рецидивите на рака на простатата.

Имаше и презентация на д-р Джефри Хакет от Великобритания на ролята на тестостерона в патофизиологията и лечението на затлъстяването и метаболитния синдром.

Според д-р Хакет ниският тестостерон е по-скоро маркер на риска, отколкото рисков фактор за Dm тип 2.

В проучването Holmboe, което е проспективно кохортно проучване на 5 730 мъже от общата популация между 30 и 70 години, изследвано между 1982 и 2001 г. и с непрекъснато проследяване до ноември 2011 г., т.е. 29 години проследяване.

Целите на проучването бяха първата диагноза на Dm тип 2 и на CV болест, определена като първата диагноза на исхемична болест на сърцето и инсулт.

Заключението на проучването е наблюдението на липсата на връзка между тестостерон и SHBG с тип 2 Dm и че ниският тестостерон при мъжете, които развиват тип 2 Dm, е маркер на заболяването, а не първичен хипогонадизъм като причинен фактор.

Най-общо ще обобщим в 16 заключения цялата презентация на д-р Джефри Хакет:

ПЛАКАТИ, СВЪРЗАНИ С ХОРМОНА

Дефицит на тестостерон при пациенти с посттравматична стриктура на уретрата

Де Ибишев К. С. и др., Ростовски държавен медицински университет. Катедра по урология, Ростов на Дон (Русия)

Тези автори извършват ретроспективно проучване на 177 пациенти между 20-45 години с диагноза посттравматична стриктура на уретрата. При тези пациенти, които преди това са страдали от възпалителни и инфекциозни заболявания на органите на скротума; в 21,4% от случаите нивото на тестостерон е било под 8 nmol/L, а нивото на T е между 8-12 nmol/L в 5,1% от случаите. Пациентите, които имат тестостеронов параметър в рамките на нормалното (> 12,1 nmol/L), обикновено са пациенти с продължителност на заболяването по-малко от 2 години. В заключение, повечето от пациентите с уретрални стриктури, които са имали инфекциозно и възпалително заболяване, са имали общо ниво на Т под 8 nmol/L. Освен това е установено, че Т дефицитът е свързан с броя на реконструктивните операции на уретрата и продължителността на уретралната стриктура.

Асоциация между преждевременна еякулация (PE) и концентрация на полови стероиди

De Kliesh M, Sandhowe S и Zitzmann M, Катедра по клинична и хирургична андрология. Център за медицинска репродукция и андрология, Университет в Мюнстер (Германия)

Промените в концентрацията на половите стероиди могат да повлияят на клиничната картина на PD. DHT (дихидротестостерон) е най-мощният андроген, който може да играе основна роля в хормоналния профил на тези пациенти. Това ретроспективно проучване включва 45 пациенти с PD и други 49 контроли с проблеми с безплодието при техните партньори и серумните концентрации на FSH, LH, общ тестостерон, свободен тестостерон, DHT, SHBG, естрадиол, пролактин и PSA са определени при всички мъже.

Като заключение от проучването: пациентите с PD имат различен профил на половите стероиди от контрола на възрастта им и имат по-ниско 5-алфа-намаляване на тестостерона.

Пациентите с PD имат по-малък обхват на корема и по-високи серумни нива на тестостерон и естрадиол, но по-ниски стойности на DHT от контролите.

Пролактинът е индуктор на 5-алфа-редуктаза и нивата на DHT са положително свързани с контролите и обратно на пациентите с PD.

Следователно пациентите с PD могат да бъдат изложени на вариация в активността на 5-алфа-редуктаза, която също не реагира на стимулация на пролактин.

Връзка между сексуалното желание и еректилната функция при мъже с диабет тип 2. 30-седмично рандомизирано, плацебо контролирано проучване

Hackett G et al, Университетска болница в Северна Мидландс, Национална здравна служба (Великобритания)

Целите на изследването са да се установи делът на мъжете с хипогонадизъм, които показват подобрение в 1 или повече домейни след заместващо лечение, тъй като е важно да се знае лечението, което трябва да се следва при пациента.

Използвахме анализа, използвайки резултата за IIFE, използвайки тестостерон ундеканоат (UT), подобрението на сексуалното желание и еректилната функция при мъже с тип 2 DM и тежък хипогонадизъм с TT по-малко от 8 nmol/L и TL по-малко от 18 nmol/L.

Това е многоцентрово, рандомизирано, плацебо-контролирано проучване в продължение на 30 седмици, за да се оцени въздействието на заместващата терапия при мъже с ДМ тип 2. Избрани са 4 групи с лек и тежък хипогонадизъм и всяка група е лекувана с плацебо или тестостерон ундеканоат в продължение на 30 седмици.

Резултатите от нашето изпитание бяха следните:

Промяната в сексуалното желание на 6 седмици е предсказваща за промяната в еректилната функция на 30 седмици с площ под ROC кривата (0.74), лек дискриминационен капацитет при мъже с тежък хипогонадизъм и отличен дискриминационен капацитет (0.91) при мъже с изходен резултат за сексуално желание от 25 Kg/m2, възраст> 50 години и домейн за сексуално желание на IIFE