Резюме: 24-ти конгрес на Испанското дружество по детска гастроентерология, хепатология и хранене

конгрес

Град Сан Себастиан беше домакин между 25 и 27 май на 24-ия конгрес на Испанското дружество по детска гастроентерология, хепатология и хранене (SEGHNP), който събра близо 500 педиатрични специалисти, специализирани в тези области. В това издание цьолиакията е една от патологиите, адресирани предимно в областта на гастроентерологията.

Сред основните новости, които бяха обсъдени на този конгрес, вече завършеният проект за европейско предотвратяване на CD за превенция на цьолиакия или преразглеждане на диагностичните критерии, които бяха публикувани през 2012 г. и които се прилагат в цяла Европа от тази година. Бяха представени и последните резултати по нова методология за контрол на безглутенова диета, базирана на откриването на глутен в проби като изпражнения или урина, и бяха обсъдени други теми от интерес, които събираме в това резюме.

Предотвратяване

В този раздел беше припомнено като основни изводи от проекта Prevent CD, че кърменето не помага за предотвратяване на развитието на заболяването, въпреки че все още се препоръчва за общите му ползи и че възрастта, на която глутенът се въвежда в диетата за бебета е без значение, ако това се случи между 4-ия и 12-ия месец от живота, въпреки че настоящата препоръка към 5-ия или 6-ия месец се счита за адекватна. По отношение на количеството, което трябва да се приложи, не е възможно да се докаже, че то влияе и на риска, но се препоръчва въвеждането на глутен да бъде постепенно. Наблюдавано е само влиянието на генетичното натоварване, което не е външен фактор, който може да бъде контролиран и следователно не служи като елемент на превенция. 72% от бебетата с генетична предразположеност, участващи в проучването, са развили заболяването преди навършване на 3-годишна възраст и половината от тях са имали двойна тежест от варианта на HLA-DQ2, което предполага, че е целесъобразно контролните тестове да се извършват при високо -рискови бебета от много малка възраст.

Преглед на диагностичните критерии

По отношение на диагностичния протокол, публикуван през 2012 г. от Европейското дружество по детска гастроентерология, хепатология и хранене (ESPGHAN), проектът ProCeDE (Prospective Celiac Disease Diagnostic Evaluation) оценява, наред с други аспекти, дали критериите, които позволяват биопсията да не се прилага За да се достигне диагнозата, те се прилагат правилно и позволяват точна диагноза на заболяването, тъй като се подозира увеличаване на погрешните диагнози. Изискванията, които днес позволяват на децата и юношите да бъдат диагностицирани без биопсия, са да представят симптоми, характерни за цьолиакия, да показват много високи нива на IgA анти-трансглутаминазни антитела в кръвта (10 пъти по-високи от нормалната стойност) и положителни IgA анти- ендомизиални антитела, освен че имат генетично предразположение (поне един от вариантите на риска: HLA-DQ2 или HLA-DQ8). Когато първите две са изпълнени, се препоръчва може би вторите две могат да бъдат игнорирани, в допълнение към биопсията. Във всеки случай заключенията и възможните изменения на тези критерии ще бъдат публикувани в края на 2017 г.

Нови методи за контрол на безглутеновата диета

Настоящата препоръка да се контролира дали пациентите с целиакия се справят добре на безглутенова диета, освен да се оцени развитието на техните симптоми, е годишният тест за кръвни антитела. Очаква се стойностите на тези антитела да се повишат, ако спазването на диетата е недостатъчно, но това не винаги е така, особено когато приемът на глутен е случаен или се среща в малки количества. В случай на съмнение може дори да се препоръча повторната биопсия, за да се провери дали има увреждане на червата, особено когато се появят симптоми, които нямат друго обяснение. Във всеки случай това, което би било открито, са негативните последици, произтичащи от поглъщането на глутен, а не самият прием.

Поради тази причина преди няколко години севилската компания Biomedal се зае да разработи методология, която може директно да открие дали човек е консумирал глутен или не, без да се налага да чака последствията от този прием. По този начин и отчасти благодарение на финансирането, предоставено от нашата Асоциация, те успяха да представят на пазара аналитични методи, които откриват токсични фрагменти от глутен, кръстени като GIP, глутенови имуногенни пептиди, в две човешки проби: изпражнения и урина.

Резултатите от тестовете, проведени с теста, който открива глутена във фекалиите (изпражненията iVYLISA GIP, за професионална употреба), получени благодарение на съвместния проект Deliac, в който са участвали различни болници у нас, показват, че до 75% на пациенти, които нарушават диетата, както се разкрива от наличието на глутен в изпражненията им, поддържат отрицателни кръвни антитела.

При повечето от изследваните субекти глутенът се открива във фекалиите между втория и четвъртия ден след поглъщането му. Остава да се определи най-подходящият протокол за вземане на проби (колко и по кое време), както и установяване на граничните точки, които показват дали консумацията на глутен има клинични последици или е в допустимите граници. Като насока консумацията на 50 mg глутен (максимално допустимото количество на ден) се открива при всички пациенти, докато приемът на 25 mg глутен се открива само при някои.

Основните приложения, които се предлагат за този тест, са 4:

  • Контрол на безглутенова диета през първата година след поставяне на диагнозата.
  • Откриване на нарушения, когато симптомите не отшумяват след диагностициране.
  • Откриване на трансгресии, когато антителата остават положителни след диагнозата.
  • Проверка, че безглутеновата диета е правилна за надеждно диагностициране на рефрактерна целиакия при пациенти с постоянни симптоми на малабсорбция и атрофия на вилите.

Този тест е предназначен за използване в болнична обстановка и се предлага в две версии: в имуноанализ (iVYLISA GIP стол) и в имунохроматографски ленти (iVYCHECK GIP стол). Болницата La Fe de Valencia, също с финансиране от Асоциацията, оценява използването на този тест в двете му версии с бебета, някои бебета без глутен и други с глутен, вече въведени в диетата им. Те са установили, че нито една от версиите на теста не предлага фалшиво положителни резултати, тъй като всички проби на изпражненията при бебета, които са били без глутен, са отрицателни. В случай на тест ленти обаче се получават фалшиви отрицания, тъй като те не са били в състояние да открият глутена в изпражненията на някои бебета, които са го консумирали. В края на лятото ще знаем окончателните резултати от това проучване във Валенсия.

По отношение на метода, който открива глутен в урината, iVYCHECK GIP Urine, базиран на имунохроматографски ленти в професионалната си версия, е по-скорошен и в този случай динамиката на появата и изчезването на глутена е по-бърза: глутенът може да бъде открит в урината 6 часа след консумацията му и остава до 24 часа.

Нито един от тези тестове не се прилага рутинно в болниците, въпреки че специалистите могат да ги изискат от лабораторията, която ги продава, Vircell, за да ги приложат, когато преценят, че е подходящо при някой от техните пациенти.

Освен това са разработени подобни тестове за домашна употреба за откриване на глутен във изпражненията и урината с помощта на ленти с реагенти, подобни на теста за бременност, под името GlutenDetect, които могат да бъдат закупени в аптеките. Позицията на професионалистите преди този тип тестове е различна: докато гастроентеролозите вярват, че това ще бъде мания за техните пациенти, диетолозите смятат, че това ще бъде положително подкрепление, за да се направи добре безглутеновата диета.

От друга страна, анализът на цитрулин в кръвта се изследва като маркер за възстановяване на червата. При 38 пациенти е потвърдено повишаването на нивата им с безглутенова диета.

По време на конгреса бяха обсъдени много други теми, които са интересни за подчертаване.

Промени ли се клиничното представяне на цьолиакия?

Ранната диагностика доведе до промяна в най-честата клинична картина, наблюдавана по време на диагностицирането в педиатрична възраст, което е далеч от класическата триада на симптомите: малабосорбция с диария, коремно разтягане и загуба на тегло.

Има ли целиакия с отрицателна генетика?

Целиакията е свързана с вариантите HLA-DQ2 и HLA-DQ8, налични при почти всички пациенти. Изчислено е обаче, че 1% от пациентите с целиакия нямат такива. Болницата Ramón y Cajal в Мадрид представи два добре установени случая: единият имаше вариантите DQ9/DQ9, а другият DQ5/DQ9.

Има ли целиакия без атрофия на вили при деца?

Според данни от REPAC (испанския регистър на пациентите с целиакия) от 1733 пациенти, диагностицирани между 2011 и 2016 г., 125 са диагностицирани с лезия по Марш тип 1 (интраепителна лимфоцитоза без атрофия на вили). От тях 71, които са спазвали безглутенова диета и съобщават за подобрение, представят характеристики, подобни на тези с целиакия с атрофия, по отношение на развитието на техните симптоми и стойностите на кръвните антитела или хранителните навици.

Като допълнителен инструмент за идентифициране на тези случаи като целиакия, наличието на отлагания на имуноглобулин А (IgA) може да бъде оценено в биопсията. Изследването на биопсиите на 45 пациенти с този метод в болница La Fe de Valencia, 29 с атрофия (Marsh 3) и 16 без атрофия (Marsh 1), разкрива IgA отлагания в 29 с атрофия и в 6 от случаите с Marsh 1 Вероятно останалите 10 всъщност не са целиакия.

Може ли целиакия да се диагностицира без биопсия при пациенти с IgA дефицит или захарен диабет тип 1?

Субектите с IgA дефицит или диабет тип 1 не отговарят на 4-те необходими изисквания за диагностика без биопсия. Първите не показват положителни нива на IgA анти-трансглутаминазни антитела в кръвта, а вторите често не показват симптоми, характерни за цьолиакия.

Въпреки това, също така според данните от REPAC (испанския регистър на пациентите с целиакия), 40% от пациентите с IgA дефицит, диагностицирани с целиакия, не са били подложени на биопсия, а процент от диабетици, диагностицирани с цьолиакия, не, което генерира определени несигурност и води до предложение за провеждане на провокационен тест при тези пациенти за потвърждаване на диагнозата с биопсия, особено в случаи на IgA дефицит, които поддържат положителни IgG анти-трансглутаминазни антитела при последователни лабораторни изследвания.

Кои са най-честите усложнения, свързани с цьолиакия?

Проследяването на педиатрични пациенти с диагноза цьолиакия в продължение на 22 години разкрива устойчивост на нисък ръст, спиране на развитието на пондеро-ръст или костна крехкост като основните свързани усложнения, макар и при много малка част от пациентите. Свързаното заболяване, което се проявява по-често след диагностициране на цьолиакия, е автоимунен тиреоидит и само един пациент от всички оценени поддържа атрофията на чревните власинки, докато не се вземе решение за отстраняване на протеина от кравето мляко и заяви, че лезията се възстановява.

Начинът на хранене без глутен се е променил през последните 20 години?

При сравняване на хранителните навици на деца с целиакия и здрави деца, диагностицирани преди 20 години и в момента диагностицирани, се наблюдава, че въпреки че не е имало и няма големи разлики между целиакия и здравите деца по отношение на техния индекс на телесна маса (ИТМ), който предполага, че безглутеновата диета нито преди, нито сега е оказала влияние върху този аспект, понастоящем е установена по-голяма тенденция към наднормено тегло и в двете групи. И когато се оценява дали тези навици отговарят на средиземноморската диета, се установява, че те не са: целиакия и здрави преди 20 години и сега ядат по-малко фибри и по-малко зеленчуци от препоръчаното.

Уважението към алармата, генерирана през последните седмици за връзката между безглутенова диета и някои метаболитни заболявания, като диабет тип 2 и коронарна болест на сърцето, беше използвано, за да се изясни, че безглутеновата диета сама по себе си не е вредна за здравето. Да, вместо това е навикът да се консумират нездравословни продукти, независимо дали с или без глутен. Новината скочи до медиите след публикуването на научно проучване, което анализира диетата на хиляди американски „безглутенови“ потребители през последното десетилетие.

Какво ново за произхода на цьолиакия?

Неотдавнашното откритие на чревен вирус като спусък за цьолиакия при лица с генетично предразположение е едно от големите научни открития за произхода на цьолиакия. Вероятно много други патогени, които са безвредни като този, или други видове агенти на околната среда, имат подобен ефект върху нашата имунна система, което я прави реактивна срещу хранителни протеини като глутен, както разкри откритието на този Reovirus. . Освен други съображения, интересно е да разберем дали периодът, който изминава между заразяването с този вирус и включването на глутен в нашата диета, влияе върху това дали болестта се отключва или не.

От друга страна е установена мутация в регулаторния фактор за експресия на гена MAGI2, който е свързан с цьолиакия. Този фактор регулира експресията на 8 гена, свързани с чревната пропускливост, а вариантът, който представя мутацията, налична при пациенти с целиакия, причинява по-голяма чревна пропускливост, независимо дали консумират глутен или не, въпреки че този ефект изглежда се увеличава в присъствието на глутен . Повишената чревна пропускливост е свързана със заболявания с възпалителен характер като цьолиакия и фактът, че тя се поддържа при липса на глутен, предполага, че тя може да е черта преди развитието на болестта и следователно да представлява рисков фактор.

Автор: Хуан Игнасио Серано Вела. Доктор по биология.