40-годишна жена с наднормено тегло без друга лична анамнеза, която е дошла в спешното отделение в нейния здравен център поради внезапна болка, разположена на дясното подлопаточно ниво, от около 4 часа еволюция, която излъчва до епигастриума и десния хипохондриум, с жлъчни гадене и повръщане. Той не се отнася до ахолия или колурия. При преглед се откроява болка при палпация в десния горен квадрант, без други находки, които представляват интерес. Канализира се периферна венозна линия и се прилагат 2 g метамизол 10 g метроклопрамид, но болката не отшумява и впоследствие се прилагат 100 mg меперидин. След облекчаване на болката той беше изписан у дома, с аналгезия и уговорена среща за своя лекар от Първичната помощ (PC) с диагноза проста жлъчна колика.
След 48 часа тя се върна на консултацията, тъй като болката се усили, не отшумя с предписаната аналгезия и пациентката беше насочена към болницата, където при пристигане имаше температура 37,8 o C, тахикардия 115 удара в минута и нормотония; При преглед той проявява болка при палпация в десния горен квадрант с положителен знак на Мърфи. Изискват се лабораторни изследвания, показващи левкоцитоза без неутрофилия, биохимия с нормални чернодробни ензими и нива на билирубин, нормална урина, нормална електрокардиограма (ЕКГ), нормална рентгенова снимка на гръдния кош и корема. Предвид подозрението за усложнена билиарна колика се изисква ултразвук на коремната кухина (Фигура 1), който показва разтегнат жлъчен мехур с умерено дифузно удебеляване на стената (4 mm), двойно контуриран оток, с жлъчна утайка в жлъчния мехур и поне един камък на 1 см в кистозния канал и положителен ултразвуков знак на Мърфи. Подозирайки остър холецистит, пациентът се оценява от дежурния хирург, който извършва спешна холецистектомия. Пациентът се изписва 72 часа по-късно без усложнения.
Ключови точки
- Най-честите камъни в западните страни са холестеролът или смесените камъни (75%), с най-висока честота при жените.
- Характерният симптом на камъните в жлъчката е болката.
- Наличието на какъвто и да е предупредителен знак за вероятното съществуване на усложнения изисква спешно ултразвук и оценка за операция или храносмилателен тракт.
- Абдоминална ехография е избраната диагностична процедура поради своята висока чувствителност и специфичност от 95%, в допълнение към ниската си цена.
- Окончателното лечение на симптоматичната холелитиаза е холецистектомия, тъй като тя елиминира литиазата и предотвратява рецидиви.
Концепция
Камъните в жлъчката са често срещано заболяване, като разпространението му е по-високо при жените (2: 1), особено след 65-годишна възраст 1-3 .
В повечето случаи това са холестеролни камъни, които обикновено остават незабелязани, тъй като са асимптоматични, тъй като обикновено това е доброкачествен процес с малко дългосрочна заболеваемост.
Характерният симптом на камъните в жлъчката е интензивна болка с продължителност в продължение на часове, разположена в десния горен квадрант, която може да излъчва към епигастриума или гърба, понякога придружена от гадене, повръщане или и двете.
Билиарната диспепсия, която често се появява при тези пациенти (непоносимост към мазнини, метеоризъм, тежко храносмилане и др.), Не е специфична за този процес и изчезването му след холецистектомия не е гарантирано 1 .
Етиопатогенеза
Най-честите изчисления при жителите на западните страни са тези за холестерол или смесени (75%), с по-висока честота при жените, въпреки че има вариации в зависимост от региона и расата. Фамилната анамнеза, затлъстяването или бързата загуба на тегло поради нискокалорични диети са рискови фактори 3,4 (Таблица 1). Наред с други фактори, може да се включи и понижаващо липидите лечение (фибрати), предишни бременности, байпас на еюноилеал или естрогенни лечения.
Пигментните камъни, образувани от калциеви соли на билирубин (които могат да бъдат черни камъни, когато билирубинът е в полимеризирана форма и са аморфни на външен вид, или са камъни от охра в ламинирана форма с по-голямо количество холестерол), представляват 25%, и тяхната честота се увеличава с възрастта. Те се появяват във връзка с хемолитични заболявания, хроничен алкохолизъм, цироза и при възрастни хора 3,4 .
Диагностични критерии. Чернодробни колики срещу съмнение за холецистит. Какви червени знамена трябва да се имат предвид при диференциалната диагноза?
Основният характерен симптом е болка, не строго колики, а на "вълни", които обикновено продължават часове, разположени в десния хипохондриум и понякога ирадииращи към гърба, епигастриума и понякога мезогастриума, придружени или не, от гадене и повръщане.
При преглед пациентът е афебрилен (треската предполага остър холецистит или холангит), не проявява жълтеница, въпреки че понякога може да бъде слабо изразена и трябва да се изключи усложнена жлъчна колика, ако е придружена от ахолия и холурия. В корема болката и дори доброволната защита се откриват на нивото на десния хипохондриум при палпация 3,4,6 .
При остър холецистит пациентът съобщава за анамнеза за чернодробна колика в 75% от случаите, с болка със сходни характеристики, но при преглед пациентът е трескав и може да се установи жълтеница (10%) поради свързана холедохолитиаза или компресия на жлъчката канал (синдром на Mirizzi), признаци на перитонизъм с положителен знак на Мърфи 1,2 .
Знакът Мърфи е относително специфична находка при остър холецистит, болката се генерира по време на палпация в дясната подребрена област; се разпознава, като приближава ръката на проверяващия до възпаления жлъчен мехур.
Усложненията, свързани с камъни в жлъчката, са: остър панкреатит, холедохолитиаза, остър холецистит, холецисто-чревна или холецисто-холедохална фистула, жлъчен камък илеус и по-рядко, неоплазия на жлъчния мехур.
Жлъчните колики трябва да се разграничават от други процеси в горната част на корема, като: язвен огнище, скрита перфорация, панкреатит, апендицит, десен пиелонефрит или патология от чернодробен произход (тумори, хепатит, хидатидна киста, наред с други) 4 .
Трябва също така да вземем предвид процеси от гръден произход, като спазъм на хранопровода, хиатална херния, коронарна артериална болест, пневмония на десния долен лоб, плеврален излив или белодробен инфаркт.
Патологията, произхождаща от дорзолумбалната част на гръбначния стълб и функционалната диспепсия също трябва да се има предвид.
Какви допълнителни изследвания са необходими?
При обикновена билиарна колика (с кратка еволюция и която отшумява с аналгезия или спонтанно) няма аналитични промени и простото рентгенографско изследване не е много демонстративно при диагностицирането на холелитиаза (нейната визуализация е изключение).
Ще бъдат поискани допълнителни тестове в случай на усложнена билиарна колика, съмнение за усложнена холелитиаза, съмнения за усложнения или при атипични билиарни колики 1,2 .
Лабораторните тестове (степен на препоръка Б), които трябва да бъдат поискани, са следните:
• Хемограма, което обикновено е нормално; левкоцитоза или неутрофилия е неспецифична находка, която предполага възпалителен процес. Понякога пациентите с пигментирани камъни имат хронична анемия с данни за хемолиза. Острата анемия от стомашно-чревно кървене, жълтеница и анамнеза за коремна травма предполага хемофилия.
• Основна биохимия, с чернодробни ензими, които обикновено са нормални.
• Утайка на урината за да се изключат други причини за коремна болка.
• Амилаземия/амилазурия. Леко повишение настъпва при остър холецистит и други причини за коремна болка и, ако повишението е значително, предполага наличие на остър панкреатит.
• Тест за бременност да се изключи, че причината е от гинекологично-акушерски произход.
По отношение на тестовете за изображения:
• Обикновена рентгенова снимка на корема, доказателства за камъни в 10-15% от случаите и, по-рядко, наличие на аеробилия (поради билиодигестивна фистула в жлъчнокаменната илеус); Той може също така да открие порцелановия жлъчен мехур поради калцирането на стените на жлъчния мехур, но трябва да бъде поискан като метод за изключване на други диагнози (камъни в уретрата, хепатомегалия, лезии на гръбначния стълб, наред с други).
• Рентгенова снимка на гръдния кош, Може да бъде полезно да се изключи пневмония или плеврален излив, които понякога се появяват при пациенти с панкреатит, или също да се види пневмоперитонеум.
• Електрокардиограма, Трябва да се извършва, за да се изключи болка от сърдечен произход, както и в сложни случаи, които изискват спешна операция.
• Ехография на корема, това е избраната диагностична процедура поради високата си чувствителност и специфичност от 95%, в допълнение към ниската си цена 5 .
Той е много полезен за откриване на камъни в жлъчния мехур, но по-малко, когато те се намират в общия жлъчен канал. Не е показан спешно при обикновени билиарни колики, освен ако не съществуват клинични признаци като треска, жълтеница или интензивна болка, които не отшумяват с аналгетици.
Счита се за голяма диагностична стойност за остър холецистит (степен на препоръка А), въпреки че няма специфични признаци на холецистит. Наличието на перихолецистична течност при липса на асцит и удебеляване на стената на жлъчния мехур с повече от 4 mm (без хипоалбуминемия) предполагат остър холецистит 5 .
Той е полезен и за откриване на други причини за коремна болка, като камъни в уретрата, абсцеси на черния дроб или тумори, наред с други.
• Сканиране на жлъчен канал с 99mTc-маркирани производни на иминодиоцетна киселина, златният стандарт за диагностика на остър холецистит, въпреки че обикновено не се извършва рутинно.
• Компютърна томография, тест за най-висока цена и най-ниска наличност.
• Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (степен на препоръка Б), окончателният диагностичен метод, както и терапевтичен.
• Оралната холецистография, понастоящем е рядко използвана техника, чиято основна индикация е да се оцени функцията на жлъчния мехур, преди да се пристъпи към разтварящо лечение или литотрипсия 2-4 .
Възможности за лечение и индикации (аналгетично и хирургично)
Простите, неусложнени билиарни колики са с ограничена продължителност и не изискват прием в болница. Когато се проявява по нетипичен начин, неговото развитие е кратко (4.7 .
Ако симптомите са нетипични, пациентът трябва да остане в зоната за наблюдение с периферна линия и ще бъдат започнати аналитични и рентгенологични изследвания, за да се изключат други причини за коремна или гръдна болка. Ако допълнителните тестове са нормални и изследването не разкрива признаци на перитонеално дразнене, аналгезия може да се прилага интравенозно (iv) с магнезиев метамизол в дози от 2 g на всеки 8 часа и меперидин от втора линия в дози от 100 mg на всеки 4- 6 часа 4.7 .
Наличието на какъвто и да е предупредителен знак за вероятното съществуване на усложнения изисква спешен ултразвук и оценка за операция, храносмилателна система или и двете.
Предупредителните признаци са: болка в корема за повече от 6 часа еволюция; жълтеница, колурия, треска; неволна мускулна защита или положителна Мърфи; левкоцитоза, неутрофилия или и двете, и хиперамилаземия 2 .
Непрекъсната аспирация на назогастрална сонда ще се извършва само в случай на продължително, често повръщане или илеус. Антиеметици ще се прилагат в случай на гадене или малко повръщане (метоклопрамид в доза от 10 mg IV на всеки 8 часа).
Заместването на течности и йони ще се извършва според хемодинамичната ситуация на всеки пациент.
Асимптоматичната холелитиаза не трябва да се лекува, освен при определени обстоятелства (порцеланов жлъчен мехур или в случай на лапаротомия по други причини); понякога може да се има предвид при пациенти с диабет. По същия начин лечението с разтваряне през устата може да се обмисли в определени случаи, които отговарят на идеалните критерии за ефикасност 4,6 .
Окончателното лечение на симптоматичната холелитиаза е холецистектомия, тъй като тя елиминира камъка и предотвратява рецидиви. Понастоящем избраната техника е лапароскопска холецистектомия, тъй като предлага най-доброто съотношение цена-ефективност 6 .
Лечението с разтваряне с жлъчни киселини е запазено за пациенти с висок хирургичен риск или които отхвърлят холецистектомия, а в някои случаи и олигосимптомно, когато камъните са по-малко от 10 mm, с проценти на разрешаване 50% и честота на рецидиви около 10% годишно 4, 6 .
Екстракорпоралната литотрипсия, комбинирана с перорално лечение, е алтернатива, която трябва да се има предвид при някои пациенти с висок хирургичен риск; със среден успех на 12 месеца около 60%.
Индикации за байпас
Простите билиарни колики могат да бъдат лекувани при консултация с компютър (Фигура 2), докато ако тя има предупредителни признаци (болка в корема при повече от 6 часа еволюция, жълтеница, треска и др.), Тя трябва да бъде насочена към спешното отделение на болницата за правило възможни усложнения, като подозрение за остър холецистит (Фигура 3). В зависимост от хемодинамичното състояние на пациента, те ще бъдат стабилизирани преди вторичен трансфер в медицинско звено 2,6 .
При обикновени билиарни колики с добър отговор, пациентът ще бъде изписан и насочен към лекаря си с компютър с препоръка за извършване на ултразвуково изследване.
Пациенти, засегнати от неусложнена билиарна колика с лош контрол на болката или с атипични симптоми, ще бъдат допуснати до зоната за наблюдение в спешното отделение за симптоматичен и еволюционен контрол.
Тези с холецистит ще бъдат приети в хирургичната служба.
Пациентите с холангит изискват прием в болница. Без данни за хемодинамични промени, те ще бъдат допуснати до храносмилателната служба. С данни за тежък сепсис/шок те ще бъдат оценени от интензивното отделение (ICU) и от хирургичната служба 6 .
Препоръчително четене
Rancaño Domínguez B, González Merayo M, Peláez Bujan C. Спешна патология на жлъчния канал. В: Vázquez-Lima MJ, Casal Codesido JR. Ръководство за действие при извънредни ситуации. 3-то изд. A Coruña: Ofelmaga S.L. 2007. стр. 196-9. Достъпно на: http://www.dep4.san.gva.es/contenidos/urg/archivos/enlaces/Guia_Urgencias_3_ed_interactivo.pdf
Препоръчани уеб страници
Библиография
- García Ávila M, Blanco Bravo A. Спешна патология на жлъчния канал. В: Julián Jiménez A, изд. Ръководство за протоколи и действия при извънредни ситуации. Болничен комплекс Толедо. 3-то издание; 2010. стр. 448-52.
- García Bermejo P, Mínguez Platero J, Tarrasó Gómez ML, Bosch Puchades R. Остър панкреатит. Жлъчни колики. Остър холецистит. В: Cordero Torres JA, изд. Ръководство за спешност и спешност. Група спешни случаи и непрекъснато внимание на semFYC. 2-ро издание; 2012. стр. 243-53.
- Naranjo Rodríguez A, Rodríguez Guerrero JM, de Dios de Vega JF. Камъни в жлъчката. Лекарство. Храносмилателни заболявания. Идепса. Мадрид. деветнадесет и деветдесет и шест; 520-7.
- Bixquert M, Medina E. Провеждане на действие при медико-хирургични спешни случаи на храносмилателната система. EMISA 1995. стр. 171-81.
- Рока Мартинес FJ. Клиничен ултразвук на корема. Барселона: JIMS: 1989. стр. 148-65.
- Melgarejo F, Morales ML. Храносмилателни медицински спешни случаи. www.medynet.com
- Монторо М. Основни принципи на гастроентерологията за семейни лекари. Барселона: Edika Med, 1997.
- Председател Walls R, Hockberger R, Marx JA. Росен. Спешна медицина. Понятия и клинична практика. 5-то издание, 2003. Elsevier Испания.
- Уестфал JF, Brogard JM. Инфекции на жлъчните пътища. Ръководство за лечение на наркотици. Наркотици. 1999; 57: 81-91.
semFYC
Diputació, 320. 08009 BARCELONA [виж картата ]
Тел. 93.317.03.33 | Факс. 93.317.77.72 | [email protected]