Различни нарушения са свързани със затлъстяването, което като група се обозначава като „съпътстващо заболяване“. Рискът от усложнения и ранна смъртност е пряко свързан с класа на затлъстяване, според ИТМ. Ето как е класифициран рискът от Националните здравни институти (Klein 2001; NIH 1998):

работа

ИТМ не е единственият фактор, който определя риска от заболявания и свързаните патологични образувания. Други фактори, като разпределение на мазнините, повишено телесно тегло от младостта, обща физическа форма и етническа принадлежност променят рисковете, свързани с ИТМ (Klein 2001).

Според Kral (2001) голяма част от коморбидността на затлъстяването не е задължително свързана с висок ИТМ или с високи нива на телесни мазнини: в нормални граници необичайното разпределение на мазнините се превръща в общия характерен фактор при свързаните заболявания. Тъй като загубата на тегло почти без изключение води до подобряване или предотвратяване на коморбидност, а в някои случаи и до излекуване, е лесно да се разбере как излишните телесни мазнини се тълкуват като причина за тази патология. Това, което всъщност се случва, е, че както разпределението, така и количеството телесни мазнини, независимо, допринасят за коморбидността.

Следователно затлъстяването може да бъде класифицирано в два вида: тип, свързан с теглото или телесната маса, „Затлъстяване, свързано с теглото“, и тип, свързан с метаболизма, „Метаболитно затлъстяване“. Двата типа често се припокриват.

Sugerman (2000) и Kral (2001) посочват как връзката между централното или висцералното затлъстяване и съзвездието от здравословни проблеми, наричани общо метаболитен синдром или синдром X (Reaven 1988), е добре установена. Синдромът е вторичен за увеличаване на производството на глюкоза от висцерални мазнини, което води до хипергликемия и хиперинсулинизъм. В дългосрочен план производството на инсулин е недостатъчно за поддържане на евгликемия и пациентът развива захарен диабет тип 2. Повишените нива на гликемия и инсулин са свързани с появата на синдром на поликистозните яйчници, който е известен като синдром на Stein-Leventhal. проявява се с кисти на яйчниците, хирзутизъм, аменорея и неалкохолна стеатоза; някои пациенти развиват високо кръвно налягане. Синдромът на поликистозните яйчници или синдромът на поликистозните яйчници е известен днес като функционален хиперандрогенизъм на яйчниците и се характеризира с хронична менструална нередност (аменорея или олигоменорея), хирзутизъм, хиперинсулинемия (с инсулинова резистентност) и безплодие (Heber et al 2003).

Връзката между различни метаболитни нарушения и състояние на инсулинова резистентност е предложена за първи път от Джералд М. Рийвън в лекцията на Бантинг на Американската диабетна асоциация през 1988 г. Рийвън заявява, че инсулиновата резистентност е феномен, свързан с непоносимост към глюкоза, дислипидемия и хипертония и че подобни аномалии представляват определящия набор от висок риск от сърдечно-съдови заболявания (Mingrone et al 2000).

Метаболитният синдром, характеризиращ се с централно затлъстяване, непоносимост към глюкоза, хипертриглицеридемия и хипертония, е наречен „квартет на смъртта“ (Kaplan 1989). Разпознава се метаболитният синдром, състоящ се от връзката на въглехидратна непоносимост, инсулинова резистентност, дислипидемия, хиперлипидемия, хиперурикемия и затлъстяване, което днес по-често се нарича синдром на инсулинова резистентност (Davidson 1995; Duperly 2000), за това колко инсулинова резистентност изглежда общ знаменател на съзвездието от метаболитни промени, които го характеризират. Патофизиологичните взаимодействия на този метаболитен синдром на затлъстяването са много интересни (Davidson 1988; Reaven 1988; Sheehan & Jensen 2000).

В обобщение, инсулиновата резистентност е виден биомаркер на затлъстяването и се определя като неадекватен отговор на екзогенен или ендогенен инсулин. Както се изразява от Mingrone et al (2000), такъв променен тип реакция не се ограничава строго до връзката между инсулин и глюкоза, а се разпростира и върху други биологични действия на хормона, включително неговите ефекти върху метаболизма на липоидите и протеините, съдовия епител функция и експресия на гени (напр. гени, кодиращи образуването на глюкозни рецептори GLUT 3 и GLUT 4). Основните явления на инсулиновата резистентност са дефектно усвояване на глюкоза, медиирано от инсулин, и лошо използване на глюкоза с последващо дефектно съхранение на гликоген в мускулите.

Метаболитните усложнения на затлъстяването в светлината на патофизиологичните съображения наскоро бяха разгледани от Sheehan и Jensen (2000) от клиниката Mayo. Повечето изследователи се съгласяват, че количеството на висцералната мазнина, което изглежда има генетично предразположение, тъй като характеристиките на наследяването на коремните висцерални мазнини са 50% в някои проучвания, е по-свързано с метаболитни аномалии, отколкото с количеството на подкожната мастна тъкан или общата телесна мазнина. Мазнината, която се отделя от отлаганията в омента и мезентериите, попада в порталната венозна система и оттам в черния дроб, преди да се смеси със системната циркулация и следователно оказва по-голям ефект върху чернодробната функция.

Sheehan и Jensen (2000) обобщават и илюстрират добре ролята на метаболизма на мастната тъкан и мастните киселини в метаболитните нарушения, които се появяват при пациенти със затлъстяване: плазмените концентрации на свободни мастни киселини (FFA) са по-високи при лица със затлъстяване, особено тези, страдащи от централно затлъстяване, а нивото на тези концентрации е свързано с метаболитни усложнения; такива повишения на циркулиращата FFA се дължат или на увеличаване на нейното освобождаване от мастната тъкан, т.е. на излишък в наличност, или на намаляване на усвояването от тъканите. Излишъкът от FFA допринася за патогенезата на метаболитния синдром.

Както е изразено от Калзада Леон и сътрудници (1997), днес е признато, че мастната тъкан не е просто статично отлагане, а се състои от високоспециализирани клетки, способни да произвеждат голямо разнообразие от невроендокринни медиатори и да отговарят качествено и количествено на хормонални стимули. Тези мексикански автори също се позовават на това как местоположението на мастната тъкан е пряко свързано с нейния функционален капацитет и по този начин, например, разположеното на висцерално ниво, т.е. централното затлъстяване, понастоящем се счита за ендокринен орган, за разлика от подкожно, чиято функция е предимно да съхранява енергия. Секрецията на биоактивни вещества е право пропорционална на централната маса на мастната тъкан.

Следователно днес панорамата на централното затлъстяване се разглежда от ендокринната перспектива, със специален акцент върху адипоцитокинините и секрецията и действието на панкреатичния инсулин (Heber et al 2003).

Сред адипоцитокинините и биоактивните принципи лептинът е във фокуса на интереса на изследователите. Телесното затлъстяване е определящ фактор в нивата на циркулиране на лептин, хормон, получен от адипоцити, който влияе върху регулирането на телесното тегло. Влияние върху хематопоезата, ангиогенезата, имунната функция, остеогенезата и оздравителните процеси също е документирано. Смята се също, че инсулиновата чувствителност е определяща за нивата на циркулиращия лептин, вероятно поради лептин-секретиращия ефект на инсулина върху адипоцитите (Heber et al 2003).

В заключение, централното затлъстяване или коремното затлъстяване се счита днес за ендокринен орган.

Интересен подход е този на ООН Das (2001), който разглежда затлъстяването като нискостепенна възпалителна форма. Затлъстелите хора, деца и възрастни, показват повишени нива на С-реактивен протеин, интерлевкин 6, TNF-a и лептин, признати маркери на възпалително заболяване, които са тясно свързани с риска от смърт от сърдечно-съдови и не-сърдечно-съдови заболявания. Това може да обясни повишения риск от диабет, сърдечни заболявания и други хронични заболявания, свързани със затлъстяването.

Екстремното централно затлъстяване също произвежда вид синдром на хроничен коремен отдел поради повишено вътрекоремно налягане (Sugerman 2001). Всъщност измерването на интравезикалното налягане при жени със затлъстяване разкрива много високи нива, които се нормализират с намаляването на телесното тегло благодарение на бариатричната хирургия. Явленията на коморбидност, свързани с високо интраабдоминално налягане при масивно затлъстяване, включват хиповентилация, много високо сърдечно налягане при пълнене (налягане в белодробната артерия и клиновидно налягане), повишено налягане в бъбречните и бедрените вени, хипертония, венозен застой в долните крайници, гастроезофагеален рефлуксна болест, инцизионни хернии и стрес уринарна инконтиненция. Някои автори смятат, че високото интраабдоминално налягане също допринася за развитието на артериална хипертония, като активира механизма ренин-ангиотензин-алдостерон (Sugerman 2000, 2001).

Днес затлъстяването се счита за смъртоносна същност; е свързан със сериозни заболявания: захарен диабет тип 2, високо кръвно налягане, сърдечно-съдови заболявания, дислипидемия, инсулт, остеоартрит и дегенерации на ставите, сънна апнея и различни видове рак (матка, гърда, простата, дебелото черво) (DeMaria & Sugerman 2002; Kral 2001; Sugerman 1992, 2000). Настъпва и внезапна смърт от сърдечен арест, причината за която не може да бъде доказана при аутопсия (Drenick & Fisler 1988).

В САЩ затлъстяването е втората водеща причина за предотвратима смърт след тютюнопушенето (Bessler 1999; McGinnis & Foege 1993).

От години се демонстрира пряка връзка между ИТМ и смъртността, както е показано на Фигура 3, адаптирана от Брей от Изследването за изграждане и кръвно налягане от 1959 г.

Хирурзите и здравният персонал, работещи върху затлъстяването, откриват различни психосоциални смущения при пациенти, които търсят бариатрична хирургия. Въпреки че повечето от тях демонстрират нормално емоционално състояние, значително малцинство, между 19,3% (Black et al 1992) и 28,2% (Powers et al 1997), развиват депресия и други разстройства, които изискват лечение преди започване на бариатрична хирургия (Wadden et al 2001а).

S. Klein (2001) обобщава усложненията, свързани със затлъстяването, както следва:

• Ендокринни/метаболитни: Метаболитен синдром, инсулинова резистентност, непоносимост към глюкоза, захарен диабет тип 2, дислипидемия, синдром на поликистозните яйчници.
• Сърдечно-съдови: Хипертония, коронарна болест на сърцето, застойна сърдечна недостатъчност, дисритмии, белодробна хипертония, исхемичен инсулт, венозен застой, дълбока венозна тромбоза, белодробна емболия.
• Дихателни: Анормална белодробна функция, обструктивна сънна апнея, синдром на хиповентилация на затлъстяването.
• Стомашно-чревни: Гастроезофагеална рефлуксна болест, холелитиаза, панкреатит, коремни хернии, стеатоза, стеатохепатит, цироза
• Мускулно-скелетен: Артроза, подагра, болки в кръста.
• Гинекологични: Ненормални менструации, безплодие.
• Пикочно-полова система: Стресова инконтиненция.
• Неврологични: Идиопатична вътречерепна хипертония (pseudotumor cerebri).
• Рак: Хранопровод, дебело черво, жлъчен мехур, простата, синус, матка, шийка.

Лечение на затлъстяване

Медицинското лечение на затлъстяването се основава на ограничаване на приема на калории чрез правилно планирани диети, по такъв начин, че пациентът да консумира мастните си натрупвания като ендогенен източник на калории.

S. Klein (2000, 2001) обобщава принципите, които трябва да се спазват за успешно лечение на пациенти с наднормено тегло:

Затлъстяването е хронично заболяване, което изисква дългосрочно лечение за успешни резултати.