Целта ми в тази кръгла маса е да отговоря на въпросите, които си задаваме всеки ден в консултацията:

prevenci

- Какво мога да направя с децата с наднормено тегло?

- Кой ще бъде възрастни със затлъстяване?

- Как и на каква възраст го правя?

- Мога ли да предскажа успеха на моята намеса?

Екзогенното затлъстяване е хранително заболяване, което се определя от излишните телесни мазнини в резултат на консумацията на диета с калорична стойност по-висока от нуждите на детето.

От 1998 г. СЗО смята затлъстяването за глобална епидемия. В детството и юношеството това е най-разпространеното метаболитно разстройство, както и основното недекларирано заболяване. Разпространението в развитите страни се е утроило през последните 15 години. (13)

Затлъстяването има многофакторна етиология, при която свободният достъп до храна, промените в хранителните навици, заседналият начин на живот или психологическите и социални фактори са от основно значение. Ясно е обаче, че съществуват генетични фактори, които предразполагат към затлъстяване, както е доказано при проучвания в семейства на univitelline и bivitelline или близнаци. Въпреки това, само малък брой затлъстявания са моногенни и огромното мнозинство има полигенна основа. (10)

Определянето на ИТМ е много специфичен метод за измерване на телесните мазнини и е лесен за прилагане в нашите консултации. Днес той се разглежда с консенсус:

ИТМ> 85: НАДЪРЖАВАНЕ

ИТМ> 95: ЗАТЪЛВАНЕ

Затлъстяването е хронично заболяване, чиито резултати при лечение, както диетично, така и промяна в активния и/или фармакологичен начин на живот, са много ограничени, така че ПРЕВЕНЦИЯТА Е ПРИОРИТЕТ (14) и още, знаейки, че:

- 30% от възрастните са били със затлъстяване в детска възраст. (1)

- Затлъстяването, което започва в детска възраст, може да има по-лоши последици от затлъстяването, което започва в зряла възраст. (1)

- Може да се очаква, че заболеваемостта и смъртността от второ до затлъстяване може да надвиши тази, произведена от тютюн. (2).

Стратегиите за превенция се разделят на:

1- УНИВЕРСАЛНА ПРЕВЕНЦИЯ

2- ОТКРИВАНЕ НА НАСЕЛЕНИЕТО В РИСК ИЛИ СЕЛЕКТИВНА ПРЕВЕНЦИЯ

3- ЛЕЧЕНИЕ НА ДЕТЕТО С ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ НА ТЯЛО ИЛИ ЦЕЛТА

Важността на превенцията става все по-очевидна. Днес обаче ефективността на тези програми все още не е доказана, данните са ограничени (3).

Следващите препоръки се основават на документа за консенсус на Испанската асоциация по педиатрия, Испанското дружество за хранене в общността и Испанското общество за изследване на затлъстяването, които основно са структурирани около така наречените „критични периоди на затлъстяване“ (първа година, преди 6 години и юношеството). (4)

1- УНИВЕРСАЛНА ПРЕВЕНЦИЯ

- Насърчаване на кърменето. В идеалния случай тя трябва да достигне до 6 месеца живот. Доказан е защитният ефект за бъдещо затлъстяване и продължителността му е обратно свързана с риска от затлъстяване. (2)

- Диетични правила: Педиатърът трябва периодично да наблюдава диетата и да се възползва от посещенията на детето, за да помни, че консумацията на индустриални сладкиши, сладкиши, закуски, сладки безалкохолни напитки трябва да бъде ограничена и алкохолните напитки да бъдат забранени (при юноши).

- Намаляване на храните с високо съдържание на мазнини. Препоръчва се адекватна консумация на мононенаситени мазнини (маслинови масла) и полиненаситени (соево масло, риба и др.), Заедно с намаляване на наситените мазнини (студени разфасовки, сладкиши, сладолед и др.)

- Избягвайте прекомерната консумация на протеин. В детството излишъкът от консумация на протеини би благоприятствал диференциацията на преадипоцитите към адипоцитите поради увеличаване на производството на IGF1, което също би благоприятствало възстановяването на мастната тъкан от първо детство. Тази хипотеза обаче все още не е потвърдена. (5)

- Предпочитайте консумацията на сложни въглехидрати. Въглехидратите с висок гликемичен индекс и бърза абсорбция, които водят до бързо повишаване на стойностите на глюкоза и инсулин в кръвта след хранене, с последваща последваща хипогликемия, която причинява чувство на глад и благоприятства ново хранене с храни, насърчаващи затлъстяването, трябва да бъдат ограничени. детето, като по този начин се създава порочен кръг. Поради това не се препоръчват сладки безалкохолни напитки и захари от произведени храни и се препоръчват сложни въглехидрати (с нисък гликемичен индекс и бавно усвояване) като зърнени храни, плодове, зеленчуци и бобови растения.

- Лесна схема се основава на хранителната пирамида: На по-ниското ниво са зърнени култури, зеленчуци, плодове, бобови растения, зеленчуци, сирене и кисело мляко, които трябва да са в основата на диетата и да се приемат ежедневно. В средата са нискомаслени меса, риба и яйца, които трябва да се ядат няколко пъти седмично. На върха има червено месо, което трябва да се яде в малки количества (няколко пъти месечно). Този тип диета трябва да бъде адаптирана към нашата среда, с характеристиките на средиземноморската диета (зехтинът като основен принос на мазнините в диетата) и кулинарната подготовка чрез готвене и печене, като се избягва добавянето на сосове.

За да се предотвратят неподходящи хранителни навици, възрастта, на която трябва да се обучават децата, е от 3-4 години.

С тези съвети ще правим и профилактика на заболявания като атеросклероза, диабет, дислипидемия, ССЗ и други дегенеративни или злокачествени заболявания, свързани с диетата

- Насърчаване на по-голяма физическа активност: Очевидното намаляване на физическата активност при деца от ранна възраст през последните 20-30 години се дължи на множество фактори:

- Модернизацията на дома и сградите (например асансьор)

- Масовото използване на механизиран транспорт

- Опасността, която представляват игрите в самите урбанизации

- Разпространението на заседналите развлекателни дейности

- Най-много време е отделено на информационните технологии: телевизия, видео игри, мобилна телефония, интернет и персонален компютър. TV заслужава специален коментар. Вероятно това е заниманието, на което децата ни отделят най-много време. Гледането на телевизия намалява физическата активност и също така насърчава поглъщането на храни, насърчавани от самата телевизия.

Основните превантивни мерки, които педиатърът може да посочи, са:

- Препоръчвайте да не ядете, докато гледате телевизия

- Намалете часовете на телевизия. Избягване на телевизия в детските стаи

- Участието на детето в малки домакински задължения.

- Опитайте се да правите структурирани физически дейности (плуване, колоездене, бягане, танци и т.н.)

- Включете семейството в този по-активен начин на живот с по-малко заседнали почивни дни.

2 - ОТКРИВАНЕ НА НАСЕЛЕНИЕТО В РИСК:

- Семеен контекст: Ако единият от родителите е със затлъстяване, рискът от затлъстяване в зряла възраст се утроява и ако и двамата са със затлъстяване, коефициентът на вероятност (ИЛИ) се увеличава до повече от 10. Затлъстяването преди 3-годишна възраст на родителите е по-предсказуемо на бъдещо затлъстяване от собственото тегло (2)

- Периоди от клинично значение: Има 3 критични периода на затлъстяване в педиатрична възраст: 1-ва година, преди 6-годишна възраст и юношеска възраст. След намаляването на ИТМ, което започва през 2-рата година от живота, може да настъпи ранен мастен отскок, който ако се случи преди 6-годишна възраст, увеличава риска от по-късно затлъстяване.

По същия начин, в предолесценция, затлъстяването предсказва възможно бъдещо затлъстяване.

След 10-годишна възраст затлъстяването на родителите е по-малко важно от това на детето при прогнозиране на затлъстяването по време на зряла възраст. По този начин, един затлъстял юноша има 80% риск от затлъстяване в зряла възраст. (4-годишно затлъстело дете има 20% риск от затлъстяване в бъдеще)

- Кърмачетата от майки с гестационен диабет се раждат големи и въпреки че впоследствие намаляват до нормални граници, са изложени на по-голям риск от бъдещо затлъстяване. (2)

3 - ЛЕЧЕНИЕ НА ДЕТЕТО С НАДЪРЖАВАЩА ТЕГЛА

Мултидисциплинарна програма, която съчетава диетични ограничения, повишена физическа активност, хранително образование и модификация на поведението, са стълбовете на лечението.

Поведенческа терапия: Тя се основава на изучаване на самоконтрол, стратегии за контрол на стимулите в семейната среда, модифициране на стила на хранене във връзка с балансирана здравословна диета, модификация на модели на физическа активност със специална мотивация към развлекателни дейности със социални укрепване чрез семейството. Предпочитайте положителните послания, подобряващи самочувствието. Проблемите, свързани с натрапчивите и тревожни мисли, се решават с когнитивни техники. (6, 1)

Самонаблюдението е включено в насоките за психологическо лечение. Пациентът трябва да оцени приема си, като не изисква задълбочени познания, но ясно знае какво прави по отношение на това, което яде, как го прави и упражнението, което изпълнява.

Семейната намеса е много важна, тъй като семейните модели са много влиятелни. Програмата може да бъде компрометирана, ако някой от родителите е прекалено твърд или тревожен, или има несъзнателно отношение в дисциплината на употребата на храна или в обичта. Родителите трябва да носят пълното тегло на лечението за деца под 5-годишна възраст. Децата между 5 и 9 години ще получат известна отговорност, но семейството ще бъде бдително и отговорно. Над 9-годишна възраст по-голяма отговорност ще бъде дадена на детето и вече в юношеството семейната роля значително намалява (7)

Диетично лечение: разграничаване на нискокалоричните диети от диетичната хигиена, информация за временно забранени храни, препоръчителни правила за хранене, насоки за приготвяне на храна и др. След направената справка с библиографията ви насочвам към статията на Детската ендокринологична група на Hospital de Cruces с изчерпателно и подробно обяснение на диетичните и поведенчески норми. (7)

Физическо упражнение: Ще се търси този, който първоначално е по-привлекателен и с реални възможности за това. Ще се търси леко рязко и не напрегнато начало, за да се избегне по-нататъшно отхвърляне. Силно се препоръчва да се избягва закупуването на гимнастически инструменти или подобни за домашна употреба (стационарен велосипед например), нормата е неуспех след период на скука.

Упражнението трябва да бъде:

- Търсете най-подходящото с пациент и семейство

- Малка зависимост от много хора

- Практикувайте с 2 или 3 души за подобни цели

- Потърсете игривия аспект

Такова лечение обаче е трудно и често разочароващо и с особеността, че в педиатричната възраст трябва да се постигне загуба на тегло, като същевременно се поддържа надлъжен растеж. Ето защо е интересно да се знае кои стратегии в рамките на мултидисциплинарното лечение са най-ефективни.

Проведохме търсене на най-добрите доказателства с методология EBM, за което е най-доброто лечение за наднормено тегло в детска възраст и установихме, че след провеждане на библиографско търсене, подбор на най-добрите статии, в този случай систематични прегледи, критично четене и провеждане на CAT ( TVC) (доклад по критично оценена тема), заключаваме, че липсват солидни доказателства за ефективността на тези интервенции, на които да се основава определена стратегия. Нашите заключения, базирани на систематични прегледи (8, 9, 11), както и тези, достигнати от CAT на Университета в Мичиган, (12), са следните:

ТЕКУЩОТО ЛЕЧЕНИЕ НА ТЕХНИКАТА В ДЕТСТВОТО СЕ ОСНОВА НА МОДИФИКАЦИЯТА НА ЖИВОТА

Лечението на наднорменото тегло при деца се основава на предотвратяване на заседналия начин на живот и насърчаване на физическата активност, заедно с участието на семейството, като съществена подкрепа за придобиване на здравословни хранителни навици.

Коментари от систематични рецензии:

- Няма доказателства, че някакво фармакологично лечение е ефективно при лечението на детско затлъстяване

- Нискокалоричните диети са по-малко ефективни в средносрочен план от промените в начина на живот

- Затлъстяването може да бъде предотвратено чрез промени в начина на живот, като увеличаване на физическата активност или намаляване на телевизионното време

- Проучванията показват сходни резултати, сравняващи нарастващата физическа активност с намаляването на заседналото поведение.

- Подкрепата на семейството е необходима за успешното лечение.

- Колкото по-рано се намеси, толкова по-добри резултати

- Модификацията на навика с поведенческа терапия е съществен компонент при лечението на детето с наднормено тегло

- Децата реагират по-добре от родителите на промени в поведението с по-добри резултати.

- Изглежда разумно да се избягват масовите скринингови програми за затлъстели деца и да се ограничи предлагането на лечение до избрани пациенти и винаги в рамките на контролиран и мултидисциплинарен подход.

След тази кръгла маса се надяваме да предоставим още повече данни, които да потвърдят, че:

ЗАТЪЛВАНЕТО Е ЧЕСТО, СЕРИОЗНО ЗАБОЛЯВАНЕ, ТРУДНО ЗА ЛЕЧЕНИЕ И ТОВА ЗАСЪЖДАВА ЦЯЛОТО ОБЩЕСТВО. ПРЕДИЗВИКАТЕЛСТВОТО ЗА ПЪРВО КАТЕГОРИЯ ЗА ОБЩЕСТВЕНОТО ЗДРАВЕ И ПЕДИАТРИИТЕ ТРЯБВА ДА ИМАТ ПРИОРИТЕТНА РОЛЯ, И ПРЕВЕНЦИЯТА И ЛЕЧЕНИЕТО И ПРИ ВЪЗДИГАНЕ НА ОБЩЕСТВОТО, ПРИСЪЕДИНЯВАНЕ В УСИЛИЯТА НА ИНСТИТУЦИИ, УЧИЛИЩА, МЕДИИТЕ И ДР. ДА МОЖЕМ ДА СПРЕ ТОЗИ ИЗПЪЛВАЩА ЕПИДЕМИЯ

PS: - Включвам в Библиографията популярна книга за затлъстяването от Хуан Мадрид Конеса (ендокринолог) заради нейната практичност, научно обоснован, забавен формат и лесен за четене за онези родители, които може да се интересуват. (петнадесет).

1) Денис М. Стайн. Затлъстяване по време на детството и юношеството. Clin.Ped.NA 2001; 4: 867–896

2) Комисия по хранене. AAP, Профилактика на детското наднормено тегло и затлъстяване. Педиатрия 2003; 112: 424

3) Campbell K, Waters E, O`Meara S. Интервенции за предотвратяване на затлъстяването при деца (Cochrane Review). Cochrane Database Sys Rev 2002; 2

4) Serra I, Aranceta J, Perez C, et al. Критерии за превенция на детското и младежко затлъстяване: AEP консенсусен документ. AEP-SENC-SEEDO, редактори.

5) Hoppe C, Molgaard C, Thomsen BL. Приемът на протеини на 9-месечна възраст е свързан с размера на тялото, но не и с телесните мазнини при 10-годишни датски деца. Am J Clin Nutr 2004; 79: 494-501

6) Bustos Lozano G, Moreno Martin F, Calderín Marrero MA. Сравнително проучване между медицински съвети и когнитивна поведенческа групова терапия при лечение на детско затлъстяване. Esp Pediatr 1997; 47: 135

7) Martul P, Rica I, Vela A. Лечение на детско-юношеско затлъстяване. Esp Pediatr 2002; 56:17

8) CD на Summerbell, Ashton V, Campbell KJ. Интервенции за лечение на затлъстяване при деца (Cochrane преглед). Cochrane Database Sys Rev 2003; 3.

9) Леонард Н, Епщайн, Мишел Д. Майерс. Лечение на детското затлъстяване. Педиатрия 1998; 101: No.3 Supplem: 554

10) Peñalva A, Dieguez C. Затлъстяване. Посредници. Бъдещи лечения. Педиатър Contn 2003; 1 (2): 86-9

11) Шотландска мрежа за междуучилищни насоки. Управление на затлъстяването при деца и млади хора. 2003. www.sign.ac.uk

12) Mc Nally P . Диетични и/или тренировъчни програми като лечения за детско затлъстяване. CAT университет в Мичиган. Катедра по педиатрия. www.med.umich.edu/pediatrics/ebm/CATS

13) Aranceta J. Serra LI. Детско и младежко затлъстяване. Енкидно проучване. Ed. Masson 2001

14) Dalmau J, Vitoria I. Превенция на детското затлъстяване: здравословни навици. Педиатър Contin 2004; 2 (4): 250-4

15) Мадрид Конеса Дж. Наднорменото тегло и затлъстяването, как да ги предотвратим, как да ги лекуваме. Espasa-практичен. 2002 г.