Чилийски Rev. на хирургията. Том 62 - N ° 1, февруари 2010 г .; П. 49-54

ЧЛЕН ЗА РАЗСЛЕДВАНЕ

Ковевезикална фистула от дивертикулен произход *

Резултати от хирургично лечение на коловезикални фистули от дивертикулен произход

Д-р GUILLERMO BANNURA C. 1, ALEJANDRO BARRERA E. 1, MIGUEL A. CUMSILLE G. 2, CARLOS MELO L. 1, DANIEL SOTO C. 1, JAIME CONTRERAS P. 1

1 Служба и отделение по хирургия Болница Clínico San Borj a Arriarán, Campus Centro.
2 Училище за обществено здраве. Медицински факултет Университет в Чили, Сантяго, Чили.

Заден план: Основните причини за коловезикалните фистули са дивертикуларно заболяване на дебелото черво и карцином на дебелото черво. Целете се: Да се ​​анализират резултатите от хирургичното лечение на коловезикални фистули от дивертикуларен произход. Материали и методи: Ретроспективен анализ на всички пациенти, оперирани за коловезикална фистула от дивертикуларен произход. Резултати: От 141 пациенти, подложени на ексцизия на дебелото черво за дивертикуларно заболяване, 18 са имали коловезикална фистула. Последните, в сравнение с пациентите без фистули, са мъже в по-голяма част, са по-млади и имат по-съпътстващи заболявания. Съобщава се за пневматурия при 83% и замърсяване на фекалиите в урината при 56%. При две трети от пациентите фистулата се появи при липса на дивертикуларна криза. Абдоминален CAT шон демонстрира фистула в 80% от случаите. Тя беше допълнена с бариева клизма и цистоскопия. Ексцизията с незабавна анастомоза е хирургичната процедура, използвана при 94% от пациентите, без последствия или рецидив, след средно проследяване от 74 месеца. Нито един пациент не е починал по време на процедурата или е имал нужда от нова интервенция. Заключения: Ковевезикуларните фистули са най-често срещани при млади мъже със съпътстващи заболявания и лечението им по избор, с добри дългосрочни резултати, е първична ексцизия.

Ключови думи: Ковевезикална фистула, дивертикуларно заболяване на дебелото черво, хирургично лечение.

Ключови думи: Ковевезикална фистула, дивертикуларна болест, хирургично лечение.

Въведение

Коловезикалната фистула (FCV) е патологична комуникация между пикочния мехур и дебелото черво, обикновено сигмоидното дебело черво, причинена от различни възпалителни и неопластични заболявания 1,2. Дивертикуларната болест на сигмоидното дебело черво е водещата причина за FCV с 50–75% от случаите, последвана от рак на дебелото черво, болест на Crohn, усложнения от лъчева терапия и рак на пикочния мехур 3-6. Профилът на пациента с FCV, клиничните прояви на това състояние и извършването на изследванията, извършени за анатомичното определение на фистулния тракт, са силно променливи, което се обяснява, тъй като различните серии са много разнородни и съчетават различни етиологии в много различни пропорции.променливи 1-7. От друга страна, публикуваните серии са оскъдни и анализират дълъг период от време, което пречи на определена група да натрупа голям опит в тази патология. Целта на това проучване е да се анализират демографски, клинични и изследователски аспекти на CVR вследствие на дивертикуларно заболяване, което засяга сигмоидното дебело черво, както и хирургичното управление на пациенти и дългосрочните функционални резултати.

Пациенти и метод

От проспективна база данни, която включва всички пациенти, оперирани последователно за дивертикуларно заболяване на сигмоидното дебело черво от януари 1981 г. до декември 2006 г., резултатите от хирургичното лечение на пациенти, чиято индикация за операция е CVR, се анализират ретроспективно. (Група 1). Клиничните, демографските и хистопатологичните променливи от тази група се сравняват с пациентите, оперирани от дивертикуларна болест без фистулизация (група 2). Пациентите, подложени на спешна операция и случаи на дивертикуларно заболяване, свързано с рак на дебелото черво, са изключени. Диагнозата на ЕД се основава на клиничната анамнеза, образното изследване, оперативните находки и изследването на пробата.

оперативен. Анализират се клиничната картина, резултатите от предоперативното проучване и свързаната с това заболеваемост. Планираната хирургична техника беше сигмоидектомия, определяща дисталната граница точно под ректосигмоидния възел (височина на носа). Ръчната колоректална анастомоза се извършва от край до край с 3/0 монопланен полиглактин, изпълнен през първия период, а от 1997 г. колоректалната анастомоза се извършва изключително с помощта на механични конци. Пикочният мехур се затваря в 1 или 2 равнини с 2/0 викрил без резекция на пикочния мехур и катетърът на уретро-пикочния мехур се отстранява след 7 дни. Клиничното проследяване се извършва чрез контроли в специалната поликлиника и телефонни контакти, като се прилага за всеки пациент просто проучване за общите здравословни условия, теглото, новите хоспитализации, повторните операции, дефекационните навици и храносмилателните симптоми. Датата на смъртта е била известна чрез компютърната система на Гражданския регистър. За статистическия анализ се използва тестът на Student, тестът на Wilcoxon и тестът за пропорциите за независими проби, като се има предвид значим a p, равен или по-малък от 0,05.


дивертикулен

Продължителността на симптомите варира от 18 месеца до 4 години. Един пациент е бил колостомизиран за перфорация от дивертикулен произход и 5 пациенти са лекувани медицински за дивертикуларна криза с добър клиничен отговор. При останалите 12 пациенти кутията FCV се утаява без анамнеза за перфорация или сериозна криза, която изисква хоспитализация или антибиотично лечение. Най-изявените симптоми са пневматурия в 83% от случаите, фекалурия в 56%, рецидивираща инфекция на пикочните пътища в 56% и хематурия в 22%. При един пациент се добавят загуба на тегло от 10 килограма и подчертан компромис с общото състояние, чието проучване изключва съпътстваща неоплазма, а друг пациент показва осезаема маса в лявата илиачна ямка. Всички пациенти са подложени на един или повече специфични предоперативни прегледи, за да се демонстрира точното място на фистулизацията и засегнатите органи. Цялостното изпълнение на изследванията и по-специално тяхната способност да демонстрират фистулозния тракт се вижда в Таблица 2 (Фигури 1 до 3).




Операцията, извършена при 17 пациенти, е сигмоидектомия с колоректална анастомоза на носа, ръчна през първата половина на изследването и механична през втората половина. Двама пациенти (по един във всеки период) са подложени на защитна илеостомия поради интензивния възпалителен процес, засягащ ректума. Трети пациент е подложен на операция на Хартман поради наличието на голям абсцес на таза, свързан с FCV, с възстановяване на транзита на дебелото черво на 7 месеца (2-етапна операция). Средната хоспитализация е била 12,88 (SD: 6,47) дни в група 1 и 9,39 (SD: 4,77) дни в нефистулизираната група (p

Патологичната анатомия показва среден размер на фиксирания хирургичен образец от 21 cm (крайности 15-48), подобна цифра на група 2 (средно 25 cm; крайности 15-51; p = 0,2). Хронично и остро възпаление, наличие на микроабсцеси, удебеляване на дебелото черво и анатомична деформация се открояват в 94% от случаите (17/18). Открита стеноза е регистрирана в 33% от случаите, наличието на гранулираща тъкан с гиганто-клетъчна реакция на чуждо тяло в 50% и фистулна пътека в 72%, цифра, която в нефистулираната група достига 10%, 18% и 0%, съответно.

Средното глобално проследяване на тази серия е 74,2 месеца (крайности 12-158), през които 6 пациенти умират от несвързани причини, между 57 и 158 месеца след интервенцията: кървене от горната част на стомашно-чревния тракт поради хронично увреждане на черния дроб (1), миокарден инфаркт (1), левкемия (1), мозъчно-съдов инцидент (2) и дихателна недостатъчност (1). Останалите 12 пациенти са асимптоматични от храносмилателна гледна точка, без епизоди на рецидив или хоспитализации за дивертикуларно заболяване или пикочни симптоми. При 8 пациенти колоректалната анастомоза се контролира чрез ендоскопия или бариева клизма, удостоверяваща, че тя е широка. Двама пациенти са подложени на повторна операция за инцизионна херния и нито един пациент не се нуждае от дилатация поради стеноза на анастомозата.

В тази серия фистулизацията като усложнение на дивертикуларната болест достига 19,1% от случаите (27/141), цифра, която варира между 2 и 23% в специализираната литература 1,7,11,12. В национална поредица, която анализира 14 случая на дивертикуларна фистула, 6 пациенти са носители на CVF и в един случай фистулата съобщава сигмоидното дебело черво с левия уретер. В нашата серия 72% от случаите на дивертикуларна болест, усложнена от фистула, съответстват на CVR, цифра, която варира между 57 и 88% в литературата 1-7. В канадска поредица от 42 пациенти, оперирани за дивертикуларна фистула, имаше 23 случая на FCV и 21 случая на коловагинална фистула, необичайно разпространение в наличната литература. .

Въпреки че основната патология е на сигмоидното дебело черво, симптомите на дивертикуларна CVR са парадоксални за пикочната сфера, подчертавайки пневматурия в края на уринирането и фекалурия, симптоми, които са почти патогномонични. Честотата на тези симптоми в поредицата, която анализира FCV балона, е силно променлива. Въпреки това, при CVV от дивертикулен произход, пневматурията се повишава над 80%, с малко по-нисък показател за фекалурия, което е в съответствие с нашия опит 13,15-17. Най-поразителен е коварният характер на процеса, който води до образуването на фистулозния тракт между дебелото черво и пикочния мехур, който обикновено е малък и от време на време има междинен абсцес. При 12 (66%) пациенти от тази серия не беше възможно да се идентифицира анамнеза за дивертикуларна криза или да са получили антибиотично лечение, което е в съгласие с други автори 1,7,18. Понякога инфекцията на пикочните пътища може да се разбунтува и да се усложни при тежък възходящ инфекциозен сепсис. Изтичането на урина през ректума е изключително и води повече до ректовезикална фистула с неопластичен или актиничен произход, отколкото до дивертикуларна FCV 3,14 .

Понастоящем хирургичното лечение на дивертикуларна CVV не е предмет на дискусия и стандартната операция е резекция на засегнатия сегмент на сигмоидното дебело черво с незабавна анастомоза 2,21,22. Тази резекция може да се извърши по традиционния начин, както в тази серия, или лапароскопски с подобни резултати 23-25. Лапароскопският подход към FCV, макар и осъществим и безопасен, изисква обучен екип с голям опит в резекциите на дебелото черво. Освен ако няма съмнение за туморна лезия, не е необходимо да се резецира част от засегнатия пикочен мехур и обикновено са достатъчни обикновен шев и декомпресия, предлагани от уретровезикалния катетър. Обхватът на операцията при хирургично лечение на CVV като цяло е подобен на дивертикуларно заболяване, оперирано по друга причина. Въпреки факта, че според нашия опит няма оперативна смъртност или повторни операции, времето на хоспитализация и заболеваемост при тази група пациенти с FCV е значително по-голяма, отколкото в нефистулизираната група, която е по-млада и с по-ниска честота на асоциирани заболявания.

Необходимостта от хирургично лечение на CVR като императивна индикация и при всички пациенти е поставена под въпрос7, но повечето автори запазват консервативно лечение само при пациенти в напреднала възраст с тежки коморбидни състояния и висок оперативен риск. Проследяването на тези пациенти разкрива, че сепсисът на урината, въпреки че може да се появи, не е често събитие и някои пациенти могат да бъдат лекувани с антибиотично лечение, ако е необходимо. Ако има хипертрофия на простатата или някаква степен на дистална обструкция, пикочната инфекция може да придобие по-тежък и повтарящ се характер. Ролята на производната колостомия при тези високорискови хирургични пациенти е противоречива, но като цяло смятаме, че това не е оправдано от въздействието върху качеството на живот и високата честота на пролапс и параколостомна херния 6 .

В заключение, FCV от дивертикулен произход е необичайно патологично състояние, което засяга най-вече пациенти от мъжки пол в седмото десетилетие от живота, с множество свързани заболявания и което често се развива безшумно. Елиминирането на газове през урината не трябва да се приема като инфекция на пикочните пътища, причинена от микроби, произвеждащи газове, а трябва да мотивира ограничено проучване за установяване на причината и в крайна сметка анатомично да очертае фистулния тракт. Основите на изследването са LAC на корема и таза, двойно контрастната бариева клизма и цистоскопията. Първичната резекция на заболяване на дебелото черво с незабавна анастомоза е избраното хирургично лечение при пациенти, подходящи за резективна хирургия. Времето на хоспитализация и заболеваемостта при тази група пациенти с FCV е значително по-голяма, отколкото в нефистулизираната група, която е по-млада и има по-ниска честота на асоциирани заболявания. Дългосрочното проследяване на нашите пациенти потвърждава, че сигмоидектомията с колоректална анастомоза във височината на носа е лечебна и не сме имали случаи на рецидиви или смъртни случаи от тази причина.

Препратки

1. Шатила AH, Ackerman NB. Диагностика и лечение на коловезикални фистули. Surg Gynecol Obstet 1976; 143: 71-74. [Връзки]

2. Mileski WJ, Joel RJ, Rege RV, Nahrwold DL. Едноетапна резекция и анастомоза при лечението на коловезикална фистула. Am J Surg 1987; 153: 75-79. [Връзки]

3. Bannura G, Cabello R, Rifíb C. Ковевезикални фистули при възрастни: анализ на 22 случая. Rev Chil Urol 1997; 62: 247-251. [Връзки]

4. Najjar SF, Jamal MK, Savas JF, Miller TA. Спектърът на коловезикалната фистула и диагностичната парадигма. Am J Surg 2004; 188: 617-621. [Връзки]

5. Rao PN, Knox R, Barnard RJ, Schofield PF. Управление на коловезикална фистула. Br J Surg 1987; 74: 362-363. [Връзки]

6. Garcea G, Majid I, Sutton CD, Pattenden CJ, Thomas WN. Диагностика и лечение на коловезикални фистули; шестгодишен опит от 90 последователни случая. Colorectal Dis 2006; 8: 347-352. [Връзки]

7. Solkar MH, Forshaw MJ, Sankarajah D, Stewart M. Parker MC. коловезикална фистула - Хирургичният подход винаги ли е оправдан? Colorectal Dis 2005; 7: 467-471. [Връзки]

8. Bannura G, Contreras J, Meló C, Barrera A, Soto D, Mansilla J. Показания и отдалечени резултати от елективно хирургично лечение на дивертикуларна болест на сигмоидното дебело черво. Rev Méd Чили 2005; 133: 1037-1042. [Връзки]

9. Barrera A, Márquez N, Nicola M, Pincheira S, Bannura G. Коловагинална фистула вследствие на усложнена дивертикуларна болест. Rev Chil Cir 2004; 56: 490-494. [Връзки]

10. Mansilla JA, Bannura G, Soto D. Сигмоидно-апендикуларна фистула от дивертикулен произход. Rev Chil Cir 2005; 57: 429-431. [Връзки]

11. Young-Fadok TM, Roberts PL, Spencer MR Wolff BG: Дивертикуларна болест на дебелото черво. Curr Probl Surg 2000; 7: 457-516. [Връзки]

12. Jensen C, Garrido R, Bocic G, Abedrapo M, Cuneo A, Cáceres P. Фистулизирано дивертикуларно заболяване. Rev Chil Cir 2002; 54: 10-14. [Връзки]

13. Василевски, Калифорния, Belliveau R Trudel JL, Stein BL, Gordon PH. Фистули, усложняващи дивертикулит. Int J Colorect Dis 1988; 13: 57-60. [Връзки]

14. Bannura G, Portalier J, Contreras J. Коловезикални и ректовезикални фистули. Rev Chil Cir 1996; 48: 563-568. [Връзки]

15. Mayo CW, Blunt CP Везикосигмоидална фистула, усложняваща дивертикулит. Surg Gynecol Obstet 1950; 91: 612-616. [Връзки]

16. McSherry CK, Beal JM. Сигмоидовезикални фистули, усложняващи дивертикулит. Arch Surg 1962; 85: 1024-1027. [Връзки]

17. Stockmann CHJ, Jakimowicz JJ, Mak B. коловезикални фистули при дивертикуларна болест на дебелото черво. Neth J Surg 1982; 34: 18-20. [Връзки]

18. Wingartz HF, Torres JC, Peña JC, Moreno J. Colovesical фистули: наблюдения за тяхното управление. Rev Mex Urol 2003; 18: 67-70. [Връзки]

19. Jarrett TW, Vaughan TD Jr. Точност на компютъризираната томография при диагностицирането на коловезикална фистула вследствие на дивертикуларна болест. J Urol 1995; 153: 44-46. [Връзки]

20. Sarr MG, Fishman EK, Goldman SM, Siegelman SS, Cameron JL. Ентеровезикална фистула. Surg Gynecol Obstet 1987; 164: 41-48. [Връзки]

21. Roberts R Rosen L, Cirocco W, Fleshman J, Leff E, Levien D et als. Практически параметри за сигмоиден дивертикулит - подкрепяща документация. Работната група по стандартите, Американско общество на хирурзите на дебелото черво и ректума (ASCRS). Dis Colon Rectum 1995; 38: 126-132. [Връзки]

22. Карвахал Балагера J, Camuñas Segovia J, Peña Gamarra L, Oliart Delgado de Torres S, Martín García-Almenta M, Viso Ciudad S et als. коловезикална фистула, усложняваща дивертикуларна болест: едноетапна резекция. Int Surg 2006; 91: 17-23. [Връзки]

23. Стивънсън ARL, Stitz RW, Lumley JW, Fielding GA. Лапароскопски асистирана предна резекция за дивертикуларно заболяване. Проследяване на 100 последователни пациенти. Ann Surg 1998; 227: 335-342. [Връзки]

24. Menenakos E, Hahnloser D, Nassiopoulos K, Chanson C, Sinclair V, Petropoulos P. Лапароскопска хирургия при фистули, които усложняват дивертикуларна болест. Langenbecks Arch Surg 2003; 388: 189-193. [Връзки]

25. Nguyen SQ, Divino CM, Vine A, Reiner M, Katz LB, Salky B. Лапароскопска хирургия при дивертикуларна болест, усложнена от фистули. JSLS 2006; 10: 166-168. [Връзки]

* Получено на 13 януари 2009 г. и прието за публикуване на 9 септември 2009 г.

Кореспонденция: д-р Гилермо Банура С. Лас Лимас 1622, Сантяго, Чили. Имейл: [email protected]