Карбамазепин е често използвано лекарство, което може да причини нежелани реакции и в някои случаи нежелани реакции като виене на свят, сънливост и тежки кожни реакции като синдром на DRESS (обрив от лекарства с еозинофилия и системни симптоми). Характеризира се с късен кожен обрив и бавна прогресия, атипични лимфоцити с еозинофилия и системни симптоми като треска, лимфаденопатия, чернодробни заболявания и бъбречни нарушения, които могат да доведат до смърт на пациента. Представен е случай, който подчертава значението на ранната диагностика на синдрома на DRESS, което гарантира адекватно управление на оцеляването на пациента. Тя е пациент на лечение с карбамазепин за тригеминална невралгия, която в същото време започва с кожни лезии, които се интерпретират като реакция на свръхчувствителност. Тъй като не се подобрява с първоначалното лечение и състоянието на кожата се влошава, придружено от общи симптоми, се извършват допълнителни тестове и се предлага диагнозата синдром на DRESS, която окончателно се разрешава със стероиди.
Въведение
Карбамазепинът е често използвано лекарство за лечение на множество състояния като епилепсия, тригеминална и глософарингеална невралгия, постхерпетичен неврит, диабетна невропатия и други тежки болки, свързани с неврологични нарушения [1].
В повечето от тези случаи са необходими продължителни лечения за постигане на терапевтичната цел, поради което те предизвикват чести странични ефекти и в някои случаи чести нежелани реакции като замаяност, сънливост, атаксия, нистагъм и генерализирани еритематозни кожни изригвания [1], [ 2].
Понякога истински обект като остър генерализиран пустулозен екзантем, синдром на Стивънс Джонсън или токсична епидермална некролиза и синдром на DRESS (Лекарствен обрив с еозинофилия и системни симптоми, за съкращението му на английски); патологии, които се проявяват със системни промени, които биха могли да доведат до смърт на пациента [3], [4].
Терминът "ДРЕС" е предложен за първи път през 1996 г. от Бокет и др. да се отнася за кожна реакция поради ефекта на някои лекарства, която е била придружена от еозинофилия и системни симптоми. По този начин той се различава от така наречения псевдолимфом, предизвикан от лекарства, описан от Saltzstein Y. Акерман през 1959 г. [5].
Този обект има късно начало и е бавен и продължителен, с честота около 1 на 1000 до 10 000 пациенти, които реагират на лекарства и е диагностично предизвикателство предвид разнообразието от начини, по които се проявява [6]. Ето защо е представен този случай, с цел да се подчертае значението на ранната диагностика на синдрома на DRESS, което гарантира адекватно управление на оцеляването на пациента.
Клиничен случай
60-годишна пациентка с анамнеза за здравето, започнала с болка в лицето под формата на „камшичен удар“ на нивото на десния психичен отвор без други съпътстващи симптоми. Лекува се с аналгетици и нестероидни противовъзпалителни лекарства в здравната област, с бързо облекчение.
Няколко дни след приключване на споменатото лечение, пациентът започна отново с болка на същото място, този път интензивна, която излъчваше останалата част от лицето. Поради тази причина той отива в службата на лицево-челюстната хирургия, където се поставя диагнозата невралгия на тригеминалния нерв, трети клон и е показано лечение с карбамазепин 200 mg на всеки осем часа.
Два месеца след началото на лечението с карбамазепин, пациентът е с хиперхромни макулопапулозни кожни лезии, разположени на горните крайници и лицето. Лезиите са придружени от лек оток, ограничен до устните и сърбеж (Фигура 1). Изправен пред това състояние, се предлага диагноза реакция на свръхчувствителност към карбамазепин, посочено е спиране на лечението със споменатото лекарство и системни антихистамини.
Фигура 1. Кожна реакция при пациент със синдром на DRESS поради карбамазепин.
Три дни по-късно пациентът започва с температура от 39 ° C и общо неразположение с увеличаване на кожните лезии. По тази причина се провеждат допълнителни тестове. Взема се кожна биопсия и се консултира с дерматолог, който предлага диагнозата синдром на DRESS въз основа на клиничната картина и данните от проведените проучвания (Таблица 1).
маса 1. Резултат от допълнителни тестове при пациент със синдром на DRESS.
Започва лечение с преднизон 20 mg на всеки осем часа в продължение на три дни, което впоследствие се намалява до 10 mg на всеки осем часа и до 5 mg на всеки осем часа, след това на всеки 12 часа и накрая всеки ден. Всяка промяна се правеше на всеки три дни. В допълнение, локалното приложение на триамцинолонов крем е показано два пъти дневно. Всичко това доведе до окончателна резолюция на обекта (Фигура 2).
Фигура 2. Състояние на кожата на пациента в края на лечението.
Лечението на тригеминалната невралгия се извършва чрез инфилтрации в периферни области с 0,5 ml 95% алкохол и 0,5 ml 2% лидокаин на нивото на долночелюстния отвор близо до гръбначния стълб на Спикс, вътрешен аспект на ъгъла на долната челюст. Там долният зъб е блокиран, който е третият клон на тригеминала, и на нивото на умствения отвор, където той излиза в предната си част в долната челюст, на нивото на първия и втория премолар, по-точно от дясната страна . С това той представи благоприятна еволюция към изцеление само с две сесии с едноседмичен интервал между тях.
Дискусия
Световната здравна организация определя нежеланите лекарствени реакции като вредния и неволен отговор на лекарството, който възниква, когато лекарството се прилага в нормални дози за профилактика, диагностика или лечение на заболяване или за промяна на физиологичната функция [7].
Кожните нежелани реакции могат да засегнат между 2 и 7% от пациентите, които получават някакво системно лечение, като антиконвулсанти като карбамазепин и антимикробни лекарства, които най-много влияят на външния им вид. Тези реакции представляват сериозен здравословен проблем за пациентите, които ги представят, с приблизителна честота от 6,7% в САЩ, 6,5% в Обединеното кралство, докато в Швейцария те допринасят за 3% от смъртните случаи [8].
Реакциите на свръхчувствителност към карбамазепин са тип В и не могат да се предвидят, тъй като те не показват очевидна връзка с използваните дози и засягат само малка част от пациентите. Това се дължи на фактори, специфични за гостоприемника и не може да бъде възпроизведено в животински модели [9].
Няколко механизма биха могли да обяснят това въздействие, сред които собствените промени в лекарствения метаболизъм, високата чувствителност на левкоцитите към токсичните продукти от този метаболизъм и дори имунологичните последици, медиирани от интерлевкин-5 [9], [10].
При хора със синдром на свръхчувствителност, индуциран от карбамазепин, в периферната кръв се наблюдават няколко типа специфични за лекарството Т клетки, включително CD4 +, CD8 + и CD4-CD8 + клетки, свързани с наличието на HLA-A * 3101 алелен ген . [9], [11].
DRESS синдромът е един от начините, по които може да се появи пациент с реакция към карбамазепин и, въпреки че разпространението на това образувание е ниско, тази диагноза трябва да се има предвид, тъй като нелекуваните пациенти могат да прогресират до смърт [12], [13].
Заболяването е по-често при чернокожи възрастни латиноамериканци и при двата пола по подобен начин, въпреки че случаите се съобщават в педиатрична възраст и при пациенти в напреднала възраст по-рядко, но като цяло с по-тежки прояви [12], [13].
Клиничните характеристики на синдрома, както и методите за неговата окончателна диагноза, не са добре установени поради рядкостта, с която се проявява, и променливата му форма на представяне от дерматологична гледна точка [10], [14].
Трябва обаче да се вземат предвид някои критерии, посочени от Боке, посочени от Филипс и др., в клиничната картина, дадена от кожен обрив, свързан с употребата на лекарства. Същото трябва да се има предвид при резултатите от комплементарните, като наличие на атипични лимфоцити в периферната кръв и прекомерен брой еозинофили, подобен на представения случай [5], [15].
Могат да се появят и други клинични прояви, подобни на този случай, като треска, сърбеж, генерализирано зачервяване, оток и други като лимфаденопатия от 2 cm или повече, чернодробно заболяване с повишени трансаминази, бъбречни заболявания, дължащи се на интерстициален нефрит и придружаващи пневмонит или миокардит [5], [14], [15].
Поради множеството прояви, някои от които неспецифични, може да се обърка с нежелани реакции към лекарства; точно както се смяташе в представения случай и със заболявания, които имат подобно начало, като скарлатина и други кожни екзантематики, описани от Quintero Martínez и Muciño Bermejo [16], [17].
Първоначалното лечение на синдрома на DRESS включва незабавно спиране на лекарството, действие, което е предприето в този случай, и използването на системни стероиди, аспект, който не е бил взет предвид при първоначалното лечение. Някои пациенти ще се нуждаят от интравенозен имуноглобулин, плазмафереза или комбинации от тези мерки [18].
Би било важно да се отбележи, че много пациенти ще се нуждаят от интензивно лечение поради системно влошаване с цел по-внимателно проследяване на тяхното развитие, както и проследяване на появата на усложнения, които могат да съсипят живота на пациента [19].
Представянето на случая беше извършено, като се вземат предвид насоките CARE за доклада за клиничните случаи [20].
Заключения
Не всички кожни лезии при пациенти, които започват лечение, се дължат на нежелани лекарствени реакции. В някои случаи това може да е истинско заболяване като синдром на DRESS.
Предвид появата на системни симптоми и промени в серията левкоцити при пациент със съмнение за лекарствена кожна реакция, трябва да се подозира и да се изключи по-тежко клинично събитие.
Суспендирането на лекарството, отговорно за синдрома на DRESS, трябва да бъде началната стъпка в лечението на тези пациенти, заедно с приложението на системни стероиди.
Етични аспекти
Информираното съгласие, поискано от Medwave, е подписано от пациента; копие от това бе изпратено до редакцията на списанието.
Декларация за конфликт на интереси
Авторите са попълнили формуляра за декларация за конфликт на интереси на ICMJE, преведен на испански от Medwave, и декларират, че не са получили финансиране за доклада; да няма финансови взаимоотношения с организации, които могат да проявят интерес към публикуваната статия, през последните три години; и липса на други взаимоотношения или дейности, които биха могли да повлияят на публикуваната статия. Формулярите могат да бъдат поискани, като се свържете с отговорния автор или с редакционните указания на списанието.
Финансиране
Авторите заявяват, че не е имало външни източници на финансиране.
Карбамазепин е често използвано лекарство, което може да предизвика нежелани реакции като световъртеж, сънливост и тежки кожни реакции като Обрив с лекарства с еозинофилия и синдром на системни симптоми (синдром на DRESS). Този синдром се характеризира с късно появяващо се, бавно прогресиращо кожно изригване, придружено от атипични лимфоцити, еозинофилия и системни симптоми като треска, лимфаденопатия, чернодробен компромис и бъбречна дисфункция, която може да бъде достатъчно тежка, за да причини смърт. Представяме случай, който има за цел да подчертае значението на ранната диагностика на синдрома на DRESS за коригиране на терапията и подобряване на преживяемостта. Пациентът е пациентка, предписана карбамазепин за невралгия на тригеминалния нерв, която се е проявила с кожни лезии, които първоначално са били приписани на реакция на свръхчувствителност. Лезиите се влошиха въпреки лечението и последваха системни симптоми. Предложена е диагноза синдром на DRESS и е започнато лечение със стероиди с бързо подобрение.
Автори: Emigdio Jesъs Cabrera Fundora [1], Yuliet Cabrera Osorio [1], Claudia Cabrera Osorio [1]
Принадлежност:
[1] Болница Алберто Ферндез Валдес Поликлиника, Санта Круз дел Норте, Маябеке, Куба
Кореспонденция на:
[1] 11-то Авеню
Сграда 22 А 27
Апартамент 1
Санта Круз дел Норте
Маябеке
Куба
Цитат: Cabrera Fundora EJ, Cabrera Osorio Y, Cabrera Osorio C. Кожна реакция към карбамазепин или синдром на DRESS: представяне на случай. Medwave 2016 февруари; 16 (1): e6389 doi: 10.5867/medwave.2016.01.6389
Дата на изпращане: 7.11.2015
Дата на приемане: 29.01.2016 г.
Дата на публикуване: 25.02.2016г
Източник: не е поискано
Тип рецензия: отзив от двама външни партньори, двойно сляп
Коментари (0)
Радваме се, че се интересувате от коментар на една от нашите статии. Вашият коментар ще бъде публикуван незабавно. Medwave обаче си запазва правото да го премахне по-късно, ако редакционното ръководство счита коментара ви за: обиден по какъвто и да е начин, без значение, тривиален, съдържа езикови грешки, съдържа политически харанги, е с търговска цел, съдържа данни от някой в или предлага промени в управлението на пациентите, които не са публикувани преди това в рецензирано списание.
Все още няма коментари по тази статия.
За да коментирате, трябва да влезете
Medwave публикува HTML изгледи и PDF изтегляния на статия, заедно с други показатели в социалните медии.
Възможно е да има 48-часово закъснение при актуализиране на статистиката.