Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване
Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини
Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове
Испанската хирургия е официалният орган на Испанската асоциация на хирурзите (AEC) и на Испанското дружество по гръдна хирургия (SECT), и двете научни дружества обхващат по-голямата част от общите и гръдните хирурзи, както и други подспециалисти на испанската хирургия. Списанието е най-добрият показател за техническото и концептуално развитие на испанската хирургия, по такъв начин, че на неговите страници, подобно на еволюцията, която е претърпяла хирургията в света, все по-голямо внимание се отделя на биологичните и клиничните аспекти на хирургичната патология, надхвърляйки по този начин оперативния акт, който в миналото е бил основният фокус на вниманието в тази област на медицината. Съдържанието на списанието е структурирано в разделите „Оригинали“, „Рецензии“, „Клинични бележки“ и „Писма до редактора“, а статиите са подбрани и публикувани след строг анализ, следвайки международно приети стандарти.
Индексирано в:
SCIE/JCR, Index Medicus/Medline, IBECS, IME
Следвай ни в:
Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.
CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още
SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.
SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.
До навършване на 85-годишна възраст жената ще има 15% шанс да се наложи операция за пролапс на гениталиите или инконтиненция, със скорост на повторна операция близо 30% 1. Освен това, тъй като начинът на живот е по-активен, дори в напреднала възраст, този процент ще бъде по-висок. Честотата на генитален пролапс се увеличава с възрастта и се изчислява, че повече от 50% от жените, единични или многоплодни, имат някаква степен на пролапс, 10-20% от които са симптоматични 1 .
От друга страна, разделянето на медицинските специалности по органични системи е довело до "разделяне" на таза и заедно с това до фрагментарна, а не единна схема на грижа за тези разстройства. Проблемите на "статиката на таза" засягат в повече от 20% от случаите 3 отделения, пикочно-генитално-храносмилателни (фиг. 1), под формата на множество комбинирани, едновременни или последователни дисфункции; Освен това е известно, че операцията на един от тях може да повлияе на баланса на другите 2,3 .
Фиг. 1. Схема на разгънатата вагина, показваща предните ("пикочни"), средните ("генитални") и задните ("ректални") отделения или лица. Вдясно, сагитален разрез на таза с корелативни органи.
Многобройни проучвания показват, че увреждането на нервно-мускулно-съединителните структури на тазовото дъно формира обща връзка в генезиса и развитието на пролапси и „целес“ (птоза), уринарна или фекална инконтиненция и дефекативна, пикочна или сексуална дисфункция (диспареуния). Сред факторите, които благоприятстват тези промени, са акушерската травма, многократните усилия за дефекация, ефектът от хормоналните промени в съединителната тъкан на таза, повишеното интраабдоминално налягане (хронична кашлица, коремни упражнения.), Pudendal axonotmesis и предишната хистеректомия 1-3 .
Това е изпъкналостта на предния аспект на ректума върху задната стена на влагалището, която от своя страна пролабира в различна степен навън (екстроверсия). Причинява се от разкъсване или отслабване на ректовагиналната фасциална преграда или от отделянето й от перинеалното тяло, при което същите тригери споменават по-горе.
Това е много често срещана анатомична находка, по-голямата част при изследването на многородени жени, без непременно клиничен или функционален превод; тя е видима чрез дефекография при 70% от асимптоматичните жени. Неговият клиничен интерес се крие в симптомите, които може да причини и като признак на слабост на тазовото дъно. Корекция на ректоцеле се извършва при 40% от жените, претърпели операция за генитален пролапс 2 .
Ректоцеле се поставя при вагинално изследване в градуси, според Международното дружество за инконтиненция и се счита за потенциално патологично от II степен, т.е. химен или 1 cm дистално от химена и степен IV е пълна вагинална еверзия) 5 .
Ректоцеле може да се появи придружаващо глобалната тазова дисфункция, със симптоми, свързани с промени в други вагинални отделения, или като симптоми на задното отделение. В първия случай хистероцеле може да „влачи“ пикочния мехур и ректума при спускането им (фиг. 2), причинявайки обструктивни симптоми на урината и/или фекалиите. При хистеректомирани пациенти е важно да се разпознае спускането на вагиналния свод, което може да бъде придружено от ректоцеле или вторично ентероцеле.
Фиг. 2. Хистероцеле (1) причинява вагинална еверзия (2) и влачи предното отделение (цистоцеле, 3) и задното отделение (ректоцеле, 4; ентероцеле, 5) при спускането си.
Симптомите, общи за всички генитални пролапси, биха били усещането за тегло и вагиноперинеалния дискомфорт, травматичните лезии на вагиналния епител и появата на диспареуния. Типичните симптоми на задния отдел са нарушения на дефекацията, въпреки че известна степен на запушена дефекация се наблюдава при 30% от жените с генитален пролапс 6. Фекално затруднено изхвърляне, непълна евакуация и самодигитализация (перинеална или вагинална, но не анална) са най-честите симптоми, въпреки че пациентите с дефекти на предния сфинктер могат да се проявят с анална инконтиненция. Запекът, дефиниран като липса на спонтанно желание за дефекация или редки движения на червата, особено при хистеректомирани пациенти, са чести оплаквания, но не се дължат на ректоцеле (въпреки че някои от тези симптоми могат да се подобрят с хирургичната корекция на ректоцеле). Важно е да се отбележи, че свързването на ректоцеле с обструктивна дефекация или дискезия не предполага причинно-следствена връзка, което затруднява избора на пациенти за операция само въз основа на симптоми.
Чрез дефекография ректоцеле е значително, когато измерва> = 2-3 cm или контрастният материал е хванат в ректоцеле след евакуация 4,6. Тези дефиниции обаче са произволни и рентгенологичният размер на ректоцеле не е пряко свързан със съпътстващите дефекационни симптоми или със симптоматичния функционален резултат след хирургична корекция. Дефекографията се използва за проверка на тенденцията на предния аспект на ректума да се издува с дефекационно усилие в случаите на комбиниран пролапс или за изключване на ентероцеле, вътрешна инвагинация или функционална обструктивна дефекация (anismus). Динамичното тазово ядрено-магнитен резонанс (ЯМР), все още в процес на оценка, има същите показания 7 .
Уродинамиката е важна при пациенти с анамнеза за уринарна дисфункция, а също и при пациенти с комбинирани или големи пролапси, при които това проучване трябва да се извърши с намален пролапс, за да се изключи окултна уринарна инконтиненция, честа при тези пациенти, които парадоксално представят обструктивни симптоми на урината 1, 3.8 -10 .
Свързаната фекална инконтиненция изисква ендоанален ултразвук, анална манометрия и LMTNP. Измерванията на ректалната чувствителност, съответствието и еластичността, използвайки мануволуметрия (баростат) и времето за преминаване на дебелото черво с радиомаркери, могат да идентифицират пациенти с дефектативна дисфункция или запек на особено трудно лечение.
Важно е да се определят целите, анатомични и функционални, на хирургичната интервенция и да се прецени какво очакват пациентите от интервенцията. Съществуването на няколко подхода (вагинален, анален, перинеален, коремен и абдоминоперинеален), на различни опорни и закрепващи структури, използването или не на мрежи и честото извършване на едновременни операции (хистеректомия, TVT.) За лечение на комбинирани патологии правят трудно е да се систематизира хирургичното лечение на ректоцеле.
Фиг. 3. Колпосакропексия с мрежа. Пълната дисекция на ректовагиналната преграда до тазовото дъно позволява едновременно пексия към сакрума на перинеума, предния аспект на ректума и вагината. Може да се извърши чрез лапаротомия или лапароскопия.
2. Ректоцеле като изолирано заболяване може да се появи de novo или като рецидив след операция за предишен генитален пролапс, например след операцията на Burch (предна колпосуспензия), където появата на ентероцеле или ректоцеле не е необичайно, когато задната вагинална преграда, или след неуспешна задна колпорафия, свързана с вагинална хистеректомия 1-3 .
Същата дисекция, висока и ниска, може да се направи перинеално, без да се отваря влагалището, което може да бъде изгодно при пациенти с диспареуния 18,19 и е изборът в случаите на свързана анална инконтиненция.
Има само един CCT за полезността на използването на мрежа в ректоцеле хирургия, въпреки че отрицателният резултат от това проучване може да се отдаде на използването на резорбируема мрежа 1. Използването на биологичен материал, като безклетъчна свиня субмукоза или колаген (Pelvicol ® Bard), въпреки че се понася много добре, също не е дало добри резултати и не може да бъде посъветвано 20. Използването на синтетични мрежи, разработени специално за тазовото дъно (Ginemesh ®, Ethicon), които са по-малко дебели от конвенционалните, осигуряват достатъчна подкрепа и може би по-малко усложнения 18-20. Предпочитанието ни за млади пациенти или загрижени за диспареунията е да използваме този синтетичен материал перинеално; вагиналният подход е по-директен и по-лесен 20 и ние го използваме, със или без окото, при по-възрастни пациенти с големи ректоцеле. Въпреки че изолираното ректоцеле може да се подхожда и от корема (например лапароскопски), изглежда, че този подход няма предимства пред вагиналния или перинеалния 21 .
Друг вид хирургия на ректоцеле е операцията на апарата на Longo (STARR-PPH ®, Ethicon), за която ни липсва опит.
Това е истинска тазова херния, състояща се от перитонеума на тупика на Дъглас (перитонеоцеле) и тънкото или дебелото черво (сигмоидоцеле), които излизат между ректума и влагалището. Истинското му разпространение е неизвестно, тъй като не е лесно да се открие или разграничи от ректоцеле при физически преглед. 20-37% от пациентите с генитален пролапс имат ентероцеле 2,3. Поради дефекография, тя се появява при 10% от здравите доброволни жени и е описана при 20-33% от пациентите с запушена дефекация. .
Поради дълбочината си, ентероцеле е класифицирано по дефекография като степен I, когато се намира над линията на побококцигеал, степен II, когато е под тази линия, но над линията на исхикоцигея, и степен III, когато е под тази последна линия .
Фиг. 4. Видове ентероцеле (диаграми на хистеректомирани пациенти): А) вродено или импулсно ентероцеле без вагинална или ректална еверзия; Б) изтласкване на ентероцеле с ректална протрузия (вътрешна ректална инвагинация); В) натискане на ентероцеле с частична вагинална еверзия (спускане на купол); Г) Ентероцеле за спускане на купол (с пълна вагинална еверзия), придружено от цистоцеле и ректоцеле. Върви: пикочен мехур; отива: вагина; д: ентероцеле; r: прав.
Симптомите, които най-често се приписват на ентероцеле, са тези, свързани с вагинално изпъкване и усещане за тежест в перинеума, тазово налягане, пролапс и фалшива спешност за дефекация. Мезентериалната тяга понякога може да причини известна степен на болка в кръста. Понякога дефекографията може да покаже директно компресиране на ректума от ентероцеле, което очевидно затруднява изпразването на ректума. 24; въпреки това, функционалното значение на ентероцеле при симптомите на запушена дефекация е много неясно и не трябва да се очаква пряка причинно-следствена връзка.
Хирургичният подход към ентероцеле може да бъде вагинален или коремен.
1. Превантивна, профилактична заличаване на дълбока торбичка на Дъглас с помощта на кръгови (Moschowitz) или вертикални (Halban) конци се препоръчва от гинеколозите при извършване на процедура на Маршал или Бърч по коремния път. Това "облитериращо" лечение е валидно и като терапевтично лечение при симптоматични вродени или импулсни ентероцеле 24, въпреки че те обикновено са свързани с (хистеро) колпопексии и мрежи 21, както е обяснено по-късно.
2. Ентероцеле, свързано с пролапс на централното отделение: а) пациентите с хистероцеле (фиг. 2) могат да развият тракционно ентероцеле и лечението му ще бъде идентично с това, описано в раздела за ректоцеле, като го допълни с лигиране с висока торбичка след правилна фиксация вагиналният свод; б) хистеректомирани пациенти с пролапс на вагиналния свод могат да представят ентероцеле, което всъщност е смесено, тягово и импулсно, което бързо се увеличава по размер, след като се формира и е причина за силно симптоматична вагинална еверзия. Както вече обяснихме, нашето предпочитание е лапароскопска колпосакропексия с мрежа и дугласектомия, която третира и коригира както средните, така и задните отделения на влагалището (фиг. 3).
Лапароскопският сакропексиен колпус (ректум) (перинеум) (фиг. 3) е развиваща се хирургична техника, с която освен коригиране на проблемите в средното и задното отделение на влагалището, 11,12,21 са публикувани отлични резултати при пълен пролапс на ректума 25 .
3. Лечението на импулсно ентероцеле, т.е. без друго свързано цялостно генитално или ректално пролапс, представлява интерес за колоректалния хирург, но е трудно за систематизиране. Посочихме хирургично лечение при пациенти с „обструктивна“ степен III сигмоидоцеле, 26 големи ентероцеле, които ясно компресират ректума, и при ентероцеле със симптоматична периферна вътрешна ректоанална инвагинация. Настояваме на пациентите, че може би можем да коригираме анатомията, но не винаги функционираме. Ентероцеле, свързано с SPD (което обикновено се придружава от ректоцеле), няма само по себе си хирургични показания.
За нас индикацията за избор е също лапароскопски колпус (ректум) (перинеум) пексия към кръстната кост, с мрежа и дугласектомия, а в случай на III сигмоидоцеле, свържете сигмоидектомия с дугласектомия.
В допълнение към хирургичната заболеваемост, за да се оцени операцията на гениталния пролапс, е необходимо обективно да се измери поредица от данни: а) степента на анатомична корекция (радиологична или клинична) по отношение на предишната ситуация, с точни дефиниции като Международната инконтиненция Общество; б) процент на рецидив на пролапса или появата на нов по време на проследяване; в) облекчаване на дисфункционални, пикочни, дефекаторни симптоми и др., посочени в скали; г) появата на нови дисфункционални, чревни или пикочо-полови симптоми (диспареуния, инконтиненция) и д) свързаното с тях качество на живот. Субективно трябва да се оценява удовлетвореността на пациента.
Има много малко публикации, които проспективно и систематично разглеждат тези оценки, 1,20 и повечето от тях са твърде разнородни, за да хвърлят светлина върху разбираемите данни: анатомичното повторение на ректоцеле варира между 0 и 50% и е по-ниско в случая на ентероцеле (0-15%); дефекаторната функция, свързана с ректоцеле, се коригира между 60 и 90% от случаите и в по-малка степен в случай на ентероцеле (0-50%); появата на диспареуния и влошаване на аноректалната функция след корекция на ректоцеле са съответно 19-40% и 0-20% и са пряко свързани с използваната хирургична техника.
Необходимостта от проучвания с по-добре проектирани цели е очевидна.