Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване
Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини
Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове
Farmacia Profesional е двумесечно списание, издавано от 1986 г., пионер в областта на фармацевтичната техническа преса и насочено към фармацевта като предприемач, мениджър и експерт по лекарства. Целта му е да актуализира знанията на фармацевта като здравен специалист и да разгледа актуални проблеми на пазара на лекарства, дермофармация, фармацевтични грижи и фитофармация, наред с други. Професионалната фармация предоставя инструменти и решения за лесно приложение във всички области, които са от интерес за фармацевтите.
Следвай ни в:
В тази статия правим преглед на диуретиците, използвани при лечението на артериална хипертония (терапевтична група С03), които са класифицирани в три групи: диуретици с контур или висок таван (фуроземид и торасемид); тиазиди и подобни (хидрохлоротиазид, хлорталидон, индапамид, ксипамид, алтизид) и калий-съхраняващи диуретици (амилорид, спиронолактон, триамтирен).
Диуретиците, използвани за лечение на артериална хипертония (терапевтична група С03), се класифицират като:
- Диуретици на контура или висок таван: фуроземид и торасемид. Те са най-мощните. Те са известни като висок таван, тъй като причиняват отделянето на 20-25% натрий (Na), филтриран през бъбреците. Те действат върху възходящия крайник на веригата на Henle, като инхибират транспорта на Na/Cl, като по този начин намаляват реабсорбцията на електролит и вода и увеличават осмотичното налягане на урината.
- Тиазиди и сродни: хидрохлоротиазид, хлорталидон, индапамид, ксипамид, алтизид. Те действат чрез блокиране на Na/Cl котранспортната система на нивото на дисталния извит тубул. От своя страна има загуба на калий, която може да бъде интензивна. Те са първият избор за лечение на артериална хипертония (HTN).
- Калий-съхраняващи диуретици (К): амилорид, спиронолактон, триамтирен. Те действат чрез антагонизиране на алдостерона на нивото на дисталната част на бъбречната тубула. Той увеличава екскрецията на Na чрез инхибиране на неговата реабсорбция в дисталния канал и водата, като избягва екскрецията на K. Те не се използват като монолекарства при лечението на хипертония. Свързан с тиазиди или диуретици с висок таван.
Фигура 1 показва диаграмата на нефрон, в която се оценяват различните нива, на които действат диуретиците.
Фигура 1. Нива на действие на диуретиците в нефрона.
Какво трябва да знае фармацевтът?
Когато иска диуретик, фармацевтът трябва да знае кой е пациентът, за когото е предназначено лечението, за да потвърди безопасното му използване.
Когато иска диуретик, фармацевтът трябва да знае кой е пациентът, за когото е предназначено лечението, за да потвърди безопасното му използване.
Употребата на диуретици по време на бременност може да причини дисбаланс на течности и електролити, поради което използването им не е препоръчително, въпреки че няма достатъчно проучвания при хора.
По принцип всички диуретици са склонни да намалят производството на мляко и се екскретират в кърмата, затова се препоръчва да се избягва употребата им или да се спре кърменето, ако е необходимо. Американската педиатрична асоциация обаче счита, че употребата на някои диуретици (хидрохлоротиазид, хлорталидон и спиронолактон) е безопасна, тъй като техните концентрации в млякото се считат за твърде малки, за да предизвикат съответния фармакологичен ефект.
Употребата му е разрешена чрез коригиране на дозите в случай на хидроколотиазид, хлорталидон, фуроземид, спиронолактон и алтизид.
Тази популационна група е много чувствителна към неблагоприятните ефекти на тези лекарства, особено към дисбаланс на течности и електролити и хипотония. Препоръчва се да се използват с повишено внимание, като се започне с възможно най-ниската доза и не се използват за дълги периоди от време. Калиевите спестители имат предимството да избягват прекомерната загуба на този електролит и също така да намалят отделянето на магнезий.
Има ли противопоказания?
Преди да се отпусне лекарството, трябва да се провери, че няма противопоказания, които може да са останали незабелязани от предписващия лекар.
Таблица 1 включва помощните вещества на задължителното разкриване на перорални диуретици, използвани за контрол на артериална хипертония, предлагани на пазара в Испания, към момента на този преглед.
Имате ли други здравословни проблеми?
Приемате ли други лекарства?
Инхибитори на ангиотензин конвертиращия ензим (АСЕ)
При някои пациенти „първа доза хипотония“ (световъртеж, замаяност, припадък) се появява след прием на първата или първите две дози ACEI. Рискът е по-висок, когато диуретичната доза е по-висока от еквивалента на 80 mg фуроземид и при пациенти с различни състояния (застойна сърдечна недостатъчност, бъбречно-съдова хипертония, бъбречна диализа, диария, повръщане и др.). Препоръчва се лечението да започне с ACEI в много ниски дози и обикновено не е необходимо да се избягва комбинацията.
Нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС)
Диуретичният и антихипертензивният ефект може да бъде намален или дори обезсилен с едновременната употреба на индометацин. Други НСПВС като диклофенак, флурбипрофен, лорноксикам, напроксен, пироксикам и толфенаминова киселина си взаимодействат по подобен начин, въпреки че има много по-малко информация.
Често не е необходимо да се избягва едновременната употреба, но се препоръчва да се проверят ефектите и да се увеличат дозите на диуретиците, ако е необходимо. Най-изложени на риск са пациенти в напреднала възраст с цироза, сърдечна недостатъчност и/или бъбречна недостатъчност.
Когато се прилага с не-щадящи диуретици, рискът от отравяне с дигиталис може да се увеличи. Тъй като те имат много тесен терапевтичен индекс, препоръчително е да се наблюдават пациентите, като се проследяват серумните концентрации на калий и магнезий. Когато е необходимо, трябва да се дават K добавки или да се добавя K-щадящ диуретик.
Антагонисти на ангиотензин II
Когато се прилагат заедно с К-съхраняващи диуретици, концентрациите им могат да бъдат увеличени, затова се препоръчва да се наблюдават плазмените им нива. Може да се появи и симптоматична хипотония, затова се препоръчва спиране на лечението с диуретици няколко дни преди започване на лечението с антагониста на ангиотензин II и, ако е необходимо, възстановяване на лечението след няколко дни; трябва да се обърне повече внимание на редовното проследяване на кръвното налягане.
Съществува риск от хиперкалиемия, когато се използва заедно с калий-съхраняващи диуретици.
Калиеви добавки
Препоръчва се да се избягват при пациенти, лекувани с калий-съхраняващи диуретици, освен в случаите на изразена загуба на този катион и когато ефектите могат да бъдат стриктно наблюдавани.
Бета агонисти с бронходилататорно действие
Неблагоприятен ефект в тази група е хиперкалиемията, така че използването й заедно с диуретици може да влоши състоянието. Препоръчва се да се следи концентрацията на калий и да не се използват калий-съхраняващи диуретици
Тиазидите и свързаните с тях диуретици могат да намалят ефектите на хипогликемичните агенти. Не е необходимо да се избягва съвместната им употреба, въпреки че се препоръчва да се контролират нивата на кръвната захар. Повечето пациенти реагират на умерено увеличаване на дозата на хипогликемичния агент; в противен случай пероралното лечение трябва да бъде заменено с инсулин.
Те могат да причинят загуба на калий, така че употребата им заедно с не щадящи диуретици трябва да бъде добре контролирана.
Тиазидите и свързаните с тях диуретици могат да повишат серумните концентрации на литий и последващото отравяне може да се случи в рамките на 3-10 дни или от време на време много по-дълго. Не се препоръчва тяхната съвместна употреба, освен ако не може да се извършва непрекъснато наблюдение и дозите се коригират.
Няма налични убедителни данни в подкрепа на това дали фуроземид повишава или не нефротоксичността и ототоксичността на аминогликозидите. Препоръчва се обаче да се проследяват всякакви вариации в серумните концентрации на тези или признаци на увреждане на бъбреците или слуха. Въз основа на резултатите от проучванията е възможно взаимодействие, ако високи дози фуроземид се използват парентерално.
Диуретичните ефекти на фуроземид могат да бъдат намалени с до 50%, когато се използват с фенитоин, така че може да се наложи дозата Ви да се увеличи.
Информацията е оскъдна и резултатът от съвместната употреба на теофилин и фуроземид е непредсказуем, тъй като ефектите от първия могат да бъдат увеличени или намалени. И двете могат също да причинят хипокалиемия.
Сериозни алергични реакции към алопуринол са съобщени при малък брой пациенти при едновременно приложение на тиазидни диуретици. Препоръчва се да се използват с повишено внимание, особено когато има нарушение на бъбречната функция.
Какво трябва да знае пациентът?
Важно е пациентът да е наясно, че приема тези лекарства за понижаване на кръвното налягане. Трябва да се обясни, че ефектът му се основава на увеличаване на производството на урина, така че ще трябва да ходите по-често до тоалетната, но не трябва да ограничавате приема на течности поради тази причина.
Разрешените показания за лекарствата, съдържащи тези лекарства, са разгледани по-долу.
Петли или високи тавани диуретици: фуроземид и торасемид
Те са показани при оток или застойна сърдечна недостатъчност, остра бъбречна недостатъчност и остър белодробен оток, получен от левокамерна недостатъчност.
Тиазиди и сродни: хидрохлоротиазид, хлорталидон, индапамид, ксипамид, алтизид
Те се използват при хипертония, отоци, застойна сърдечна недостатъчност, идиопатична хиперкалциурия с повтарящи се камъни, нефрогенна форма на безвкусен диабет.
К-щадящи диуретици: амилорид, спиронолактон, еплеренон, триамтирен
Спиронолактонът се свързва с тиазиди и диуретици с висок таван при антихипертензивно лечение. Амилорид, хидрохлоротиазид и триамтирен, по-мощни диуретици с висок таван (фуроземид), за балансиране на бъбречната екскреция на К и лечение на отоци поради прекомерна секреция на алдостерон чрез контролиране на HTN.
Как и кога да ги приемате?
Пациентите трябва да бъдат подчертани, че антихипертензивните ефекти на тези лекарства се постигат при продължителна употреба и че е от съществено значение те да не спират да ги приемат самостоятелно, когато нивата на кръвното им налягане се нормализират.
Таблица 2 включва дозите и препоръките за приемане на всеки от диуретиците.
Други аспекти, които трябва да се вземат предвид
По принцип неблагоприятните ефекти на диуретиците се получават от фармакологичното им действие. Те могат да причинят електролитни промени и вариации в стойностите на плазмените параметри, като глюкоза, пикочна киселина, липиди.
Петли или високи тавани диуретици
Те могат да причинят често уриниране, замъглено зрение, главоболие и стомашно-чревни смущения.
При пациенти с чернодробна цироза или натриеви ограничения могат да се появят дисбаланси на течности и електролити с прояви като полидипсия, дехидратация, объркване, мускулни крампи или миастения.
В случай на сериозни неблагоприятни ефекти е препоръчително да се свържете с лекар. Това могат да бъдат: треска, шум в ушите, загуба на слуха, поява на дерматологични реакции като обрив или уртикария, мехури или лющене на кожата, сърбеж или затруднено преглъщане или дишане. Жълтеницата на кожата или очите също може да бъде сериозна.
Торасемидът може да причини повишени трансаминази.
В случай на високи дози са описани някои случаи на ототоксичност.
Тиазиди и свързани с тях
Те обикновено се понасят добре, когато се използват в ниски дози. Най-честите нежелани реакции са електролитни и метаболитни нарушения. Понякога се появяват дерматологични реакции (мехури, лющене на кожата, типично за алергии като копривна треска и обрив, сърбеж), затруднено преглъщане, треска, възпалено гърло, студени тръпки и други признаци на инфекция. Както и необичайно кървене, болка в очите или подуване на очите. Може да е сериозно, ако показвате признаци на дехидратация и електролитен дисбаланс. Тези нежелани реакции обикновено са зависими от дозата.
Хидрохлоротиазид може да причини загуба на апетит, главоболие и загуба на коса.
Хлорталидонът може да причини намалено либидо и сексуална импотентност, както и замъглено зрение и преходна миопатия, оток на клепачите, болка в очите и инфекциозен конюнктивит.
В началото на употребата си индапамид може да предизвика честа нужда от уриниране до шест часа след приема. Този симптом трябва да намалее след няколко седмици прием на това лекарство.
Употребата на ксипамид може да причини проблеми на метаболитно ниво и да предизвика хипергликемия, хиперурикемия, особено при продължителни лечения. Обикновено протича безсимптомно, въпреки че възрастните жени показват по-голяма предразположеност към подагрен тофус, хиперхолестеролемия и хипертриглицеридемия.
Калий-съхраняващи диуретици
Те могат да предизвикат леки неблагоприятни ефекти на храносмилателното ниво, главно повръщане и неврологични, световъртеж и главоболие. Други по-тревожни ефекти включват дехидратация или електролитни нарушения, болка в горната дясна част на корема, жълтеница, грипоподобни симптоми, възпалено гърло, силно сухота в устата и необичайно кървене или натъртване.
Спиронолактонът може да причини сънливост, умора и безпокойство, освен това, поради своята стероидна структура, той може да предизвика при жени: увеличаване на гърдите или болка, растеж на косата, нередовни менструални периоди и вагинално кървене при жени в постменопауза; и при мъжете: гинекомастия, затруднено поддържане или постигане на ерекция и промени в гласа.
Други аспекти, представляващи интерес за наблюдение
В случай, че забравите да вземете доза от всички тези лекарства, препоръчително е да я приемете веднага щом си спомните. Ако обаче следващата доза е близка, пропуснатата доза трябва да се пропусне и редовният график на дозиране да продължи. Дозата не трябва да се удвоява, за да се компенсира пропуснатата доза.
Важно е да знаете признаците и симптомите на дисбаланс в нивата на калий, тъй като те могат да бъдат чести неблагоприятни ефекти на тези лекарства. В случай на хиперкалиемия те включват: мускулна слабост, умора, парестезия, парализа, отпуснати крайници, брадикардия, шок и отклонения в електрокардиограмата (ЕКГ). При хипокалиемия симптомите и признаците са мускулна слабост, полиурия и сърдечна свръхвъзбудимост.
Също така е важно да се наблюдават различни параметри като глюкоза, триглицериди, холестерол и пикочна киселина, аналитични стойности, които могат да бъдат модифицирани от тези лекарства.
Ключови моменти при избора на лечение
• Диуретици с контур или висок таван: техният хипотензивен ефект не надвишава тиазидите и може да причини по-голям електролитен дисбаланс. Те са избор при краен стадий на бъбречно заболяване или сърдечна недостатъчност.
• Тиазиди и свързани с тях: представляват първият избор на лечение при ХТ, особено полезен при сърдечна недостатъчност и при пациенти в напреднала възраст с изолиран систолен НТ.
• К-щадящи диуретици: никоя от тези активни съставки не се използва като монолекарство при лечението на НТ. Спиронолактонът е малко по-мощен от триамтирена и амилорида, но отнема повече време, за да започне да действа. Той може също да причини обратима гинекомастия.
Beers MH, Porter RS, Jones TV, Kaplan JL, Berkwits M. Manual Merck. Мадрид: Elsevier; 2007 г.
Bot Plus Web 2.0 [База данни в Интернет]. Генерален съвет на официалните асоциации на фармацевтите. Достъпно на: https://botplusweb.portalfarma.com
Briggs GG, Freeman RK. Лекарство по време на бременност и кърмене. 10 изд. Филаделфия: Wolters kluwer здраве; 2015 г.
AEMPS-CIMA Онлайн център за информация за лекарства. Технически листове с лекарства, които съдържат диуретици, достъпни на: https: //www.aemps.gob.es/ top/archivosTecnicas.do? Method = detailForm. Технически листове за лекарства, достъпни на: https://botplusweb.portalfarma.com/
Micromedex ® Healthcare Series (Интернет база данни). Село Гринууд, Колорадо: Thomson Micromedex. Актуализира се периодично.
Престън CL, Ed. Stockley's Drug Interactions. 11-то изд. Лондон: Pharmaceutical Press; 2016 г.
Sweetman S, Ed. Martindale: The Complete Drug Reference (Интернет база данни). Лондон: Фармацевтична преса. Електронна версия, Greenwood Village: Thomson Micromedex. Актуализира се периодично.