хиперпластична

В
В 		В

Моят SciELO

Персонализирани услуги

Списание

  • SciELO Analytics
  • Google Scholar H5M5 ()

Член

  • Испански (pdf)
  • Статия в XML
  • Препратки към статии
  • Как да цитирам тази статия
  • SciELO Analytics
  • Автоматичен превод
  • Изпратете статия по имейл

Индикатори

  • Цитирано от SciELO
  • Достъп

Свързани връзки

  • Цитирано от Google
  • Подобно в SciELO
  • Подобно в Google

Дял

Испански вестник за храносмилателни заболявания

версия В отпечатана ISSN 1130-0108

Rev. esp. болен копае.V обр.99 №12В МадридВ дек.В 2007

ПИСМА ДО РЕДАКТОРА

Лапароскопска хепатектомия на хиперпластична чернодробна лезия

Лапароскопска хепатектомия на фокална нодуларна хиперплазия на черния дроб

Ключови думи: Доброкачествени чернодробни тумори. Лапароскопска чернодробна резекция. Фокална нодуларна хиперплазия.

Ключови думи: Доброкачествени чернодробни тумори. Лапароскопска чернодробна резекция. Фокална нодуларна хиперплазия.

По-доброто познаване на анатомията на черния дроб, както и подобряването на инструментите и хирургичната техника позволиха резекцията на черния дроб да бъде осъществима чрез лапароскопска хирургия (1,2). Представяме клиничния случай на пациент с чернодробен тумор, диагностициран като хепатокарцином, лекуван чрез лапароскопска чернодробна резекция.

Клиничен случай

40-годишен пациент, който посещава амбулаторния отдел на храносмилателната служба, за да изследва повишаване на трансаминазите в рутинен кръвен тест. При изследване на абдоминално ултразвуково изследване LOE е открито в сегменти 2 и 3 на черния дроб с максимален размер 4 cm, със солидни характеристики, съвместими с диагнозата хепатом. Многослойната коремна компютърна томография (КТ) разкри фокална лезия с лобулирани ръбове с диаметър 4 cm в сегменти 2 и 3, която беше усилена интензивно след инжектиране на интравенозен контраст в артериалната фаза; и при промиване на портална фаза, находки, съвместими с диагнозата хепатокарцином (фиг. 1). Няма данни за други фокални лезии. Интрахепаталният жлъчен канал не е разширен и жлъчният мехур не показва литиазисни изображения.

Проведена е пункция на тънка игла (FNA) на лезията под ултразвуков контрол с отрицателен резултат за злокачествени клетки и положителен CD 34 в имунохистохимичното проучване (фиг. 2).

Систематичният кръвен анализ беше нормален, както и чернодробната функция, определянето на имуноглобулини, антитела и туморни маркери. Вирусните маркери също бяха отрицателни.

Като се има предвид диагнозата на вероятния хепатом над нециротичен черен дроб, беше решена хирургична резекция. Сегменти 2 и 3 бяха резецирани лапароскопски, като бяха използвани два порта № 12, перибиликални и в десния горен квадрант, и гел порт в левия горен квадрант. Интраоперативното хистологично проучване диагностицира хепатоцелуларна пролиферация без хистологични признаци на злокачествено заболяване, оставяйки лезията на 2 см от ръба на хирургичната резекция. В анатомопатологичното проучване нодуларната формация представя чернодробна тъкан с компактен трабекуларен модел до 3 клетъчни слоя, с пролиферация на големите мускулни артерии, заобиколени от гъста съединителна строма, където не са идентифицирани запазени портални пространства. Патологичната диагноза е фокална нодуларна хиперплазия. Следоперативната еволюция не представлява усложнения и той е изписан на четвъртия следоперативен ден.

Доброкачествените солидни чернодробни тумори са често срещани лезии, открити при около 10% от населението (1,3). Фокалната нодуларна хиперплазия (UFH) е вторият най-често срещан доброкачествен тумор след хемангиома и представлява 3-8% от първичните чернодробни тумори (1,2). Може да се появи на всяка възраст и при двата пола, въпреки че те са по-чести при млади жени в детеродна възраст, през третото и четвъртото десетилетие от живота. При мъжете лезията е по-малка и често по-нетипична, отколкото при жените (1,2,4). Повечето от тях обикновено са по-малки от 5 cm, въпреки че има маси, които достигат до 15 cm в диаметър (4,5), разположени в периферията на чернодробния паренхим, въпреки че могат да бъдат перкулирани и разположени в левия чернодробен лоб LHI ( 4-6).

UFH се счита за хиперпластичен, не-неопластичен отговор на съществуваща съдова малформация, тъй като съдови аномалии като наследствена хеморагична телеангиектазия и артериовенозни малформации се откриват при пациенти с UFH (1,2,4,7).

10-20% от случаите са мултифокални (7) и представляват повишен риск да бъдат свързани с мозъчни тумори (астроцитоми) и съдови малформации в други органи (1,2). Те също могат да бъдат свързани с хемангиоми в 10-20%, с хепатоцелуларен аденом в 3% и по-рядко с фиброламеларен хепатокарцином (1-3). При 29% UFH се появява при бременни жени и в следродилния период поради хиперестрогенния ефект, който се задейства по време на бременност (8). Пероралните контрацептиви ускоряват растежа на вече наличните образувания поради трофичния ефект на естрогените (4,9).

По-голямата част от пациентите с UFH са безсимптомни, както беше при нашия пациент, и рядко се случва да станат некротични или злокачествени. Появата на симптоми е свързана с размера. Най-честата е коремна болка, която се появява при 39%, разположени на епигастриално ниво и в десния горен квадрант (8). Описани са разкъсвания на UFH с остър корем и са по-чести при големи тумори (10).

Пациентите обикновено нямат промени в кръвния тест с нормална чернодробна функция, въпреки че някои имат повишени трансаминази.

При диагностицирането са използвани ултразвук, КТ, ядрено-магнитен резонанс (ЯМР), сцинтиграфия и FNA, но диагнозата се поставя за по-малко от 50%, което предполага, че диагностичното съмнение е най-честата причина за хирургична индикация. При ултразвук туморът се появява като твърда, хипер-, изо- или хипоехогенна маса, която понякога има централна хиперехогенна област с облъчени трактове във формата на звезда (8,9).

Неподобрената компютърна томография (КТ) обикновено показва подобно или малко по-слабо затихване на околния паренхим. След прилагането на йодиран контраст, поведението му е свързано с хиперваскуларната му природа: в артериалната фаза той усилва интензивно и представя ясни контури, в порталната фаза показва подобно или по-ниско затихване от това на паренхима, а в късните фази представя подобряване на белега в 30-50% от случаите. Наличието на белег, облъчен от хиподензен централен участък, се появява само в 20-50% от UFH, а калцификатите в централния белег са много редки и се наблюдават само в 1% от случаите (1,4).

При ЯМР лезията е хипо- или изоинтензивна при Т1 и леко хиперинтензивна при Т2. Централният белег е хипоинтензивен при Т1 и обикновено е хиперинтензивен при Т2. След приложението на гадолиний, поведението му е подобно на описаното след прилагането на йодиран контраст: усилване в артериалната фаза, изоинтензивност в порталната фаза и усилване на белега в късни фази (5,10). При колоиден сулфид или CT-HIDA сцинтиграфия UFH обикновено показва нормално или намалено усвояване, въпреки че в 7 до 10% от случаите може да покаже хиперруптаке, което е патогномонично (9,10).

Диференциалната диагноза на UFH с хепатоцелуларен аденом и фиброламеларен хепатокарцином може да бъде трудна с FNA, но може да достигне до диагноза със сигурност при 24% (4). Положителният CD34 не позволява да се прави разлика между UFH и хепатоцелуларен карцином (3,9). При патологичното изследване лезията обикновено е нодуларна, хиперваскуларизирана, ясно отделена от околния паренхим, но без капсула и при 50-60% те представят централен фиброваскуларен звезден белег (1).

При безсимптомни пациенти, ако диагнозата на UFH се потвърди, е показано наблюдение на лезията. Индикациите за операция за UFH са: а) когато диагнозата е несигурна и се подозира злокачествено заболяване; и б) наличието на тежки или прогресиращи симптоми поради размера на тумора или появата на усложнения като руптура или кръвоизлив. Чернодробната резекция на доброкачествени лезии има смъртност под 1%, с заболеваемост по-малка от 15% (3,7).

Лапароскопската хирургия при солидни чернодробни тумори е показана преди всичко при тумори с размер под 5 cm и разположени в предните сегменти на десния чернодробен лоб (сегменти V, VI) или в левия чернодробен лоб, но с ръчно асистирана лапароскопия (порта за ръка) чернодробни резекции на задните сегменти на черния дроб могат да се извършват с минимална заболеваемост и смъртност. Смъртността е 0% с процент на усложнения 5% (3,7). Показанията за лапароскопска хирургия при UFH са същите като при отворена хирургия (1,2).

Ползите от минимално инвазивната хирургия в сравнение с отворената хирургия са по-малко следоперативна болка, по-кратък престой в болница и по-добро възстановяване при пациенти с по-кратки периоди на ревалентност (1-3). Следователно лапароскопската чернодробна резекция е валидна терапевтична възможност при лечението на пациенти с доброкачествени чернодробни лезии.

M. I. Prieto Nieto, J. P. Pérez Robledo, J. C. Erdozain 1, A. Caminoa Lizarralde, C. de la Torre, G. Carrión 1,
I. Pascual, E. Burgos Lizaldez 2, J. Larrauri Martínez 2, J. A. Rodríguez-Montes и L. García-Sancho Martín

Хепатобилиарна единица. Общи хирургични услуги C, 1 храносмилателна система и 2 патологични анатомии. Университетска болница Ла Пас. Мадрид

Библиография

1. Cugat-Andorra E, García-Domingo I, Bretcha-Boix P, Rodríguez-Campos A, Constancio Marco-Molina. Лапароскопия и технически чернодробни операции и показания. Cir Esp 2004; 75: 23-8.

2. Robles R, Marín C, Abellán B, López-Conesa A, Ramírez P, Parrilla P. Хепатектомия отдясно и отляво чрез асистирана лапароскопия. Описание на оригинален подход. Cir Esp 2006; 80: 326-30.

3. Descottes B, Glineur D, Lachachi F, Valleix D, Panineau J, Morino A, et al. Лапароскопска чернодробна резекция на доброкачествени чернодробни тумори. Surg Endosc 2003; 17: 23-30.

4. Choi BY, Nguyen MH. Диагностика и лечение на доброкачествени чернодробни тумори. J Clin Gastroenterol 2005; 39 (5): 401-12.

5. Ramia JM, Muffak K, Villar J, Garrote D, Ferrón JA. Доброкачествени солидни чернодробни тумори. Cir Esp 2005; 77: 247-53.

6. De Luca G, Zamparelli M, Fadda C, Martone A. Фокална нодуларна хиперплазия на черния дроб в кърмаческа възраст: доклад за случая. J Pediatr Surg 2006; 456-7.

7. Mortele KJ, Ros PR. Бенинг чернодробни новообразувания. Clin Liver Dis 2002; 6 (1): 119-45.

8. Kammula US, Buell JF, Labow DM, Millis JM. Posner MC. Хирургично лечение на доброкачествени тумори на черния дроб. Int J Gastrointes Cancer 2001; 30 (3): 141-6.

9. Alobaidi M, Shirkhoda A. Доброкачествени фокални чернодробни лезии: Дискриминация от злокачествени имитатори. Curr Probl Diagn Radiol 2004; Ноември/Декември: 239-310.

10. Chang SK, Chung YF, Thng CH, Loo HW. Фокална хиперплазия, представяща се като остър корем. Сингапур Med J 2005.

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons