Хирургично лечение на автозомно доминираща поликистозна чернодробна болест, серия от случаи

Андрес Аяла1, Хуан Карлос Агилар2, Фернандо Хименес3, Франс Серпа4

Ключови думи: черен дроб; поликистоза; автозомно доминиращ поликистозен бъбрек; хепатектомия.

Обобщение

В момента операциите на черния дроб и жлъчните пътища са една от най-широко практикуваните процедури в световен мащаб. Усъвършенстването на хирургичните техники, анестетичните грижи и чернодробната трансплантация революционизираха лечението на първоначално нелечими чернодробни заболявания. Автозомно доминиращо поликистозно чернодробно заболяване е рядко и може да бъде свързано с поликистозно бъбречно заболяване или да се наблюдава изолирано. Симптомите му се проявяват в напредналите стадии на заболяването. Въпреки множеството начини за лечение на това състояние, хирургичното лечение с хепатектомия и фенестрация е това, което е показало най-добри резултати при пациенти с ранно засищане и масивна хепатомегалия.

Направен е библиографски преглед и са представени поредица от случаи, лекувани с това заболяване в столичната болница в Кито, Еквадор.

Въведение

През 1856 г. Бристоу за първи път описва връзката на поликистозната чернодробна болест с автозомно доминираща поликистозна бъбречна болест при възрастни 1. Това рядко заболяване има разпространение от 0,13 до 0,52% сред общата популация 2,3.

Описани са две патологични образувания, свързани с развитието на поликистоза на черния дроб: автозомно доминираща поликистоза на бъбреците и автозомно доминираща поликистоза на черния дроб, и двете с различен генетичен произход, но със сходно патологично развитие. основната разлика е отсъствието на бъбречни кисти във втория.

Автозомно доминиращо поликистозно бъбречно заболяване е най-често наследственото бъбречно заболяване, с доминиращ модел на наследяване, който се развива от мутации в гена PKD1 (поликистозна бъбречна болест 1) в 85% от случаите и гена PKD2 (поликистозна бъбречна болест 2) в останалите 15% 5.6.

Това заболяване се характеризира с развитието и прогресивния двустранен растеж на кисти, възникващи от бъбречната колекторна система 7,8, което води до терминален бъбречен стадий; до 5% от тези пациенти ще се нуждаят от бъбречна заместителна терапия 9.

Поликистозната чернодробна болест е най-честата извънбъбречна проява на автозомно доминиращо поликистозно бъбречно заболяване, с разпространение от 58% между 15 и 24 години, което нараства до 94% на 35 до 46 години 10. Въпреки че развитието на чернодробна недостатъчност при автозомно доминиращ поликистоз бъбречно заболяване, чернодробно заболяване е отговорно за значителната заболеваемост и смъртност.

Изолирана поликистозна чернодробна болест

Общи положения и генетични фактори

През 1952 г. Comfort, et al., Описват изолирано поликистозно чернодробно заболяване при 8 от 24 аутопсии 13. В по-късни проучвания те идентифицират гените, участващи в развитието на това заболяване, PRKCSH (протеин киназа С субстрат 80K-H) и SEC63 (SEC63 хомолог- S. cerevisiae) 14-16.

епидемиология

Изолираното поликистозно чернодробно заболяване се счита за рядко, с честота по-ниска от 0,01% 3,17,18. При това заболяване кистите започват да се появяват след пубертета; темповете на растеж на кистите и черния дроб са разнородни, а кистите се увеличават по брой и размер постепенно с 12,19 години.

Патофизиология

Експериментални и човешки проучвания предполагат няколко механизма, участващи в образуването на чернодробни кисти: 1) повишена клетъчна пролиферация и апоптоза, 2) обилна секреция на течности, 3) анормални взаимодействия между клетката и клетъчната матрица, 4) промени в клетъчната полярност и 5 ) аномалия в цилиарната структурна функция 20.

Чернодробните кисти се развиват при малформации на ембриологичната плака на интралобуларните жлъчни пътища, т. Нар. „Фон Майенбургски комплекси“ 21, които нарастват прогресивно, докато причинят загуба на приемственост в билиарното дърво 22,23.

Билиарният хамартом, описан от von Meyenburg през 1918 г., е част от малформациите на дукталната плоча в късна фаза от нейното развитие, когато се образуват междуребрени периферни жлъчни пътища и малки разширени жлъчни пътища, понякога кистозни на външен вид. От епител и заобиколен от влакнеста тъкан.

Клинична картина

До 80% от пациентите с това заболяване нямат симптоми; Когато се появят, те са резултат от масовия ефект на кистите върху съседни структури или техните усложнения. Симптомите включват: диспнея, ранно засищане, тежест, гастроезофагеален рефлукс, лумбална болка, оток на долните крайници, хепатомегалия, (фигура 1), жлъчна обструкция и асцит 23,24.

част

Изолирани чернодробни кисти са открити при 18% от абдоминални ултразвукови изследвания или компютърна томография, извършени за някакво друго заболяване 24-26. Тази констатация става все по-честа, с обичайното използване на тези образни изследвания (Фигура 2) 27.

Допълнителни диагностични тестове

При симптоматични пациенти чернодробните функционални тестове могат да бъдат повишени вариращо: гама-глутамил-транспептидаза (GGT) с до 70%, алкална фосфатаза с до 47%, аспартат аминотрансфераза (AST) с до 27% и до 15 % билирубини 28-30.

Най-широко използваната класификация за поликистоза на черния дроб е томографска, като се вземат предвид броят и размерът на кистите и количеството остатъчен здрав черен дроб (Таблица 1) .31.

Лечение

Към днешна дата не е доказано, че неинвазивно медицинско лечение е ефективно за предотвратяване или забавяне на растежа на кисти при това заболяване. Инвазивните мерки за симптоматични пациенти включват: перкутанна аспирация на кистата, последвана от склеротерапия, фенестрация на кистата, чернодробна резекция с фенестрация, селективна „емболизация“ на чернодробната артерия, поставяне на билиарни или съдови стентове и рядко чернодробна трансплантация. Изборът на специфично инвазивно лечение зависи от броя, размера и местоположението на кистите 32. Основните цели на хирургичното лечение са да се намали размерът на черния дроб, без да се нарушава неговата функция, в допълнение към осигуряването на дългосрочно симптоматично облекчение 33.

Инвазивни методи на лечение

Аспирация и склеротерапия

Аспирацията, последвана от склеротерапия, е показана при симптоматични пациенти с големи чернодробни кисти (по-големи от 5 cm) или доминиращи кисти. С използването на тази техника ван Кеймпема наблюдава 17,1% намаляване на средния обем на черния дроб в случаи на големи изолирани чернодробни кисти и 19,2% при тези с поликистоза на черния дроб 27.

Киста фенестрация

Лапароскопската или отворена лапаротомична фенестрация на кистата включва дерофиране и аблация на кистичната област 34. С тази техника облекчаване на симптомите се наблюдава при до 80% от пациентите, особено при тези с малко големи кисти и повърхностни 33, 35-39. Лапароскопският подход показва кратък престой в болница и ниска смъртност, но с рецидив в 50% от случаите, преминаване в открита хирургия в 10% и усложнения като кървене, инфекция, загуба на жлъчка и асцит (0-69%) и смъртност в 30% 40,41.

Хепатектомия в комбинация с фенестрация

Резекцията на черния дроб с фенестрация (Фигура 3) е най-ефективното лечение за намаляване на обема на черния дроб. Тази техника се използва при пациенти с масивна хепатомегалия поради безброй малки и средни кисти, запазвайки поне два съседни чернодробни сегмента с адекватен чернодробен венозен дренаж 32. В поредицата Mayo Clinic заболеваемостта и смъртността са били 63% и 3%, съответно най-честите усложнения са изтичане на жлъчка и асцит 38.

Трансплантационна хирургия

Трансплантацията на черен дроб е запазена за тежко симптоматични пациенти, при които други начини на лечение не са подходящи. Може да има смъртност до 20% през първите шест месеца, но с отлични дългосрочни резултати при тези, които са оцелели повече от този път 33. Проучване установи, че процентът на оцеляване е до първата, втората и петата година от 78, 1%, 71,7% и 68,7%, съответно 42.

Селективната „емболизация“ на чернодробната артерия показва средно 23% намаляване на обема на черния дроб, с малко странични ефекти; препоръчва се при пациенти, които не могат да понасят хирургичната процедура 43,44.

Неинвазивни методи на лечение

В допълнение към инвазивните методи на лечение, няколко проучвания са фокусирани върху идентифицирането на пътищата, свързани с развитието и растежа на кисти, за да се създадат нови стратегии за лечение. При мишки се наблюдава октреотид, аналог на соматостатин, който води до намаляване на производството на сАМР (3'-5'-цикличен аденозин монофосфат) в холангиоцитите, покриващи кистата, намалявайки обема на черния дроб с 19% и обема от кистите, в 40% 45. След това проучване има няколко рандомизирани клинични проучвания, в които е доказано, че лечението със соматостатинови аналози (октреотид и ланреотид) намалява обема на черния дроб в диапазона от 15 до 38% 46 -50.

Инхибиторите на mTOR протеина (Mammalian Target of Rapamycin) са имуносупресори, които имат антипролиферативен и антиангиогенен ефект, за които е доказано, че драстично намаляват обема на кистите, в няколко експериментални проучвания 51-55. Резултатите от медицинското лечение обаче остават по-ниски в сравнение с хирургичното лечение.

Въпреки множеството начини за лечение на това заболяване, техният избор се извършва въз основа на чернодробната анатомия, чернодробния резерв, тежестта на симптомите и здравословното състояние на пациента.

1 доктор, докторант по обща хирургия, Международен университет в Еквадор-болница Метрополитано, Кито, Еквадор
2 хирург, служба по обща хирургия, болница Енрике Гарсес
3 Нефролог, Служба за вътрешни болести, Нефрологично отделение, болница Метрополитано, Кито, Еквадор
4 хирург, служба по обща хирургия; Началник, отдел по трансплантации, болница Метрополитано, Кито, Еквадор

Получено: 24 ноември 2014 г.
Дата на одобрение: 16 февруари 2015 г.

Цитирайте като: Ayala A, Aguilar JC, Jiménez F, Serpa F. Хирургично лечение на автозомно доминиращо поликистозно чернодробно заболяване, серия от случаи. Rev Colomb Cir. 2015; 30: 139-45.