Д-р Густаво Урдай Лазо де ла Вега и

стеноза

Уго Хименес Варгас-Мачука

1.1. Вродена стеноза
КОНГНИТАЛНАТА стеноза е вторична поради неадекватната реканализация на лумена на ларинкса след завършване на нормално сливане на епитела в края на третия гестационен месец. Окончателната патологична находка ще зависи от степента на реканализация; Ако луменният лумен не е реканализиран и остане напълно заличен, това ще доведе до пълна атрезия на ларинкса, докато ако е частично реканализиран, ще настъпи непълна атрезия, стеноза или мембрана на ларинкса. Крикоидният хрущял обикновено има необичайно развитие.
Диаметърът на ларинготрахеалния лумен на нормално новородено е между 4,5 и 5 mm. При недоносени бебета е така + 3,5 мм. Подглутичната стеноза се потвърждава, когато твърдият бронхоскоп Nє3 (с външен диаметър 4,92 mm) не може да премине свободно.

Леките случаи могат да бъдат управлявани чрез периодично наблюдение и наблюдение. Най-тежките случаи могат да бъдат лекувани с дилатации и/или реконструкции.

1.2. Придобита стеноза

Травма на лангеал чрез интубация: патофизиологична последователност

1. Исхемия
2. Претоварване
3. Оток
4. Язва
5. Перихондрит
6. Хондрит
7. Некроза на крикоаритеноидни стави и крикоиден хрущял
8. Гранулирана тъкан
9. Образуване на колаген: фиброза
10. Белезна тъкан
11. Лечебна контрактура
12. Прогресивно стесняване на дихателните пътища

- Инфекция
- Фоново системно заболяване
- Продължителност на интубацията

Не трябва да пропускаме да разгледаме съпътстващото присъствие на a назогастрална сонда, които могат да причинят натиск и крикоиден хондрит, ако се поставят в средната линия (Friedman et. al. 1981); и неопитността на персонала, отговарящ за интубираните пациенти.

Травма на ларинкса чрез интубация: рискови фактори

1. Продължителност на интубацията
2. Размер на ендотрахеалната тръба
3. Едновременно наличие на назогастрална сонда
4. Възраст на пациента
5. Налягане на балона на ендотрахеалната тръба
6. Брой преинтубации

Нараняване на Ларнгейн чрез интубация: допринасящи фактори

1. Ненормален ларинкс
2. Трайна травма по време на спешна интубация
3. Промяна на мукоцилиарния транспортен механизъм
4. Гастроезофагеален рефлукс
5. Бактериална инфекция
6. Съпътстващи остри или хронични заболявания

Други причини за вътрешна травма на ларинкса могат да бъдат тези, произведени от хирургия на ларинкса във всички техни техники; Хондрорадионекроза след лъчетерапия и интраларингеални изгаряния поради дим, разяждащи и др.

? Хронични инфекции
Понастоящем произвеждащата се стеноза на ларинкса е рядкост, с изключение на ендемични области, например туберкулоза, проказа, сифилис, коремен тиф, скарлатина, дифтерия, микоза и склерома на ларинкса (Hashash и др., 1983; Тама и др., 1981).

? Хронични възпалителни заболявания
Те могат да причинят стриктури, като саркоидоза, СЛЕ, синдром на Бехчет, грануломатоза на Вегенер, пемфигоид, булозна епидермолиза, амилоидоза, улцерация на афтата и хронично възпаление поради гастроезофагеален рефлукс.

? Ларингеални новообразувания
Хондрома, фиброма, хемангиом и карциноми; произвеждат стеноза чрез инфилтрация или чрез инфекциозен перихондрит, лъчетерапия или след операция.

2. КЛАСИФИКАЦИЯ НА ЛАРИНГОТЕРСКАТА СТЕНОЗА-

Queales
Поради сложността на тази патология са предложени различни начини за класифициране и/или стадиране на ларинготрахеални стенози. Използваме три от тях, които считаме за най-приложими за вземане на решение за вида обработка:

? Класификация по процент на запушване на лумена на ларинкса (Памук, 1984):
Степен I: По-малко от 70%
Степен II: Между 70 и 90%
Степен III: Повече от 90%
IV степен: Пълна обструкция

? Класификация на задната глутеална стеноза (Bogdasarian & Olsen, 1980):
Тип I: интетератеноидна адхезия
Тип II: белези на интерартеноиди и задна комисура
Тип III: Белези от задната комисура, простиращи се в крикоаритеноидна става
Тип IV: Обширни белези, включващи и двете крикоаритеноидни стави

? Постановка според местоположението и степента (McCaffrey, 1992)
Етап I: Лезии, ограничени до субглотис, по-малък от 1 cm
Етап II: Лезии, ограничени до субглотиса, по-големи от 1 cm
Етап III: Субглутични лезии, които се простират до трахеята, но не и до глотиса
Етап IV: Лезии, включващи глотиса с фиксация или парализа на едната или двете гласни струни

- Клинична история:
Капиталните симптоми са диспнея и/или ларингеален стридор при пациент с анамнеза за ендотрахеална интубация или ларинготрахеални патологии

- Клиничен изпит:
- Непряка ларингоскопия
- Гъвкава назоларингофиброскопия
- Директна микроларингоскопия

- Изследване на изображения:
- Странична рентгенография на меките тъкани на шийката на матката
- Ларингеална линейна томография
- Ларингография
- Ларингеална компютърна томография
- Магнитен резонанс

- Други:
- Видеостроболарингоскопия
- Проучвания за кръвно налягане и дебит
- Спирометрия

Хирургични противопоказания

1. Неадекватна белодробна функция:
Механична вентилация
Кислородна добавка над 35%
2. Глутична и/или трахеална патология Много обширна
3. Застойна сърдечна недостатъчност или високо кръвно налягане неконтролируема което може да се влоши при употребата на стероиди
4. Значителен гастроезофагеален рефлукс, който може да причини:
Аспирационен ларингоспазъм

? Ларинготрахеалните стенози представляват много сложен обект в тяхното управление, така че той трябва да бъде индивидуализиран за всеки пациент.
? Ще има пациенти, които могат да бъдат управлявани с ендоскопски средства, за които CO2 лазерът е изключително полезен, но не във всички, тъй като изглежда, че успехът на ендоскопската терапия зависи от тежестта на стенозата (в нашата служба нямаме CO2 лазер).
? Изборът между експанзивна хирургия или резекция зависи от редица фактори и винаги съществува риск от рестеноза, така че хирургът трябва да бъде обучен, заедно с екип от асистенти и анестезиолози, в различните техники, тъй като всички те могат да се комбинират, ако случаят го оправдава.
Някои съображения, които трябва да се вземат предвид, ще бъдат:

- Ранно изследване на фрактури на ларинкса.
- Трябва да се избягват крикотиреоидотомии и горни трахеотомии, с изключение при екстремни извънредни ситуации. След като аварията бъде разрешена, трябва имат официална трахеостомия.
- Избягвайте обширна резекция на трахеален хрущял при извършване на трахеостомия.
Използвайте възможно най-малката трахеостомична тръба, съвместима с добра вентилация и аспирация на секрети.
- Избягвайте агресивна ендоскопска операция на ларинкса при доброкачествени лезии, особено в предната комисура. Работете рамо до рамо, с минимален интервал от две седмици.
- Интубацията и ендоскопията трябва да се извършват внимателно, при спокойни пациенти.
- Разпознайте и избягвайте всички възможни фактори, които могат да допринесат за ендотрахеална интубация, която би могла да нарани ендоларинкса, например трахеостомична тръба и/или сцепление на тръбата чрез връзките на механични вентилатори, използването на съпътстваща назогастрална сонда, натиск на маншета над 20 mmHg и др.

Определено най-доброто в тези случаи е ПРЕДОТВРАТЯВАНЕ, защото повечето снимки се дължат на продължителна ендотрахеална интубация и в този момент трябва да работим в мултидисциплинарен, с лекари от други специалности (анестезиолози, интензивисти, неонатолози, интернисти и др.) и по този начин се опитват да намалят честотата на тази сложна управленска патология.