НАСТОЯЩО

Лечение на цьолиакия. Как да се измери спазването на диета без глутен?

Лечение на цьолиакия. Как измерваме спазването на безглутеновата диета?

Elisa A. Aranda a, Magdalena Araya b, *

подспециална програма по детска гастроентерология, Университет Чили, Сантяго, Чили
b Институт по хранене и хранителни технологии (INTA), Университет на Чили, Сантяго, Чили

Целиакия (CD) е системно имунно разстройство, медиирано от поглъщането на глутен при генетично чувствителни индивиди. Характеризира се с променливи клинични прояви, анти-ендомизиални автоантитела, анти-трансглутаминаза (tTG) и/или анти-дезамидирани глиадинови пептиди (PGD) в кръвта, плюс променливо увреждане на чревната лигавица. В Чили 0,76% от тези над 15-годишна възраст имат положителен IgA-tTG и разпространението на CD се оценява на

17% от положителните случаи на tTG. До днес единственото лечение е безглутеновата диета (GFD), която, за да бъде ефективна, трябва да бъде строга, постоянна и през целия живот. DLG не съдържа нулев глутен, а по-скоро го понижава до "гранична точка", която в Чили е 3 ppm (или mg/kg продукт). Смъртността от CD е по-висока от тази на общата популация и липсата на придържане към лечението е свързана с усложнения (главно автоимунни процеси и рак). GFD е трудно да се поддържа стриктно и нарушенията са водещата причина за липса на отговор на лечението. Проследяването също е трудно, тъй като няма обективни маркери, които да измерват придържането. В клиничната практика се използва измерването на автоантитела анти-ендомизиум, tTG и/или PGD; Съвсем наскоро интервюта от специализиран диетолог, валидирани въпросници и измерването на 33-мер пептиди във фекалиите се оценяват като алтернативи или допълнения към оценката на придържането. Тази статия прави преглед на използваните в момента инструменти за мониторинг, като набляга на наличните в Чили.

КЛЮЧОВИ ДУМИ Цьолиакия; Безглутенова диета; Придържане; Проследяване; Глутен.

КЛЮЧОВИ ДУМИ Целиакия; Диета без глутен; Придържане; Последващи действия; Глутен.

Въведение

Целиакия (CD) е системно имунно разстройство, медиирано от поглъщането на глутен и свързаните с него проламини при генетично чувствителни индивиди. Характеризира се с наличието на силно променлива комбинация от клинични прояви, наличието на специфични антитела в кръвта, главно анти-ендомизиум (EMA), анти-трансглутаминаза (tTG) и анти-дезамидирани глиадинови пептиди (PGD) и увреждане както и променлива на чревната лигавица 1. Наличието на високоточни серологични тестове, добавени към биопсии на тънките черва, които потвърждават диагнозата, доведоха до увеличаване на общата честота на поставените диагнози, от цифри от 1: 1500 до 1: 3000, описани преди няколко десетилетия, до 0,5 % до 1% от населението 2. В Чили 0,76% от населението има положителен IgA-tTG („податлива популация“), а разпространението на самата болест в момента се оценява на

17% от положителните случаи на tTG 4 .

От 1980 г. насам се предлага измерване на серумни антитела tTG и EMA (Таблица 1) 10,11. Въпреки че резултатите могат да се различават в зависимост от лабораторията, като цяло чувствителността и специфичността му са високи, по-големи от 90% (Таблица 2). Съвсем наскоро PGD антителата също показват висока чувствителност и специфичност, но все още има противоречиви резултати 12,13. В нашата страна при рутинна клинична дейност придържането към GFD се измерва чрез tTG, с по-малко честота EMA и като цяло PGD не са свободно достъпни за населението.

маса 1 Характеристики на анти-ендомизиум, анти-трансглутаминаза и анти-пептидни антитела
дезамидиран глиадин, използван за диагностика и мониторинг на целиакия

лечение

CD: целиакия; EMA: антиендомизиеви антитела; PGD: антипептидни антитела
глиадин дезамидати; tTG: антитела срещу трансглутаминазата; AGA: антитела
антиглиадин; DGL: диета без глутен.

Таблица 2 Чувствителност и специфичност на EMA, tTG и PGD антитела

EMA: антиендомизиеви антитела; IgA: имуноглобулин А; PGD: антипептидни антитела
глиадин дезамидати; tTG: антитела срещу трансглутаминазата.

Антитела срещу трансглутаминаза 2

Обикновено стойностите на tTG се повишават по време на диагнозата и след това падат под граничната точка в рамките на 6 до 24 месеца от GFD 1, при по-голямата част от пациентите, въпреки че има по-голям процент от случаите, в които tTG остава висока 5. Те се използват първо за проследяване (прожекция) преди биопсията и след това за наблюдение на пациента и неговата диета. В момента и освен ако не е посочено друго, клиничните лаборатории измерват версиите на IgA-tTG. Това обяснява необходимостта от първоначално измерване на общия серумен IgA, за да се избегнат фалшиви негативи. При пациенти със серумен дефицит на IgA тестът трябва да се повтори, като се определи IgG-tTG версия 1,5,14. Няколко проучвания показват, че високите серумни концентрации на tTG могат да предскажат вилозна атрофия по-добре от ниски или гранични стойности 1,10,15. Тези изследвания показват, че високите нива на tTG могат да бъдат определени като тези, които надвишават 10 пъти границата, която определя нормалността за тази лаборатория.

Анти-ендомизиеви антитела (EMA)

Деаминирани пептидни антитела с глиадин

Общ имуноглобулин А

Селективният дефицит на IgA е по-често при пациенти с целиакия, отколкото сред общата популация. Като се има предвид, че обичайното измерване на tTG и PGD е в техните IgA-версии, от съществено значение е общият серумен IgA да бъде измерен по време на първоначалното изследване. При тези пациенти, за които е установено, че имат дефицит на IgA, трябва да се измерват IgG-tTG и IgG-PGD 1,18. Съобщава се, че има заболявания, при които положителен IgA-tTG може да бъде открит при липса на CD, като лямблиоза 22,23, но тези открития не са потвърдени от други автори. Описани са и фалшиви положителни резултати, например при пациенти с моноклонална IgA гамопатия, хронично чернодробно заболяване, лимфом и ревматологично заболяване 18 .

Чревна биопсия

Степента на хистологичните промени на целиакия е различна при диагностициране, обикновено е интензивна и в някои случаи може да бъде открита само в луковицата на дванадесетопръстника. Хистологичният доклад трябва да включва описание на ориентацията, наличие или отсъствие на удължаване на криптата, съотношение на височина V: C, брой междуепителни лимфоцити на 100 ентероцита и класификация на наблюдаваните промени според Marsh-Oberhuber. Въпреки че са типични за CD, тези промени не са патогномонични за него и както при диагностицирането, така и по време на проследяването могат да бъдат открити и при други субекти, като свръхчувствителност към краве мляко или соев протеин, неразрешима детска диария, масивна инвазия от Giardia lamblia, имунодефицити, тропически спру или чревен бактериален свръхрастеж. Въпреки че класификацията на Марш-Оберхубер е широко използвана, в момента има автори, които поставят под въпрос тази класификация и се предлагат нови идеи за това как да се оценят хистологичните промени 25,26 .

Днес се приема, че пациент, който вече е диагностициран и е с GFD, не трябва да се подлага на нова биопсия за хистологична преоценка. Обичайният курс след диагностицирането е, че симптомите намаляват, антителата падат под граничната точка и хистологията се подобрява, изцяло или частично. Спадът на антителата може да отнеме от няколко месеца до една година или повече. Когато реакцията на GFD е лоша, най-честата причина за това е неспазването на диетата, или чрез доброволно или неволно излагане на храни, които съдържат „скрит“ глутен, или защото те са замърсени с глутен 9. Ако се изключи лошото спазване на диетата, трябва да се оцени възможността за огнеупорен CD, при който хистологичната оценка отново става важна. През първата година на проследяване, серологичната тенденция на спад има значение повече от абсолютните стойности; От друга страна, като се вземат предвид вариациите от една лаборатория в друга, препоръчително е измерванията да се извършват на едно и също място.

Интервю и въпросник за спазване на диетата

Leffler и сътр. разработи въпросник за тези цели, използвайки стандартни психометрични техники 30. В последните проучвания този инструмент е сравнен с методи, които включват диетична оценка и IgA-tTG титри; Той беше чувствителен и специфичен за измерване на придържането към GFD, показвайки добра корелация с измерванията на tTG-IgA и интервюто от експерт. Компонентите на въпросника са потенциално валидни за всяка популация, тъй като се основават на общи въпроси за симптомите, самоефективността и навиците за избягване на глутен. Същите автори обаче посочват, че е необходимо да се потвърди, че той е приложим за други популации, с други култури и езици. От друга страна, ако се потвърди, че оценката на този въпросник е свързана със степента на чревно увреждане, той може да се използва като биологичен маркер за оценка на активността на заболяването.

Измерване на 33-мерен пептид

Пациентите с целиакия често смятат, че консумацията на до 50 mg глутен на ден не би била вредна за тях35. В изследването, проведено от Comino et al. (2012) приемът на 50 mg (в преработен хляб) може да бъде открит в изпражненията 34. Въпреки че методът изглежда интересен и обещаващ, за да го приемем като алтернативен метод за измерване на придържането, е от решаващо значение да се оцени как влияе огромната междуиндивидуална вариабилност, която чревните жлези влияят, както и ролята на чревната микробиота, която поне концептуално, от своя собствен метаболизъм, може да осигури пептиди, които предизвикват положителна реакция с предложените MoAbs, или да използва част от 33-мерните пептиди като субстрат, намалявайки или елиминирайки положителността на теста.

Глутен предизвикателство или тест за брояч

В обобщение, въпреки че в настоящата клинична практика мониторингът се основава до голяма степен на измерването на кръвни автоантитела (главно tTG), доказателствата сочат, че серологията не трябва да се приема като златен стандарт, и други възможности, които подобряват или допълват съществуващите методологии, трябва да бъдат проучени.

Препратки

1. Husby S, Koletzko S, Korponay-Szabo IR, et al. Европейско общество за детска гастроентерология, хепатология и хранене насоки за диагностика на цьолиакия. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012; 54: 136-60. [Връзки]

2. Kang JY, Kang AH, Green A, Gwee KA, Ho KY. Систематичен преглед: Световни вариации в честотата на цьолиакия и промени във времето. Aliment Pharmacol Ther. 2013; 38: 226-45. [Връзки]

3. Министерство на здравеопазването и правителството на Чили, Второ национално здравно проучване [последен достъп на 15 февруари 2016 г.]. Достъпно на: http://www.minsal.cl/. 2009. [Връзки]

4. Araya M, Oyarzun A, Lucero Y, Espinosa N, Perez-Bravo F. DQ2, DQ7 и DQ8 разпространение и клинични прояви при целиакия и техните роднини от първа степен. Хранителни вещества. 2015; 7: 4955-65. [Връзки]

5. Rubio-Tapia A, Hill ID, Kelly CP, Calderwood AH, Murray JA. Клинични насоки за ACG: Диагностика и лечение на цьолиакия. Am J Gastroenterol. 2013; 108: 656-76. [Връзки]

6. Dicke WK, Weijers HA, Van de Kamer JH. Целиакия. II. Наличието в пшеницата на фактор с вреден ефект в случаите на цьолиакия. Acta Paediatr. 1953; 42: 34-42. [Връзки]

7. Fasano A, Catassi C. Съвременни подходи за диагностика и лечение на цьолиакия: Развиващ се спектър. Гастроентерология. 2001; 120: 636-51. [Връзки]

8. Lionetti E, Catassi C. Нови улики в епидемиологията на целиакия, патогенезата, клиничните прояви и лечението. Int Rev Immunol. 2011; 30: 219-31. [Връзки]

9. Арая М, Баскунан К. [Настигане на целиакия]. Rev Chil Pediatr (испански). 2014; 85: 658-65. [Връзки]

10. Rostom A, Dube C, Cranney A, et al. Диагностичната точност на серологичните тестове за цьолиакия: систематичен преглед. Гастроентерология. 2005; 128 4 Suppl 1: S38-46. [Връзки]

11. Vives-Pi M, Takasawa S, Pujol-Autonell I, et al. Биомаркери за диагностика и мониторинг на цьолиакия. J Clin Gastroenterol. 2013; 47: 308-13. [Връзки]

12. Vecsei E, Steinwendner S, Kogler H, et al. Проследяване на детската целиакия: Стойност на антителата при прогнозиране на излекуването на лигавицата, проспективно кохортно проучване. BMC Gastroenterol. 2014; 14: 28. [Връзки]

13. De Chaisemartin L, Meatchi T, Malamut G, et al. Приложение на дезамидирани глиадинови антитела при проследяване на лекуваната целиакия. PloS One.2015; 10: e0136745. [Връзки]

14. Murch S, Jenkins H, Auth M, et al. Съвместни насоки на BSPGHAN и целиакия в Обединеното кралство за диагностика и лечение на целиакия при деца. Arch Dis Child. 2013; 98: 806-11. [Връзки]

15. Bruins MJ. Клиничният отговор на предизвикателството с глутен: Преглед на литературата. Хранителни вещества. 2013; 5: 4614-41. [Връзки]

16. Barakauskas VE, Lam GY, Estey MP. Смилане на всички възможности: Лабораторно изследване за цьолиакия. Crit Rev Clin Lab Sci.2014; 51: 358-78. [Връзки]

17. Принц ХЕ. Оценка на диагностичните комплекти за диагностика на INOVA за имуносорбент за измерване на серумен имуноглобулин G (IgG) и IgA към дезаминирани глиадинови пептиди. Clin Vaccine Immunol. 2006; 13: 150-1. [Връзки]

18. Brusca I. Преглед на биомаркерите за диагностика и мониторинг на цьолиакия. Adv Clin Chem.2015; 68: 1-55. [Връзки]

19. Kupfer SS, Jabri B. Патофизиология на целиакия. Gastrointest Endosc Clin N Am.2012; 22: 639-60. [Връзки]

20. Monzani A, Rapa A, Fonio P, Tognato E, Panigati L, Oderda G. Използване на дезаминирани глиадин пептидни антитела за наблюдение на спазването на диетата при детска целиакия. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2011; 53: 55-60. [Връзки]

21. Adriaanse M, Leffler DA. Серумни маркери в клиничното лечение на целиакия. Копайте Dis. 2015; 33: 236-43. [Връзки]

22. Carroccio A, Cavataio F, Montalto G, Paparo F, Troncone R, Iacono G. Лечението на лямблиоз обръща активната целиакия в латентна целиакия. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2001; 13: 1101-5. [Връзки]

23. Dehghani SM, Asadi-Pooya AA. Целиакия при деца с нисък ръст. Индийски J педиатър. 2008; 75: 131-3. [Връзки]

24. Марш М.Н. Изследвания на чревна лимфоидна тъкан. XIII. Имунопатология на еволюиращата лезия на целиакия. Pathol Res Pract. 1989; 185: 774-7. [Връзки]

25. Наказание AS. Коя е най-добрата хистопатологична класификация за цьолиакия? Има ли значение? Gastroenterol Hepatol Bed Bench. 2015; 8: 239-43. [Връзки]

26. Elli L, Zini E, Tomba C, et al. Хистологична оценка на дуоденални биопсии от пациенти с целиакия: необходимост от различни критерии за класиране по време на проследяването. BMC Gastroenterol. 2015; 15: 133. [Връзки]

27. Nasr I, Leffler DA, Ciclitira PJ. Лечение на целиакия. Gastrointest Endosc Clin N Am.2012; 22: 695-704. [Връзки]

28. Simpson S, Thompson T. Оценка на храненето при цьолиакия. Gastrointest Endosc Clin N Am.2012; 22: 797-809. [Връзки]

29. Leffler DA, Edwards-George J, Dennis M, et al. Фактори, които влияят върху спазването на безглутенова диета при възрастни с целиакия. Dig Dis Sci.2008; 53: 1573-81. [Връзки]

30. Leffler DA, Dennis M, Edwards George J, et al. Утвърден специфичен за болестта индекс на симптомите за възрастни с целиакия. Clin Gastroenterol Hepatol. 2009; 7: 1328-34. [Връзки]

31. Hall NJ, Rubin G, Charnock A. Систематичен преглед: Придържане към безглутенова диета при възрастни пациенти с целиакия. Aliment Pharmacol Ther. 2009; 30: 315-30. [Връзки]

32. Moron B, Bethune MT, Comino I, et al. Към оценката на хранителната токсичност за пациенти с целиакия: характеризиране на моноклонални антитела към основен имуногенен глутенов пептид. PloS One.2008; 3: e2294. [Връзки]

33. Moron B, Cebolla A, Manyani H, et al. Чувствително откриване на зърнени фракции, които са токсични за пациенти с целиакия, чрез използване на моноклонални антитела към основен имуногенен пшеничен пептид. Am J Clin Nutr. 2008; 87: 405-14. [Връзки]

34. Comino I, Real A, Vivas S, et al. Мониторинг на спазването на диета без глутен при пациенти с целиакия чрез оценка на еквивалентни на глиадин 33-мери епитопи в изпражненията. Am J Clin Nutr. 2012; 95: 670-7. [Връзки]

35. Catassi C, Fabiani E, Iacono G, et al. Проспективно, двойно-сляпо, плацебо контролирано проучване за установяване на безопасен праг на глутен за пациенти с цьолиакия. Am J Clin Nutr. 2007; 85: 160-6. [Връзки]

Получава 30 октомври 2015 г.
Прието на 18 януари 2016 г.

Конфликт на интереси

Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси.

Тази новина е част от цикъл от 5 последователни новини по темата за епигенетиката, които ще бъдат публикувани в броеве от 1 до 5 том 87 от Revista Chilena de Pediatría 2016.

Кореспонденция на: Магдалена Арая
[email protected]

Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons

Кметът Едуардо Кастило Веласко 1838г
Сунюа, Сантяго
Каре 593-11

Тел .: (56-2) 2237 1598 -2237 9757

Факс: (56-2) 2238 0046


[email protected]