Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Следвай ни в:

  • Въведение
  • Клинични случаи
  • Дискусия
  • Заключения
  • Въведение
  • Клинични случаи
  • Случай 1
  • Случай 2
  • Случай 3
  • Дискусия
  • Заключения
  • Библиография

дисекция

Спонтанната дисекция на висцерална артерия без свързана аортна дисекция е рядка. Въпреки че наскоро бяха публикувани по-голям брой случаи, отчасти благодарение на напредъка в диагностичните техники, от първото им описание през 1947 г. са документирани по-малко от 70 случая 1-3. Рисковите фактори, причини и естествена история на изолирана, спонтанна дисекция на висцерална артерия не са изяснени, тъй като тя е рядка единица. Внезапната поява на коремна болка е най-честият симптом. Препоръчват се открита хирургична корекция, стентиране и антикоагулантно лечение 4-6. Не е постигнат обаче консенсус относно оптималната стратегия за лечение. Представяме три случая на изолирана, симптоматична спонтанна дисекция на висцерална артерия, успешно лекувана без операция в нашата болница.

Клинични случаи 1

Пациент 1: Коремна КТ с IV контраст, показваща изолирана дисекция на целиакия, аневризмална дилатация на целиакия с наскорошен тромб (стрелка) и инфаркт на далака поради емболизация.

Пациент 1: Последващо CT изследване, извършено 3 месеца по-късно, демонстриращо стабилността на дисекцията. Аневризматичната дилатация не се е променила и стенописният тромб е решен. Атрофични промени бяха демонстрирани в далака след инфаркт.

Пациент 2: Абдоминална КТ с IV контраст, демонстрираща изолирана дисекция на горната мезентериална артерия с частична тромбоза, причиняваща 40-50% стеноза (стрелка) .

Пациент 2: 6-месечен проследяващ КТ, показващ минимална остатъчна хиперплазия на предната стена на горната мезентериална артерия (стрелка) без данни за дисекция, тромбоза или значителна стеноза.

По време на трансокеанско пътуване 72-годишен мъж с анамнеза за високо кръвно налягане изпитва остра болка в епигастриума, свързана с гадене и повръщане. Той е лекуван с интравенозна течна терапия и поддържащо лечение. Симптомите му се подобрили и пациентът се върнал в САЩ седмица по-късно. Пациентът съобщава за продължителен епигастрален дискомфорт и анорексия. Нямаше признаци на перитонит. КТ на корема с IV контрастно приложение разкрива изолирана дисекция на целиакия с дължина 22 mm с аневризмална дилатация от 15 mm в диаметър. Артерията е патентна и не е открит стенописен тромб (Фиг. 5). Не са открити данни за чревна исхемия. Резултатите от лабораторните тестове бяха в нормални граници. Пациентът е лекуван с аспирин амбулаторно. Контролните CT изображения, направени на 3 и 6 месеца, показаха стабилността на дисекцията и аневризмалната дилатация (Фиг. 6). Пациентът остава асимптоматичен през 9-те месеца на проследяване.

Пациент 3: Абдоминална КТ с IV контраст, показваща изолирана дисекция на целиакия (стрелка) с дължина 22 mm с аневризмална дилатация с диаметър 15 mm. Артерията е патентна без данни за тромб.

Пациент 3: дисекцията и аневризматичната дилатация на артерията остават стабилни при последващото КТ, извършено на 3 (вляво) и 6 (вдясно) месеца.

Спонтанната дисекция на висцерална артерия без свързана аортна дисекция е много рядка. Тъй като първият случай е описан през 1947 г., са публикувани по-малко от 70 случая, включително тримата пациенти в настоящото проучване 1-3. Рисковите фактори, причини и естествена история на този процес са неизвестни поради ниската му честота. Високото кръвно налягане и тютюнопушенето се считат за рискови фактори. В публикувани проучвания съпътстващата атеросклероза, фибромускулна дисплазия, медиална дегенерация и васкулит се открояват сред възможните причини 4,7. Интересно е да се отбележи, че един от нашите пациенти е бил 38-годишен мъж, иначе здрав, без атеросклеротични рискови фактори или патологична история от интерес. Пациентът развива остра дисекция на целиакия при вдигане на тежест. При този пациент не е открит друг рисков фактор или свързана патология. Този случай предполага, че бързото повишаване на интраперитонеалното налягане може да бъде рядка причина за това образувание.

В първите публикувани проучвания са описани 13 случая, диагностицирани чрез аутопсия 6. Съвсем наскоро диагнозата е установена при живи пациенти благодарение на напредъка в ангиографията и КТ. Естествената му история остава да бъде изяснена. В повечето от публикуваните случаи се използва спешно хирургично лечение, особено при дисекция на SMA, поради страх от появата на исхемичен чревен инфаркт. В преглед на проучвания, публикувани на английски език, общо 24 пациенти с изолирана, спонтанна дисекция на тази артерия са подложени на открита хирургическа интервенция. Трябва да се отбележи, че само един от тези пациенти (4%) е имал чревен инфаркт при преглед 3,4,8-10 .

Напоследък по-голям брой пациенти са успешно лекувани с консервативно лечение 1,3,6. Sakamoto и съавт. Описват, че 10 от 12-те им пациенти с дисекция на тази артерия са били лекувани с антикоагулация и внимателно наблюдение. От тях девет не са имали инциденти по време на период на проследяване от 7-72 ​​месеца и, 22 месеца по-късно, един пациент е бил подложен на елективна ендоваскуларна имплантация на стент поради влошаване на дисекцията по време на прием, доказано при пациенти. Останалите двама пациенти се нуждаят от открито хирургично лечение. Единият е претърпял операция поради разкъсване на клон на SMA с кървене, а другият е изисквал проучвателна лапаротомия поради чревна исхемия. Nagai et al 6 описват четири случая на изолирана дисекция на SMA, третирана консервативно с антикоагулация и внимателно наблюдение. Последващите CT изображения демонстрират разрешаване или регресия на аневризмалната дисекция и дилатация и при четирите пациенти. Woolard и Ammar 1 и Glehen et al 11 документират, че изолираната спонтанна дисекция на целиакия може да бъде лекувана консервативно без усложнения.

От тримата пациенти, описани в това проучване, двама представиха изолирана дисекция на целиакия, а другият - на SMA. Всички представени с остра коремна болка без данни за артериална руптура или чревен инфаркт. Те бяха лекувани с антикоагулационни и/или антитромбоцитни средства и внимателно наблюдение. Симптомите отзвучават за период от 2 дни до 3 седмици. Последващите КТ с IV контрастно приложение показват, че дисекцията на SMA е отстъпена, оставяйки минимална хиперплазия на артериалната стена като продължение (Фиг. 4). При останалите двама пациенти аневризматичната дисекция и дилатация на целиакия остават стабилни и техните лезии отзвучават в рамките на 6 месеца.

Не е постигнат консенсус относно продължителността на антикоагулантното лечение. Публикувани са проучвания, при които продължителността му варира от 3 седмици до 6 месеца в зависимост от симптомите на пациентите и констатациите от образната техника. Двама от пациентите в настоящото проучване с интралуминална тромбоза са лекувани с курс на варфарин в продължение на 6 месеца и аспирин за неопределено време. Пациентът, който не е представил клинични или образни тестове за тромбоза или емболизация, е бил лекуван с аспирин амбулаторно. Никой не е показал исхемични симптоми или късна артериална оклузия.

Прегледът на публикуваните проучвания и нашият собствен опит показват, че естествената история на изолирана спонтанна дисекция на висцерална артерия може да не е толкова тежка, както се смяташе по-рано. В повечето случаи, описани от 2002 г. насам, се наблюдава самоограничен курс 1,3,6. Острата коремна болка не се дължи непременно на трансмурален чревен инфаркт, а е следствие от трансмурално отделяне на интимата, инфаркт на далака или лека чревна исхемия. Нехирургичното лечение с антикоагулация и внимателното наблюдение е ефективна стратегия при пациенти с това образувание, при които няма данни за чревен инфаркт или кървене от артериално разкъсване. Ясно е, че трябва да се извърши спешно изследване и хирургична корекция, ако има данни за трансмурален чревен инфаркт или активно кървене. Ако е показано, имплантацията на ендоваскуларен стент и/или емболизация също може да се използва като алтернативно лечение. Профилактичното ендоваскуларно или хирургично лечение не изглежда оправдано.

Бързото повишаване на интраперитонеалното налягане, например при повдигане на тежък товар, може да бъде необичайна причина за изолирана дисекция на висцерална артерия. Естествената история на този процес може да не е толкова тежка, както се смяташе преди. Преходната коремна болка може да отшуми след няколко дни до седмици. Спешната намеса не е задължителна при пациенти без чревен инфаркт или артериална руптура. Може да се използва консервативна стратегия с антикоагулационни и/или антитромбоцитни средства, серийно изследване и проследяване с образни техники, без да се придружава от дългосрочни неблагоприятни последствия. Ако последващите образни проучвания показват разрешаване на интралуминалния тромб, антикоагулантното лечение може да бъде прекъснато, като се продължи с антитромбоцитни средства, особено при пациенти без признаци, предполагащи тромбоза или дистална емболизация.