Документи

Публикация на 15 септември 2016 г.

ръцете

Препис от лечение на екзема на ръцете

Лечение на екзема на ръцете Clara Rodrguez Carunchoa и Miquel Ribera Pibernatb

a Дерматологичен отдел. Германците Trias i Pujol University Hospital. Автономен университет в Барселона. Бадалона. Барселона. Испания. bДерматологично отделение. Университетска болница Сабадел. Corporaci Parc Taul. Сабадел. Барселона. Испания.

Екземата на ръцете може да се определи като тази, която се намира изключително или предимно на това място1. Той сам по себе си не е патологичен обект, но терминът обхваща екзема с много различна етиопатогенеза, ход и прогноза2.

Разпространението на екзема на ръцете се оценява на около 10% от общото население3 и честота на 5/1000 жители/година4. Повечето проучвания установяват по-висока честота при жените, отколкото при мъжете (2: 1), главно във възрастовата група 20-29 години, факт, който се дължи на факторите на околната среда и генетичните фактори5. Въпреки факта, че се среща във всички възрасти, най-засегнатата група е тази на младите възрастни (20-50 години), която включва по-голямата част от работещото население. Въздействието на екземата на ръцете на работното място е значително. Изчислено е, че това представлява 10-25% от професионалните заболявания6, въпреки че реалното разпространение може да бъде 30-50 пъти по-високо, като се има предвид, че не се отчитат всички случаи. Професиите с по-висок риск са тези, които включват мокра работа, като домакини, болничен персонал, фризьори, почистващ персонал, персонал за хотелиерство и др.

В допълнение към задълбочения физикален преглед, за постигане на диагноза при тези пациенти е необходима подробна анамнеза. Освен това повечето автори препоръчват тестване на кръпки за всички тях. Стъпките, които трябва да следвате за диагностициране на пациент с екзема на ръцете, са обобщени в таблица I.

КЛИНИЧНИ ВАРИАНТИ Има голяма трудност при установяването на

класификация на екзема на ръцете, отчасти по-

че на практика се наблюдава постоянно припокриване между различните клинични варианти. Пример за това може да бъде пациентът с атипична екзема на ръцете, причинена от излагане на екзогенни дразнители. Diepgen et al7 наскоро предложиха класификация, която разграничава пет клинични подтипа (Таблица II). Според тези автори дискоидната екзема не трябва да се разглежда като отделна диагностична единица, тъй като тя обикновено се разглежда в контекста на атопичната екзема.

Дразнещ контактен дерматит Дразнещият контактен дерматит (INN) е първият-

причина за екзема, разположена на ръцете в общата популация (35% от тях) 8.

Произходът му се открива в неимунната възпалителна реакция, свързана с многократно излагане на различни екзогенни агенти, които, ако са слаби дразнители (вода, сапун, храна и др.), Водят до екзема, обикновено подостра или хронична. Първоначалната типична локализация е в междуцифровите пространства и кокалчета. Постепенно може да бъде засегната цялата задна част на ръцете и накрая дланите, с преобладаване на симптомите в доминиращата ръка (фиг. 1).

Прогнозата му е лоша, тъй като повечето случаи са свързани с лични и професионални навици, които са трудни за промяна, така че рецидивите са чести и тенденцията към хронифициране е често срещана. От друга страна, промяната на кожната бариера, която съставлява DCI, предразполага към развитието на

ТАБЛИЦА I. Оценка на екзема на ръцете

История Хронология на появата на екзема Лична и фамилна анамнеза за псориазис, дерматит

атипична, астма или ринит Излагане на възможни алергени или дразнители История на работата Хоби Временни вариации на екзема Огнища, свързани с работа Подобряване или влошаване по време на празниците Физически преглед Морфология на екзема Разпределение на лезии Наличие на лезии на други места Съпътстващи лезии на псориазис или атипичен дерматит Тестове Допълнителни тестове за кръпка Други тестове, в някои случаи: микологична култура,

ТАБЛИЦА II. Класификация на екзема на ръцете според Diepgen et al7

Дразнещ контактен дерматит Алергичен контактен дерматит Везикуларна или дисхидротична екзема Атопична екзема Хиперкератична екзема

Кореспонденция: Д-р К. Родгегес Карунчо. Дерматологична служба. Германците Trias i Pujol University Hospital. Ctra. Del Canyet, s/n. 08916 Бадалона. Барселона. Испания. Имейл: [email protected]

контактна алергия, така че е наложително да се извършват пластирни тестове както в началото на състоянието, така и в случай на промяна в клиничния модел9.

Малко известна форма на ICD е така наречената фрикционна екзема на ръцете, причинена от работа или хобита, които включват непрекъсната микротравма. Описани са случаи, свързани с многократно боравене с тъкани, билети, банкноти и килими, както и честия транспорт на найлонови торби10.

Алергичен контактен дерматит Появява се алергичен контактен дерматит (ACD)

като последица от реакция на свръхчувствителност от тип IV, медиирана от клетките, която възниква в отговор на едно или повече вещества, които действат като алергени. Разпространението на ACD и причинителите, които го причиняват, е променливо в зависимост от географския район и времето, в което се провежда изследването, тъй като факторите на околната среда, труда и социокултурата се променят11. В скорошно проспективно проучване с 522 пациенти, алергичната етиология на екземата на ръцете е установена при 13% от мъжете и 20% от жените; най-честите причини са никелът, сместа от парфюми, кобалт и калиев дихромат, последван от други като тиурмични съединения, колофон или формалдехид12. Някои компоненти на венците, присъстващи в ръкавици, са замесени в професионалната екзема на ръцете13.

При сенсибилизирани индивиди симптомите се развиват 48-72 часа след контакт и водят до екзема, която често е остра, с образуване на везикули и мехури (фиг. 2). ACD обаче допринася за етиопатогенезата на поне 30% от подострата или хронична екзема14.

За разлика от ICD, дланите често са пощадени и типичното засягане на върховете на пръстите и задната част на ръцете (фиг. 3). Клиничният модел обаче е показателен за една или друга етиология, но в никакъв случай не е определящ.

Диагнозата на ACD се потвърждава чрез тестване на пластира. Резултатите могат да бъдат трудни за тълкуване, тъй като позитивността може да не е свързана с текущата картина. Всъщност се изчислява, че само 29% от положителните резултати, получени при теста за пластир, са от значение за идентифициране на етиологията на екземата.

Атопична екзема Пациенти с анамнеза за атопичен дерматит в

детството са по-изложени на риск от екзема на ръцете като проява на болестта в зряла възраст. От друга страна, атипичният субстрат се проявява при много пациенти с други клинични варианти на екзема на ръцете, като контактен дерматит или дисхидроза.

Типичната клинична картина на атипичната екзема на ръцете се състои от интензивна ксероза, с лихенизирани и екзорирани зони, които са предимно разположени в гръбните части на ръцете и пръстите (в престилката) (фиг. 4). Болестта на китката е типична за тези пациенти16.

Дисхидротичната екзема или понфликс се характеризира клинично с огнища на везикулозни мехури по страничните лица на пръстите, както и по дланите и горната част на ръцете.-

Фигура 2. Алергичен контактен дерматит с образуване на везикули и мехури.

Фигура 3. Алергичен контактен дерматит с подостри екземни лезии на гърба на ръката.

Rodrguez Caruncho C et al. Лечение на екзема на ръцете

Фигура 1. Дразнещ дерматит с типично интрадигитално заболяване и на гърба на ръката.

tas (фиг. 5). Възпалителната фаза е последвана от десквамация на тези места. Някои автори правят клинично разграничение между дисхидротична екзема и ponflix и дават последното име на случаи, характеризиращи се с експлозивни огнища на големи мехури, обикновено разположени на ръцете (фиг. 6) 17.

Въпреки че може да бъде идиоптично състояние, дисхидрозата е клиничен модел, който някои състояния също могат да приемат, включително атопичен дерматит и контактен дерматит. От друга страна, няколко проучвания са установили при тези пациенти по-висока положителност за никел и други метали в пластирните тестове18,19. Предлага се, въпреки че е противоречиво, че при пациенти с алергия към никел поглъщането на храни, съдържащи този метал, може да предизвика огнища на дисхидротична екзема и че безплатната диета би ги избегнала20. И накрая, някои автори посочват лелята на краката като рисков фактор за везикуларни изригвания на ръцете21.

Хиперкератична екзема Хиперкератична екзема, наричана по-рано-

Титичната екзема се характеризира със симетрични хиперкариотични плаки, разположени в средната или проксималната част на дланите и/или ходилата, върху които могат да се появят пукнатини (фиг. 7). Тези пациенти често се представят със сух пулпит, самостоятелно или в комбинация с гореспоменатите лезии (Фиг. 8).

Историята на непрекъснатия ръчен труд е замесена в неговата патогенеза и обикновено се среща при пациенти от мъжки пол на възраст от 40 до 60 години.

Диференциалната диагноза трябва да бъде установена фундаментално