Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Испанската хирургия е официалният орган на Испанската асоциация на хирурзите (AEC) и на Испанското дружество по гръдна хирургия (SECT), и двете научни дружества обхващат по-голямата част от общите и гръдните хирурзи, както и други подспециалисти на испанската хирургия. Списанието е най-добрият показател за техническото и концептуално развитие на испанската хирургия, по такъв начин, че на неговите страници, подобно на еволюцията, която е претърпяла хирургията в света, все по-голямо внимание се отделя на биологичните и клиничните аспекти на хирургичната патология, надхвърляйки по този начин оперативния акт, който в миналото е бил основният фокус на вниманието в тази област на медицината. Съдържанието на списанието е структурирано в разделите „Оригинали“, „Рецензии“, „Клинични бележки“ и „Писма до редактора“, а статиите са подбрани и публикувани след строг анализ, следвайки международно приети стандарти.

Индексирано в:

SCIE/JCR, Index Medicus/Medline, IBECS, IME

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

перфорации

Широкото разнообразие от налични терапевтични възможности (езофагектомия, биполярно изключване, първичен ремонт [RP] със или без подсилващ капак, поставяне на стент или нехирургично консервативно лечение) показва, че управлението на този обект е източник на противоречия. Целта на нашето проучване е да анализира резултатите, получени при лечението на тези пациенти и да се опита да установи насоките, които трябва да се следват при тяхното лечение.

Пациенти и метод

Между януари 1991 г. и декември 2003 г. общо 21 пациенти, 11 мъже и 10 жени, са били лекувани в отделението по хирургия в болница Vu в Амстердам, със средна възраст 59 години (диапазон, 24-82). Анализирани са следните фактори: етиология на перфорацията, забавяне на диагнозата, състояние, съдържащо се в медиастинума или екстрамедиастиналното, наличие на присъщо заболяване на хранопровода, лечение, рецидиви и смъртност.

Етиологията на перфорациите е била инструментална в 9 случая (5 езофагоскопии и 4 дилатации), 5 поради синдром на Boerhaave, 3 поради травма (2 поради огнестрелна рана), 2 по време на хирургическа интервенция (1 ремонт на параезофагеална херния и 1 дивертикулектомия ) и в 2 случая поради поглъщане на чуждо тяло.

При 13 пациенти (62%) диагностиката и лечението са извършени през първите 24 часа; в останалите 8 случая средното забавяне е 7,2 дни (диапазон, 2-12) (Таблица 1). Потвърждението е извършено чрез контрастно радиологично изследване в 13 случая (62%), ендоскопия в 4 (19%) и CT в 4 (19%).

При 4 пациенти състоянието е ограничено до медиастинума, а при 17 то се е разпространило в плевралните кухини. Консервативното лечение в случаи с изключително медиастинално засягане (n = 4) е задоволително при 3 пациенти, включително това с карцином, при което е поставен интралуминален стент. Другият пациент, чиято етиология е дилатация на ахалазия, еволюира неблагоприятно и се появяват медиастинит и емпием, което изисква интервенция на седмия ден и езофагектомия.

В групата с екстрамедиастинално засягане (n = 17) в началото е посочена спешна хирургическа интервенция. Първичната поправка е най-често използваната техника (13 пациенти; 62%). В 11 от тези случаи е използвана някаква армировъчна техника (4 клапи от париеталната плевра, 3 от междуребрения мускул, 2 с омент и 2 с стомашно дъно) Всички те са еволюирали задоволително (4 от тях са оперирани след първите 24 часа), с изключение на 1, причинен от синдрома на Boerhaave и чийто ремонт е подсилен с omentum, който развива рецидив с медиастинит, септичен шок и накрая умира. Останалите 2 случая, в които ремонтът не е бил подсилен, са загинали. При един от тях перфорацията е причинена от огнестрелна рана, свързана с перфорация на трахеята и разрушаване на десния белодробен връх. Не беше ясно дали причината за сепсиса е изтичане от ремонта на хранопровода.

В 2 случая е показана езофагектомия поради лошото състояние на стената на хранопровода. Еволюцията е била благоприятна и при двете, и при същата интервенция е извършено възстановяване на храносмилателната приемственост с гастропластика в 1 случай и с колопластика 10 месеца по-късно в другия.

На два пъти като хирургично лечение се използва само дренаж на медиастинума или засегнатите плеврални кухини, тъй като перфорацията не е открита при 1 пациент, а при второто разширение на исхемията-некроза към стомаха и дванадесетопръстника. Последният пациент, на 72 години, почина, а другият пациент еволюира задоволително, макар и с престой от 30 дни.

Общата смъртност от серията е 19%, 2 от пациентите, лекувани през първите 24 часа (15%) и 2 от групата, лекувани с по-голямо закъснение (25%). Няма смъртност при пациенти с участие в медиастинума.

Перфорацията на гръдния или коремния хранопровод е сложна единица, с множество етиологии, хетерогенно представяне и понякога трудна за диагностициране, с изключение на ятрогенните, които обикновено се разпознават веднага. Няма консенсус относно управлението на тези пациенти, както се вижда от голямото разнообразие от налични терапевтични възможности. Лечението може да бъде консервативно или хирургично; В последния случай са описани различни техники: първичен ремонт със или без подсилваща клапа, резекция, дренаж, поставяне на "Т" тръба или биполярно изключване.

Камерън и Кифер 7 установяват критериите, на които трябва да отговаря перфорацията на гръдния отдел на хранопровода, за да се лекува консервативно: а) малка сълза в нестенотичен или туморен хранопровод; б) дренирани в лумена на хранопровода; в) с минимално медиастинално възпаление и ограничено от перизофагеална фиброза, и г) леко системно отражение. Други автори се застъпват за тази терапевтична стратегия, особено при инструментални наранявания 8-10. Според нас клиничното протичане на тези пациенти е непредсказуемо и са възможни усложнения, както местни, така и системни. Поради тази причина еволюционният контрол трябва да бъде близък и хирургичното лечение трябва да бъде планирано за всяко влошаване.

Когато RP не е възможно поради лошото състояние на стената на хранопровода, наличието на нелечима дистална обструкция или неуспех на предишен RP, трябва да се извърши езофагектомия. Публикувани са добри резултати, въпреки че трябва да се има предвид висока заболеваемост 13,24. Може да се използва трансхиатален или десен торакотомичен подход, за предпочитане да се извърши адекватно отстраняване и дрениране на медиастинума и да се възстанови храносмилателната приемственост незабавно или при втора интервенция, в зависимост от степента на замърсяване и състоянието на пациента. Правили сме го при 3 пациенти, без смъртност и при 1 от тях е извършена незабавна реконструкция с гастропластика.

Обикновеното дрениране на медиастинума и/или плевралните пространства като единствената хирургична процедура ни се струва недостатъчно лечение, тъй като изтичането на храносмилателно съдържание продължава и замърсяването се запазва; обаче, понякога, предвид местните и общи условия на пациента, това може да е единствената възможна терапевтична алтернатива. Някои автори препоръчват въвеждането на "Т" тръба, за да се създаде контролирана външна фистула 9,25-27. Той се съхранява на място в продължение на 2 или 3 седмици и, след като се провери липсата на изтичане на контраст през езофагеален транзит, започва перорален прием 28. Според нас това е още една причина за заболеваемост и ако състоянието на стените на хранопровода позволява апроксимационният шев да се извърши около тръбата, това ще позволи и подсилен RP, което считаме за по-добър вариант.

Биполярното изключване на хранопровода е друга от техниките, описани за лечение на напреднали перфорации. Тази техника включва извършване на крайна цервикална езофагостомия, хранене на гастростома или йеюностомия и лигиране или затваряне на каудално и дистално от перфорацията 29. Необходимостта от втора интервенция за възстановяване на храносмилателната приемственост и възможността застой и бактериален свръхрастеж в изключения хранопровод да поддържат медиастинално замърсяване и сепсис са основните недостатъци на тази техника, която трябва да бъде запазена за пациентите, тъй като не е било възможно да се извърши други лечения. Описан е алтернативен метод за изключване на хранопровода без необходимост от втора интервенция, като се използват резорбируеми механични конци. Пълната реканализация на хранопровода се постига за 1 или 2 седмици 30,31. Необходими са бъдещи проучвания, за да се определи полезността на тази техника, тъй като към днешна дата публикуваните случаи са оскъдни.

Смъртността на пациентите, оперирани за перфорация на гръдния отдел на хранопровода, се е подобрила след първите описани случаи. В неотдавна публикувани творби тя варира между 4% и 44% 34. Използването на все по-агресивни техники и напредък в периоперативните грижи са довели до това подобрение в резултатите, особено за сметка на намаляване на смъртността при пациенти със забавено лечение. В нашата серия общата смъртност е 19%, при лекуваните през първите 24 часа е 15%, а при лекуваните със закъснение по-голямо от 25%. В групата пациенти с участие в медиастинума няма смъртност. Етиологията, местоположението, забавянето на диагнозата и лечението, наличие на заболяване на хранопровода и вид лечение са рискови фактори за смъртност 35 .

Въпреки факта, че това е рядко и хетерогенно същество в своето представяне и тежест, което прави невъзможно провеждането на проспективни сравнителни изследвания, въз основа на нашия опит, можем да направим някои заключения, които да ни помогнат да направим терапевтичното решение. Ранната диагноза и адекватната оценка на местните и клинични условия на пациентите, които ни позволяват да посочим най-подходящата терапевтична стратегия за всеки отделен случай, са ключовете за намаляване на заболеваемостта и смъртността. В избрани случаи може да се използва консервативно лечение, въпреки че резултатът е непредсказуем, така че развитието на тези пациенти трябва да се следи внимателно и да се посочва намеса в случай на клинично влошаване. При перфорации, които не отговарят на критериите за консервативно управление, ние считаме, че подсилената RP е най-подходящата техника, независимо от времето на еволюция, с изключение на онези ситуации, в които поради лошото състояние на стената на хранопровода резекцията е единствена опция.