Лечение с антиби; При остър панкреатит Гастроентерология и хепатология

Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Мисията на гастроентерологията и хепатологията е да обхване широк спектър от теми, свързани с гастроентерологията и хепатологията, включително най-новите постижения в патологията на храносмилателния тракт, възпалителните заболявания на червата, черния дроб, панкреаса и жлъчните пътища, като незаменим инструмент за гастроентеролозите, хепатолози, хирурзи, интернисти и общопрактикуващи лекари, предлагащи изчерпателни прегледи и актуализации по теми, свързани със специалността.

В допълнение към строго подбраните ръкописи със систематичен външен научен преглед, които се публикуват в изследователските раздели (изследователски статии, научни писма, статия и писма до редактора), списанието публикува и клинични насоки и консенсусни документи на основните общества. . Това е официалното списание на Испанската асоциация по гастроентерология (AEG), Испанската асоциация за изследване на черния дроб (AEEH) и Испанската работна група по болестта на Crohn и язвен колит (GETECCU) Публикацията е включена в Medline/Pubmed, в Разширен индекс за научно цитиране и в SCOPUS.

Индексирано в:

SCIE/Journal of Citation Reports, Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, SCOPUS, CANCERLIT, IBECS

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

Инфекцията на панкреатичната некроза (INP) е една от основните причини за смъртност при пациенти с остър панкреатит (AP). Изборът на антибиотично лечение при AP трябва да се основава на проникването на лекарството в панкреаса и степента на покритие, което предлага срещу типичната бактериална флора, произведена от INP. Лекарства като имипенем, ципрофлоксацин и метронидазол са проучени подробно и изглеждат идеални за лечение на INP. Насоките за клинична практика препоръчват карбапенем като първоначално емпирично лечение, а в случай на изолиране на грам-положителен зародиш в проби от панкреатична пункция, те препоръчват ванкомицин, свързан или не с карбапенем. Понастоящем няма достатъчно научни доказателства в подкрепа на профилактичното антибиотично лечение на INP, тъй като както по-качествените проучвания (двойно-сляпо), така и най-новият публикуван мета-анализ не показват никакво предимство при неговото използване.

Инфектираната панкреатична некроза (IPN) е една от основните причини за смъртност при пациенти с остър панкреатит (AP). Изборът на антибиотична терапия при AP трябва да се основава на проникването на лекарството в панкреаса и степента на покритие, осигурено срещу типичната бактериална флора, произведена в IPN. Лекарства като имипенем, ципрофлоксацин и метронидазол са широко проучени и изглеждат идеални при лечението на INP. Насоките за клинична практика препоръчват карбапенем като първоначално емпирично лечение. Когато грам-положителни патогени се изолират в проби на панкреаса, ванкомицин може да се използва самостоятелно или да се свързва с карбапенем. Понастоящем профилактичната антибиотична терапия за IPN не се подкрепя от научните доказателства, тъй като както най-качествените проучвания (двойно-сляпо), така и последният публикуван мета-анализ не са открили полза от използването на тази стратегия.

Острият панкреатит (AP) е често срещано заболяване, считано за втората причина за прием в болница за храносмилателни заболявания. При 85% от пациентите ходът на заболяването е лек, с малка заболеваемост и нулева смъртност. Останалите 15% имат сериозно заболяване със значителна заболеваемост и смъртност.

Смъртността от AP се разпределя бимодално, като първоначалният пик през първите 2 седмици от еволюцията се дължи на органна недостатъчност поради системен възпалителен отговор, получен директно от самото заболяване, и втори пик от втората седмица, вторичен за инфекцията на панкреатичната некроза (INP). Общата смъртност, дължаща се на AP, се среща в приблизително 5% от случаите; при некротизиращ BP се повишава до 17%; в случай на стерилна некроза е 12%, а в случай на заразена некроза е 30% 1. Пациентът с INP има не само голяма вероятност да умре, но също така има голяма заболеваемост предвид торпидния ход на това усложнение, с много интензивни лечения (обикновено хирургична некрозектомия с дренажи) и продължителни болнични приемания. Всичко това оправдава, че са положени големи усилия в търсенето на профилактични лечения, които намаляват честотата на INP, методи за точна и бърза диагностика на това усложнение и терапевтични средства за неговото лечение.

Тази статия ще направи преглед на ролята на антибиотиците в профилактиката и лечението на INP в рамките на PA.

Полезни антибиотици при панкреатични инфекции

Идеалният антибиотик за профилактика и лечение на INP трябва адекватно да проникне в панкреаса и да покрие флората, която най-често причинява това усложнение.

През 80-те години започват да се публикуват изследвания, в които се изследва кои антибиотици имат адекватно проникване в паренхима на панкреаса или се екскретират в панкреатична течност в адекватни концентрации. Първите работи бяха извършени върху животински модели на PA 2, 3. През 1984 г. Уолъс публикува проучване, при което цефамандол, амикацин и хлорамфеникол са приложени на 10 пациенти, преди да се подложи на ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография; впоследствие се измерва концентрацията на тези в панкреатичния сок. Беше заключено, че амикацин и цефамандол се екскретират в субтерапевтични концентрации и че хлорамфениколът се екскретира адекватно 4. Първите проучвания, които показват хинолони (ципрофлоксацин, офлоксацин) и имипенем като антибиотици с адекватна екскреция в панкреатичен сок, са публикувани от група шведски хирурзи, практикуващи трансплантация на панкреас 5, 6 .

През 1992 г. Buchler 7 от групата на H. Beger изследва концентрацията на 10 антибиотици в кръвта и панкреатичната тъкан на 89 пациенти, подложени на операция на панкреаса. Описани са три групи антибиотици въз основа на връзката между концентрацията в панкреатичната тъкан и минималната инхибиторна концентрация (MIC) на лекарството:

Ниска тъканна концентрация: нетилмицин, тобрамицин.

Антибиотици в концентрации, които убиват някои, но не всички бактерии: мезлоцилин, пиперацилин, цефтизоксим и цефотаксим.

Висока тъканна концентрация: ципрофлоксацин, офлоксацин и имипенем.

В проучване на Bassi 8, екскрецията на антибиотици в проби, получени чрез аспирация с фина игла (FNA), хирургическа намеса и чрез дренаж е изследвана при некротизиращ BP. Те откриха, че пефлоксацин и метронидазол се екскретират много добре (и достигат MIC на най-чувствителните бактерии).

Таблица 1 обобщава проучванията за бионаличността на множество антибиотици в панкреатичната тъкан, при панкреатична некроза след AP или панкреатична течност (не са включени проучвания върху животински модели).

Таблица 1. Проучвания върху проникването на антибиотици в панкреатичната тъкан, при панкреатична некроза след остър панкреатит или панкреатична течност

Това са изследвания, които не оценяват тяхната клинична полезност, а само тяхната бионаличност.
* В случая на пиперацилин при различни проучвания са установени неадекватни, неоптимални и адекватни концентрации на този антибиотик.
AP: остър панкреатит.

Антибиотична профилактика при тежък остър панкреатит

Използването на антибиотична профилактика при AP произтича от опита за намаляване на значителната заболеваемост и смъртност, произтичаща от INP. Важно е да се знае истинската ефикасност на този подход, тъй като излагането на пациента на антибиотично лечение, което не е полезно, го излага на подбора на резистентни щамове на микроорганизми, развитието на гъбични инфекции и възможните странични ефекти на лекарството, някои потенциално сериозни, като колит на Clostridium difficile или анафилактичен шок.

Първите проучвания, публикувани през 70-те, 9, 10 години, не наблюдават ползи в групата, лекувана с антибиотици. Тези архаични проучвания са използвали ампицилин, антибиотик, който не прониква добре в панкреаса 11 и не е избрал група с висок риск от развитие на INP (те включват лек AP). Въпреки това статията на Финч от 1976 г. 10 е първото двойно-сляпо проучване на антибиотичната профилактика на АП, нещо, което няма да се повтори след почти 30 години.

През 90-те години разследването на антибиотичната профилактика при AP е възобновено с публикуването на рандомизирано италианско многоцентрово проучване, при което имипенем (антибиотик с доказано проникване в панкреаса, виж Таблица 1) се прилага при липса на лечение при некротизиращ AP 12 . При лекуваната група се наблюдава значително по-ниска честота на INP и екстрапанкреатични инфекции, без да се засяга смъртността или необходимостта от операция.

Малко след това е публикувано финландско едноцентрово проучване, сравняващо цефуроксим спрямо липса на лечение при некротизираща АР. Резултатите им бяха парадоксални, тъй като въпреки факта, че нямаше различия по отношение на честотата на панкреатична инфекция, в третираната група се наблюдава по-ниска смъртност и необходимост от операция. Изследването е силно критикувано, тъй като част от разликите в смъртността се дължат на по-висока честота в контролната група на ранна органна недостатъчност, която не е свързана с панкреатична инфекция, и на Staphylococcus epidermidis сепсис, вероятно свързан с катетър.

Тези 2 проучвания бяха последвани от поредица подобни опити по отношение на това, че не са двойно слепи 14, 15, 16, 17 (резултатите от тях са обобщени в таблица 2. Тези проучвания описват известна полза за групата, лекувана с профилактични антибиотици, с изключение на едно По този начин, първите публикувани мета-анализи и систематични прегледи откриват явно предимство за използването на антибиотична профилактика и е описана по-ниска смъртност 19, 20, 21 .

Таблица 2. Рандомизирани и контролирани клинични изпитвания за антибиотична профилактика при остър панкреатит

* Рандомизирани контролирани проучвания спрямо плацебо (двойно сляпо).
ABT: антибиотик; IEP/глобално: екстрапанкреатични инфекции или глобални инфекции (панкреас плюс екстрапанкреас); PI: панкреатична инфекция; i.v.: интравенозно; AP: остър панкреатит; PAN: некротизиращ остър панкреатит (диагностициран чрез компютърна томография); p.o.: устно; p.r.: ректален път.

Използването на профилактични противогъбични средства при некротизираща PA е силно обсъждано. Само едно проспективно проучване е оценило употребата на флуконазол и гарцилин при пациенти с AP и предразполагащи фактори за гъбична инфекция 25 и показва по-ниска честота на колонизация или инфекция. В това проучване пациентите с гъбичен INP и клинично значима инфекция не са разграничени от обикновена колонизация на централния катетър, чрез дихателни, пикочни или храносмилателни пътища, така че клиничната му полезност не е ясна. Въпреки факта, че някои автори защитават употребата му, 26 наличните доказателства не позволяват да се препоръчва противогъбична профилактика, особено когато самата антибактериална профилактика, вероятно основният предразполагащ фактор за гъбична инфекция, не изглежда полезна.

Въпреки че понастоящем няма качествени научни доказателства в подкрепа на употребата на профилактични антибиотици при тежка AP, според проучването на Isenmann et al 22, прилагането на емпирично антибиотично лечение трябва да се обмисли при тези пациенти с AP и синдром на системно възпалително заболяване. отговор (треска, тахикардия, тахипнея, левкоцитоза) или органна недостатъчност, особено от втората седмица на развитието на болестта, не като профилактика при пациент с панкреатична некроза, а като ранно лечение на подозрение за потвърждаване на тежък сепсис, при който най-много вероятно фокусът е панкреатична некроза 27 .

Използване на емпирични антибиотици при съмнение за инфекция на панкреатична некроза

Подозрението за INP обикновено се дава от развитието на синдром на системен възпалителен отговор или органна недостатъчност от втората седмица на еволюция на некротизиращ AP. Клиничната картина не е достатъчна за диагностицирането на това усложнение, с подобна честота на треска и левкоцитоза при пациенти със стерилна некроза или инфектирана некроза. следователно, в случай на клинично подозрение за INP, то трябва да бъде потвърдено. Понастоящем най-добрият метод за диагностика на INP е FNA, ръководен от компютърна томография (CT) или ултразвук с грамово представяне и култура на пробата: това е безопасна и надеждна техника за разграничаване на стерилна некроза от заразена некроза 29 .

Микроорганизмите, които най-често се свързват с INP, са Enterobacteriaceae, последвани от стафилококи (Таблица 3). Най-изследваните лекарства по отношение на проникването в здравия панкреас и след AP са имипенем, хинолони и метронидазол (вж. Таблица 2). При INP е описана висока честота на резистентност на микроорганизмите към ципрофлоксацин. Поради тази причина в няколко насоки за клинична практика за лечение на AP се препоръчва в случай на съмнение за INP, първият антибиотик, който да се използва, е имипенем, а в случай на алергия или непоносимост към него, ципрофлоксацин, свързан с метронидазол. Друга възможност би бил цефтриаксон, свързан с метронидазол. В случай на изолиране на грам-положителни микроби в FNAB на панкреатична некроза, се препоръчва да се използва ванкомицин, адаптиран към бъбречната функция, като единственото лечение или в комбинация с имипенем, 1, 29, въпреки че не е специално проучено дали това лекарство прониква в панкреасна тъкан.

Таблица 3. Микроорганизми, изолирани при операция за инфекция на панкреатична некроза (135 пациенти)

Извадено от Rau BM, Beger HG 46. Бактериални и гъбични инфекции при некротизиращ панкреатит. В: Beger HG, Warshaw A, Buchler M, Kozarek R, Lerch MM, Neoptolemos J, et al., Editors. Панкреасът. 2 изд. Масачузетс: издателство Blackwell; 2008. Стр. 288–97.

Единственото противогъбично средство, специално изследвано в човешкия панкреас, е флуконазол, който показва адекватна степен на проникване (Таблица 2).

Трябва да се избере антибиотично лечение при инфекция на панкреатична некроза, която има адекватно проникване в жлезата и обхваща микробите, свързани с това усложнение. Лекарства като имипенем, ципрофлоксацин и метронидазол отговарят на тези предпоставки. Имипенем е избраният емпиричен антибиотик при инфекция с панкреатична некроза. В случай на изолиране на грам-положителен зародиш в панкреатичната пункция се препоръчва ванкомицин (свързан или не с имипенем), въпреки че няма проучвания за проникването на това лекарство в панкреаса. Понастоящем няма достатъчно научни доказателства в подкрепа на антибиотичната профилактика срещу бактерии или гъбички при некротизираща PA. В случай на синдром на системен възпалителен отговор или органна недостатъчност, особено от втората седмица на развитието на заболяването, трябва да се обмисли емпирично антибиотично лечение поради възможността за PNI и то трябва да се изключи с пункция на панкреаса с грамово изпълнение и култивиране.

Кой от следните антибиотици прониква най-зле в панкреаса?

• Лечение с антиби; Детска грижа за отитис Медицински грижи
• Предупредителни признаци на остър и хроничен панкреатит CuidatePlus
• Симптоми и лечение на панкреатит - TodoPapás
• Протоколи за гастроентерология, хепатология и хранене (в процес на преглед) Испанска асоциация на
• Лечение на панкреатит, профилактика и прогноза