Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

лечение

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Primary Care е списание, което публикува научни статии, свързани с областта на първичното здравеопазване, и е официалният орган за изразяване на Испанското общество по семейна и общностна медицина. От концептуална гледна точка Първичната грижа приема новия модел на първична здравна помощ, насочен не само към излекуване на болестта, но и към нейната профилактика и насърчаване на здравето, както на индивидуално ниво, така и на ниво семейство и общност . Именно тези нови аспекти определят модела на първично здравеопазване, който е фокусиран върху изследователските трудове, публикувани от вниманието Primary Primary, първото списание за испански оригинали, създадено за събиране и разпространение на научната продукция, произведена от центровете за първична медицинска помощ в Испания. като протоколизиране на грижите, програми за превенция, мониторинг и контрол на хронични пациенти, организация и управление на първичната помощ, наред с други.

Индексирано в:

Index Medicus/Medline, Excerpta Medica/EMBASE, IBECS, IME, SCOPUS, Medes, Science Citation Index Разширен.

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

Дефиниция на проблема

Средният отит се определя като наличие на ексудат в средното ухо. Ако е придружено от остри симптоми (треска, болка в ухото), се нарича остър отит на средното ухо (AOM). AOM е, след обикновената настинка, най-широко използваната диагноза в детска клиника за първична помощ. 80% от 3-годишните са преживели поне един епизод, а 30% са имали три или повече атаки 1. Значителен процент са рецидивиращи инфекции в продължение на години. Тази патология генерира огромен обем спонтанни и спешни посещения, контролни прегледи, фармацевтични разходи, насочвания към специалисти и хирургични интервенции.

Въз основа на многобройни проучвания, при които е извършена тимпаноцентеза, последвана от култура на ексудат на средното ухо, е установена етиологията на AOM. Тези проучвания, идващи масово от Съединените щати2, показват абсолютна съвместимост, с леки несъответствия в процентите: пневмококът е най-честият зародиш, последван от разстояние от Haemophillus influenzae (обикновено не капсулиран, т.е. на инвазивна болест) и Moraxella catarrhalis. Streptococcus pyogenes и Staphylococcus aureus представляват по-малко от 5% от случаите. До 30% от културите, отрицателни за бактерии, показват растеж на аденовирус, респираторен синцитиален вирус, грип и парагрип. Първите две значително корелират с по-висока честота на бактериална суперинфекция. За съжаление в нашата обстановка имаме само едно подобно проучване 3, което показва подобни резултати, но с изненадващото отсъствие на Moraxella catarrhalis .

Въпреки че AOM обикновено се лекува с антибиотици (ATB), има достатъчно документация, която показва високи нива на излекуване, без да се получават специфични лекарства 4 .

В този преглед представяме препоръка за управление, основана на доказателства, базирана на знания за естествената история на заболяването и на най-представителните епидемиологични проучвания и клинични изпитвания.

Какво да очакваме от естествената история на AOM? AOM има като цяло благоприятна естествена история. Данните от наблюдателни проучвания 5 и от контролирани клинични проучвания 6 показват, че повечето (70-92%) се разрешават клинично без лечение.

Какво да очакваме от медицинското лечение на AOM? Повече от 250 клинични изпитвания са проектирани да определят въздействието на медицинското лечение за AOM. Мета-анализът на същите 7-9 предлага следните заключения:

ATB имат скромно, но статистически значимо въздействие върху лечението на AOM.

Лечението с ATB постига по-бърз клиничен отговор (изчезване на треска и/или оталгия).

Новите ATB не показват по-голяма клинична ефикасност от амоксицилин.

Антихистамините, муколитиците или назалните деконгестанти не са показали по-голяма клинична ефективност от плацебо.

Лечението с ATB значително намалява наличието на усложнения, свързани с AOM (мастоидит).

Лечението с ATB значително намалява честотата на рецидивите и еволюцията към серозен отит, който е най-честата причина за забавяне на езика и често срещана причина, много пъти недиагностицирана, за глобално забавяне на обучението и забавяне или неуспех в училище.

AOM трябва първоначално да се лекува с ATB от първа линия. Неуспехите в лечението, считани за персистиране на треска и/или болки в ушите след 72 часа от началото на първоначалното лечение, трябва да се лекуват с ATB от „втора линия“, тъй като липсата на клиничен отговор в този период от време значително корелира с постоянството на положителните култури 1. Изборът на този втори ATB ще бъде направен в съответствие с предписаните по-рано и въз основа на предполагаемия зародиш (таблица 1).

Амоксицилин, 50 mg/kg/ден, разделен на всеки 8 часа, остава златното стандартно лечение с ATB, с което обикновено се сравняват всички нови ATB. Това е лечение на първи избор в страни, където няма висок процент на произвеждащи бета-лактамаза Haemophillus influenzae (HI). Нашата среда е тъжно известна в световната литература с това, че има най-много устойчиви IHs към ATB в света, въпреки че нямаме проучвания, които да ни показват реалната му честота като производители на AOM. Нито имаме сравнителни клинични проучвания за ефикасност в нашата обстановка между амоксицилин и неговата връзка с клавуланова киселина. Въпреки че вторият е много по-предписан, вероятно поради впечатлението, че първият произвежда повече неуспехи в лечението, няма документация в подкрепа, която да го препоръчва.

Проблемът се усложнява от появата на резистентни на пеницилин пневмококи по целия свят и особено в Испания, където се съобщава за до 40% намалена чувствителност или откровена резистентност към пеницилин. Тези щамове са по-чести при деца, особено на възраст под 2 години, които посещават детска градина и точно произхождат от ексудат на средното ухо. Трябва да се помни, че тази резистентност не зависи от производството на бета-лактамази, а от промяната на пеницилин-свързващите протеини. За щастие както амоксицилинът, така и неговата асоциация с клавуланова киселина имат най-високо проникване в средното ухо и най-ниски MIC от всички орални ATB в педиатрията, 11 което го прави ефективен при 90% от пневмококови инфекции с междинна резистентност. Този факт е в ярък контраст с неадекватните стойности, постигнати от много ATB от втора линия 12. В групата на пероралните цефалоспорини цефуроксим аксетил и цефподоксим проксетил показват най-висока активност срещу резистентни на пеницилин пневмококи, въпреки че техните MIC са 5 пъти по-високи от тези на амоксицилин. От парентералните цефалоспорини най-висока активност имат цефтриаксон и цефотаксим 14 .

По-нисък, но значителен и прогресивно по-висок процент на пневмококи, устойчиви на пеницилин, също са устойчиви на макролиди 15. Това явление на кръстосана резистентност изглежда по-малко в 16-атомните макролиди (джозамицин, мидекамицин), отколкото в тези на 14 (еритромицин, кларитромицин) и 15 (азитромицин).

За лечение на силно устойчиви на пеницилин пневмококи, единственият орален ATB, който постига адекватни стойности в средното ухо, е клиндамицин. Въпреки че е свързано с появата на псевдомембранозен колит, дължащ се на Clostridium difficile, честотата на това усложнение не е по-висока от тази, наблюдавана при други широкоспектърни ATB. Въпреки това, има малък педиатричен опит в използването му.

Продължителността на лечението с ATB е противоречива. Въпреки че се съобщава за подобна еволюция при лечение с амоксицилин от 3, 5 и 7 дни, отколкото при класическите 10, това са клинични проучвания за ефикасност, а не бактериологични и има сериозни съмнения относно честотата на рецидиви при кратки режими 16, така че стандартът продължителността все още се препоръчва.

Оценка на други възможности. Въпреки че е установено, че ATB от втора линия не предлагат по-добри резултати от амоксицилин, техните възможни индикации трябва да бъдат известни при определени обстоятелства и в случаи на терапевтичен неуспех.

Цефаклор има подобен спектър и клинична ефикасност, подобна на тази на амоксицилин + клавуланова киселина. Понастоящем изглежда се открива нарастваща честота на резистентни на баталактамаза Haemophillus influenzae. Той няма добра активност срещу Moraxella catarrhalis, въпреки че този зародиш е със съмнително значение в нашата среда. Не е добър избор за резистентни на пеницилин пневмококи. Добре приет и толериран, рядко свързан със серумоподобна болест.

Cefuroxime axetil 18 има най-добрата активност срещу резистентни на пеницилин пневмококи от всички перорални цефалоспорини, но е скъп и се понася лошо.

Цефиксим 19 може да бъде опция за разглеждане в случаите, когато неговият комфорт на дозиране е императивен фактор. Той се понася добре и е сравнително евтин, въпреки че не е подходящ вариант за резистентни на пеницилин пневмококи. Ceftibuten 20 е много подобен и има по-висока цена.

Азитромицин и кларитромицин 20,21 са първата линия за лечение на AOM при деца, алергични към пеницилин. Азитромицинът е малко по-скъп, но има предимството от удобната си доза и кратък график. .