Лечение с бариатрична хирургия при затлъстял пациент.

Клинични насоки на службата по ендокринология на болница на автономния институт Universitario de Los Andes.

Marcos M. Lima-Martínez 1, José Zerpa 2, Yorly Guerrero 2, Yajaira Zerpa 2, Mayela Guillén 2, Jenny Rivera 2, Работна група по ендокринология, Мерида (ENDO-MER).

1 Катедра по физиологични науки. Източен университет. Сърцевина на Боливар. Град Боливар, Венецуела.

2 Ендокринологично звено. Институт Autónomo Hospital Universitario de los Andes. Мерида, Венецуела.

Адресна кореспонденция на: Маркос М. Лима-Мартинес; Имейл: [email protected]

Честотата на затлъстяването се е увеличила значително, като понастоящем представлява сериозен проблем за общественото здраве поради честата му връзка с медицински състояния като захарен диабет, системна артериална хипертония и дислипидемии, които са сърдечно-съдови рискови фактори. Резултатите от традиционните терапевтични интервенции (диета, физическа активност и фармакологично лечение) не са успешни при постигане и поддържане на загуба на тегло, което генерира през последните десетилетия развитието на други терапевтични модалности с по-добри нива на отговор като бариатрична хирургия. Необходим е подходящ подбор на възможни кандидати за бариатрична хирургия и познания за краткосрочно и дългосрочно следоперативно лечение.

Ключови думи: Затлъстяване, лечение, бариатрична хирургия.

Честотата на затлъстяването се е увеличила значително, като понастоящем представлява сериозен проблем за общественото здраве поради честото му свързване с медицински състояния като захарен диабет, хипертония и дислипидемия, които са сърдечно-съдови рискови фактори. Резултатите от традиционните терапевтични интервенции (диета, физическа активност и медикаментозно лечение) не са успешни при постигане и поддържане на загуба на тегло, което генерира през последните десетилетия развитието на други терапевтични модалности с по-добри нива на отговор като бариатрична хирургия. Необходим е правилен подбор на потенциални кандидати за бариатрична хирургия и следоперативни познания за краткосрочно и дългосрочно управление.

Ключови думи: Затлъстяване, лечение, бариатрична хирургия.

Статията е получена през: юни 2014 г. Приета за публикуване през: декември 2014 г.

ВЪВЕДЕНИЕ

Затлъстяването е хронично заболяване, което се характеризира с прекомерно натрупване на мазнини в тялото и е свързано с широк спектър от метаболитни нарушения, които водят до повишена заболеваемост и смъртност. Разпространението на тази патология се е увеличило значително през последното десетилетие, считано за глобална епидемия, която засяга както развитите, така и развиващите се страни без разлика. Понастоящем се изчислява, че над 1,4 милиарда възрастни са с наднормено тегло, от които 200 милиона мъже и 300 милиона жени са с наднормено тегло, което представлява сериозен проблем за общественото здраве, като се има предвид неговата интимна връзка със заболявания като захарен диабет тип 2, артериална хипертония и хиперлипидемия, които или индивидуално, или заедно носят повишен сърдечно-съдов риск на индивида 2,3 .

Затлъстяването е хетерогенно по своя произход, но в крайна сметка то е резултат от дисбаланс между погълнатата енергия и консумираната в метаболитните процеси. Това явление включва множество биомолекули в метаболитна мрежа, която включва не само мастната тъкан, но и общата тъкан, по такъв начин, че затлъстяването възниква, когато системата за регулиране на теглото не може да се справи с енергийното претоварване; факт, който подчертава влиянието на хранителните навици и заседналия начин на живот в генезиса на това състояние 4,5 .

При подхода към затлъстяването е необходимо да се вземат предвид множеството фактори, които допринасят за развитието на това заболяване. От всички възможни мерки промените в начина на живот, които включват балансирана и балансирана диета, както и редовна физическа активност, остават крайъгълният камък в превенцията и лечението на затлъстяването; тези интервенции обаче не са ефективни при всички пациенти, което доведе до разработването на нови терапевтични модалности като бариатрична хирургия, насочени към постигане на по-бързо и ефективно намаляване на телесното тегло 6 .

Терминът бариатрична хирургия произлиза от гръцкия ? baros ? което означава тегло и се определя като набор от хирургични процедури, предназначени да постигнат значителна загуба на телесно тегло 3. В допълнение, тази терапевтична модалност е свързана със значителни ползи при съпътстващи заболявания като артериална хипертония, захарен диабет, хиперлипидемия и обструктивна сънна апнея, поради което през последните години беше решено да се въведе терминът метаболитна хирургия, за да обхване многобройните ползи, произтичащи от този терапевтичен вариант 3,6,7 .

Следователно, поради голямото разпространение на затлъстяването в нашата среда и тъй като нашата ендокринологична служба е важен референтен център в западния регион на страната, възникна инициативата да се разделим на работни групи, за да анализираме консенсуса на международните изследвания на научните общества, клинични изпитвания, мета-анализи, както и систематични и общи прегледи, съответстващи на бариатрична/метаболитна хирургия, с цел обединяване на критериите в нашето звено по отношение на показанията, противопоказанията, предоперативното и следоперативното управление на пациентите, както и различните налични процедури, поддържайки себе си в хармония с реалността на нашата среда и нашата институция.

ПОЛЗИ ОТ БАРИАТРИЧНА ХИРУРГИЯ

Загубата на тегло е основната цел на бариатричните хирургични процедури. В мета-анализ на 136 проучвания, включващи общо 22 094 пациенти, средната загуба на тегло е била съответно 70,1% и 61,6% след процедурите за отклоняване на билиопанкреаса и стомашен байпас 8. Освен това, през 2006 г. шведското проучване на пациенти със затлъстяване демонстрира значително намаляване на смъртността след 10 години при оперирани пациенти в сравнение с тези, лекувани конвенционално9. По същия начин в щата Вашингтон е установена 15-годишна смъртност от 11,3% при субекти, подложени на бариатрична хирургия, и 16,3% при неоперирани затлъстели лица. Често откритие и в двете проучвания е относително ниска периоперативна смъртност.

Съпътстващите заболявания, свързани със затлъстяването, също показват значително подобрение след операцията. В шведското проучване на пациенти със затлъстяване се наблюдава значително намаляване на честотата на хипертриглицеридемия от 27% на 17% след 10 години. По същия начин честотата на захарен диабет е спаднала от 24% на 7% за същия период от време 9. Освен това, при пациенти със затлъстяване, които вече имат захарен диабет тип 2, е наблюдавана висока степен на ремисия на заболяването, което предполага, че хирургичното лечение представлява валиден и ефективен дългосрочен вариант при тази група пациенти 8,11, 12 .

От своя страна, ефектът от бариатричната хирургия върху артериалната хипертония е сложен и често противоречив, тъй като 5 години след процедурата е описано намаляване на кръвното налягане с повишение на 10 години, вероятно свързано при някои пациенти с новото наддаване на тегло, наблюдавано при рестриктивни процедури за бариатрична хирургия 9 .

ПОКАЗАНИЯ ЗА БАРИАТРИЧНА ХИРУРГИЯ

Бариатричната хирургия е показана при пациенти на възраст между 18 и 60 години, които отговарят на поне един от следните критерии 13:

1. Индекс на телесна маса (ИТМ) ≥40 Kg/m 2 .

2. ИТМ между 35-40 Kg/m2 със съпътстващи заболявания, които могат да се подобрят с хирургическа интервенция, като метаболитни нарушения, кардиореспираторни заболявания, ставни патологии и психосоциални промени.

3. Трябва да се има предвид при пациенти, които не могат да отслабнат или да поддържат значителна дългосрочна загуба на тегло въпреки използването на конвенционално лечение (промени в начина на живот и/или фармакологично лечение).

При юноши трябва да се обмисли бариатрична хирургия, ако пациентът отговаря на следните критерии 13:

1. ИТМ ≥40 Kg/m 2 (или над 97-ия процентил за вашата възраст) и поне едно съпътстващо заболяване.

2. Представя адекватно съзряване на скелета и пубертетно развитие.

3. Показва ангажираност и отговорност при психологическата оценка преди операцията.

4. Има желание да участва в мултидисциплинарни програми за проследяване след операцията.

5. Има достъп до специализиран център, който има мултидисциплинарен екип с обучение по този вид хирургия и в тази възрастова група.

При възрастни хора (> 60 години) бариатричната хирургия има за основна цел подобряване на качеството на живот и трябва да се има предвид само ако ползата от нея надвишава потенциалните рискове, присъщи както на хирургичния акт, така и на възрастта на пациента 13, 14 .

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ НА БАРИАТРИЧНАТА ХИРУРГИЯ

Бариатричната хирургия е противопоказана в следните ситуации 13:

1. Липса на идентифицируем период на медицинско лечение.

2. Пациенти, които не желаят да участват в продължително медицинско проследяване.

3. Субекти с психични разстройства като тежка депресия и личностни разстройства и/или хранителни разстройства

4. Злоупотреба с алкохол и/или наркотици.

5. Пациенти със сериозни краткосрочни животозастрашаващи заболявания.

ВИДОВЕ ХИРУРГИЧНИ ПРОЦЕДУРИ

Бариатричната хирургия включва рестриктивни и малабсорбционни процедури. Обикновено се използват четири вида процедури: а) Регулируема стомашна лента, б) Стомашен байпас Roux-en-Y, в) Вертикална лентова гастректомия и г) Билио-панкреатична диверсия (Фиг. 1) Всяка от тези процедури от своя страна може да се извърши лапароскопски или открито 15 .

затлъстяване

ИЗБОР НА ПАЦИЕНТА И ТИПА НА ПРОЦЕДУРАТА

Изборът на пациента трябва да се основава на критериите, посочени по-горе. По отношение на вида на процедурата за избор, тя ще зависи от индивидуализираните цели на терапията (контрол на теглото и/или метаболитен контрол, опит на хирурга, предпочитанията на пациента и стратификация на риска).

ПРЕДОПЕРАТИВНО УПРАВЛЕНИЕ НА ПАЦИЕНТИ КАНДИДАТИ ЗА БАРИАТРИЧНА ХИРУРГИЯ 16

● Анамнеза и физически преглед: съпътстващи заболявания, свързани със затлъстяването, теглото, ИТМ.

● Рутинна лаборатория: глюкоза на гладно, липиди, чернодробна и бъбречна функция, урина.

● Скрининг на хранителни вещества: изследвания на желязо, витамин В12, фолиева киселина и 25 (OH) витамин D (витамини А и Е по избор). Помислете за по-обширни тестове при пациенти, подложени на малабсорбционни процедури, базирани на симптоми и рискове.

● Кардиопулмонална оценка с скрининг за сънна апнея (електрокардиограма - ЕКГ), рентгенография на гръдния кош, ехокардиография при съмнение за сърдечно заболяване или белодробна хипертония, оценка на дълбока венозна тромбоза, ако е клинично показано.

● Стомашно-чревна оценка: скрининг за H. pylori в области с високо разпространение, оценка на жлъчния мехур и ендоскопия на горната част на стомашно-чревния тракт, ако е клинично показано.

● Ендокринологична оценка: HbA1c при пациенти с диабет, TSH при наличие на симптоми или повишен риск от заболяване на щитовидната жлеза, андрогени при жени при съмнение за синдром на поликистозните яйчници (общ и бионаличен тестостерон, DHEA-сулфатиран и андростендион), скрининг за синдром на Кушинг случай на подозрение (тест за бързо потискане с 1 mg дексаметазон в полунощ, 24-часов кортизол без урина, слюнчен кортизол 23:00).

● Клинична хранителна оценка

● Документирайте медицинската нужда от бариатрична хирургия

● Поддържайте усилия за отслабване по време на предоперативния период

● Оптимизирайте гликемичния контрол 16

ПОСТОПЕРАТИВНО УПРАВЛЕНИЕ

I. НЕЗАБАВНО ПОСТОПЕРАЦИЯ

Пациентите трябва да бъдат строго наблюдавани през първите 24 часа, за да се следи за появата на потенциални усложнения, като се внимава да се поддържа адекватно състояние на хидратация, да се посочва профилактика при дълбока венозна тромбоза, да се извършва белодробна тоалетна, да се прави контрол на глюкозата и електролитите.

Програмата за хранене с ниско съдържание на захар може обикновено да започне в рамките на 24 часа от всякакъв вид хирургична процедура. Прогресията на храната в следоперативния период трябва да се основава на вида на извършената интервенция (Таблица 1) 17 .

II. ДЪЛГОСРОЧНО ПОСЛЕДВАНЕ

Всички пациенти, подложени на бариатрична хирургия, трябва да бъдат проследявани през целия си живот, като се вземат предвид някои специални съображения, като например: оценка на напредъка при загуба на тегло, корекция на дозата на лекарствата, хранително образование за поддържане на здравословни навици на живот, насърчаване на придържането към физическа активност, оценка на необходимостта за групи за подкрепа и евентуална нужда от козметична хирургия 15 .

И накрая, пациентите трябва да получават витаминни и минерални добавки и серумните нива на тези елементи трябва периодично да се изследват през цялото проследяване, както и периодична оценка на костната маса и телесния състав (Таблица 2) 15 .

Честотата на проследяване ще зависи от извършената бариатрична процедура и тежестта на съпътстващите заболявания. След всички тези процедури е задължителен строг метаболитен и хранителен мониторинг, тъй като загубата на нормалната анатомия на храносмилателната система компрометира абсорбционната повърхност на няколко микроелемента, излагайки пациента на риск от развитие на дългосрочни медицински усложнения.

Работна група за ендокринологичен отдел, Мерида (ENDO-MER).

Mariela Paoli, Roald Gómez, Lilia Uzcátegui, Isabel Benítez, Marly Vielma, Sonia Araujo, Yajaira Briceño, Marjorie Villalobos, Maracelly Mederico, María Alejandra Vergel, Darling Dávila, Yuraima Villarreal, Miguel Sánchez, Juea Magida, Sanchez Мигел Агире, Хулио Пачеко, Янире Мехия, Юбриангел Рейес, Марисол Меза.

БИБЛИОГРАФСКА ЛИТЕРАТУРА

1. Копелман П.Г. Затлъстяването като медицински проблем. Природа 2000; 404: 635-643. [Връзки]

2. Световната здравна организация. Информационен лист: затлъстяване и наднормено тегло. Септември 2006 г. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/index.html

3. Dixon JB, Zimmet P, Alberti KG, Rubino F, Международна диабетна федерация Работна група по епидемиология и профилактика. Бариатрична хирургия: изявление на IDF за затлъстял диабет тип 2. Diabet Med 2011; 28: 628- 642. [Връзки]

4. Flatt J. Значение на хранителния баланс в регулирането на телесното тегло. Ann Rev Nutr 199; 11: 355-373. [Връзки]

5. Испанско общество за изследване на затлъстяването. Консенсус на SEEDO 2000 за оценка на наднорменото тегло и затлъстяване и установяване на критерии за терапевтична намеса. Med Clin (Barc) 2000; 115: 587-597.

6. Kral JG, Näslund E. Хирургично лечение на затлъстяването. Nat Clin Pract Endocrinol Metab 2007; 3: 574-583. [Връзки]

7. Rubino F, R ? bibo SL, del Genio F, Mazumdar M, McGraw TE. Метаболитна хирургия: ролята на стомашно-чревния тракт при захарен диабет. Nat Rev Endocrinol 2010; 6: 102-109. [Връзки]

8. Buchwald H, Antador Y, Braunwald E, Jensen MD, Pories W, Fahrbach K, Schoelles K. Бариатрична хирургия: систематичен преглед и мета-анализ. JAMA 2004; 292: 1724-1737. [Връзки]

9. Sjöström L, Lindroos AK, Peltonen M, Torgerson J, Bouchard C, Carlsson B, Dahlgren S, Larsson B, Narbro K, Sjöström CD, Sullivan M, Wedel H, Шведска група за изследване на затлъстелите учени. Начин на живот, диабет и сърдечно-съдови рискови фактори 10 години след бариатрична хирургия. N Engl J Med 2004; 351: 2683-2693. [Връзки]

10. Flum DR, Dellinger EP. Въздействие на операцията за стомашен байпас върху оцеляването: популационен анализ. J Am Coll Surg 2004; 199: 543-551. [Връзки]

11. Schauer PR, Kashyap SR, Wolski K, Brethauer SA, Kirwan JP, Pothier CE, Thomas S, Abood B, Nissen SE, Bhatt DL. Бариатрична хирургия спрямо интензивна медицинска терапия при пациенти със затлъстяване с диабет. N Engl J Med 2012; 366: 1567-1576. [Връзки]

12. Mingrone G, Panunzi S, De Gaetano A, Guidone C, Iaconelli A, Leccesi L, Nanni G, Pomp A, Castagneto M, Ghirlanda G, Rubino F. Бариатрична хирургия спрямо конвенционална медицинска терапия за диабет тип 2. N Engl J Med 2012; 366: 1577-1585. [Връзки]

13. Fried M, Hainer V, Basdevant A, Buchwald H, Deitel M, Finer N, Greve JWM, Horber F. Mathus-Vliegen E, Scopinaro N, Steffen R, Tsigos C, Weiner R, Widhalm K. Inter-disciplinary European насоки за хирургия при тежко затлъстяване. Int J Obes (Лонд) 2007; 31: 569-577. [Връзки]

14. Patterson EJ, Urbach DR, Swanström LL. Сравнение на диета и упражняваща терапия с лапароскопска операция на стомашен байпас на Roux-en-Y за болестно затлъстяване: модел за анализ на решението. J Am Coll Surg 2003; 196: 379-384. [Връзки]

15. Heber D, Greenway FL, Kaplan LM, Livingston E, Salvador J, Still C; Ендокринно общество. Ендокринно и хранително управление на пациента след бариатрична хирургия: Насоки за клинична практика на ендокринното общество. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95: 4823-4843. [Връзки]

16. Mechanick JI, Youdim A, Jones DB, Garvey WT, Hurley DL, McMahon MM, Heinberg LJ, Kushner R, Adams TD, Shikora S, Dixon JB, Brethauer S; Американска асоциация на клиничните ендокринолози; Общество на затлъстяването; Американско дружество за метаболитна и бариатрична хирургия. Насоки за клинична практика на бариатричната хирургия. Endocr Pratice 2013; 19: 337-372.

17. Shannon C, Gervasoni A, Williams T. Пациентът с бариатрична хирургия. Хранителни съображения. Австралийски семеен лекар 2013; 42: 547-552. [Връзки]