Дългосрочно ежедневно лечение на хемодиализа при пациент с диагноза тежка туморна калциноза

Лечение с дългосрочна ежедневна хемодиализа при пациент с диагноза сериозна туморна калцинкоза

Изабел Фуенте Гарсия; Ана Суарес Гера; Мар Гонсалес Суарес; Роза Андрес Гарсия

Болница Сан Агустин. Aviles

Въведение

Въпреки че етиологията не е ясна, някои рискови фактори са замесени в развитието на този обект, включително: женски пол, хиперфосфатемия, хиперкалциемия, хиперпаратиреоидизъм, високо калциев фосфорен продукт, използване на фосфорни хелатори, витамин D и хиперкоагулируеми състояния 2 .

Препоръките за лечение включват намаляване на калциево-фосфорния продукт, вана за диализа с ниско съдържание на калций, отнемане на фосфорни хелатори, използване на хелатори като Sevelamer® и паратиреоидектомия 3 при някои пациенти. Въпреки тези мерки, еволюцията може да бъде прогресивна. Напоследък в литературата са описани изолирани случаи, при които смяната на пациента на ежедневна и продължителна хемодиализа е спомогнала за разрешаването на този проблем с аргумента, че отличният контрол на фосфора като основен фактор за разрешаването на тази таблица 4 .

История на клиниката

62-годишен пациент, на програма за хемодиализа от 1999 г. в друга болница, поради хронична бъбречна недостатъчност вследствие на цисплатинова нефропатия. Диагностициран през 1997 г. с лимфоплазмацитоиден лимфом, IV стадий, е проведено химиотерапевтично лечение с пълна ремисия; през 1998 г. той рецидивира, като отново получава химиотерапия и лъчетерапия на клепача. В момента в ремисия. Лошото придържане към лечението и диетата, с високо съдържание на калций и фосфор, непрекъснати нарушения в диетата, с много висок серумен фосфор. От март 2003 г. той страда от калцификации в меките тъкани (и двете рамене, двата лакътя, областта на дясната предмишница, проксималната трета на дясното бедро), много поразително във връзка с хиперпаратиреоидизъм, повишен Cax P продукт и PTH 1169 pg/ml. Междинната обща паратиреоидектомия е извършена през април 2003 г., намалявайки нивата на PTH до 500 pg/ml.

През юни 2004 г. пациентът започна диализа в нашия център, използвайки тунелен ляв постоянен катетър тип Permcath® като съдов достъп. В областта на дясната предмишница той представи голяма серома над калциран възел, който трябваше да се дренира няколко пъти, като дренираното съдържание имаше млечен вид. Първоначалният режим на хемодиализа беше следният: три дни в седмицата по 3,5 часа сесии. Сухо тегло 73 Kg. Натрупване на тегло при интердиализа: 2,3 Kg. Полисулфонов диализатор с висока пропускливост и 1,8 m 2 повърхност. Централизиран диализен концентрат, стандартен разтвор с калций 3 mEq/l, Qdi 500 ml/min, Qbi 250-350 ml/min. Хепаринизация: фраксипарин 0,45. EPO 3000 IU интравенозно на сесия.

През юни 2005 г. започна нов график за диализа: седем часа, шест дни в седмицата. 1,8 м 2 диализатор с висока пропускливост (FH80. Fresenius). Контрол на коагулацията на хематичната верига с първоначални 0,6 mg фраксипарин, повтарящи се дози от 0,15 mg за три часа. Диализен концентрат: индивидуални карафи 1,75 mEq/l и 1,5 mEq/l от К. Към ноември 2005 г. калцият в диализната баня отново е намален до 1,5 mEq/l.

При първия случай, когато пациентът е информиран за този нов модел, тя поставя голямо първоначално отхвърляне, но две или три седмици след промяната тя го усвоява добре, приемайки новата ситуация.

За да му осигури по-голям комфорт, му беше отредена по-независима зона на стаята и автоматичният диван беше заменен от електрическо легло, за да има по-голяма автономност (храна, сън и т.н.). Ходеше да закусва и обядва всеки ден в звеното, предлагайки му ежедневно менютата, налични в болницата. Тъй като промяната в тази модалност беше направена, диетата му не беше ограничена от диализа.

Потоците, получени по време на сесиите, въпреки интензивното използване на катетъра, са останали стабилни, без да представляват усложнения, средно 300-350 ml/m с венозно налягане около 140-160 mmHg. През едногодишния период бяха наблюдавани само шест случайни, изолирани, временни дисфункции на катетъра, които бяха разрешени с временното приложение на интракатетърна урокиназа, съгласно протокола на звеното. Катетърът беше запечатан с 1% хепарин за кратък период и с 5% хепарин за дълъг период. Не е имало хеморагични или инфекциозни усложнения, нито на катетъра, нито на отвора, въпреки ежедневната им и продължителна манипулация.

Положението на пациента постепенно се подобрява значително, като възобновява дейности, които тя не е могла да прави преди. Еволюционните данни бяха събрани в продължение на една година и мярката за възприемане на здравето беше извършена чрез общ и специфичен въпросник с възприемано качество (SF12).

Резултатите от въпросниците показват подобрение с 45% в областта на физическата функция в сравнение с предходната година, но в областта на психичните функции има много дискретна еволюция от 3,1%.

Аналитичните параметри се подобриха значително и, което е по-важно, много лекарства можеха да бъдат изтеглени. В началото хипотензивните лекарства и фосфорните свързващи вещества бяха прекратени. Фигури 1 и 2 показват стойностите на Са, Р и К, както и стойностите на iPTH и алкалната фосфатаза през периода на проследяване. Фигура 3 показва радиологичната еволюция на лезиите, които пациентът е представил.

хемодиализа

Въпреки че обичайната схема за хемодиализа три пъти седмично е широко приета, има все повече доказателства, че по-"физиологичната" диализа, разбирам от нея ежедневна хемодиализа, представлява значително подобрение във всички аспекти на пациента, подложен на заместващо лечение 2, 5 .

Настоящият случай потвърждава ползата от тази техника, показвайки подобрението при тежко болен пациент след започване на лечение с ежедневна хемодиализа, където конвенционалното лечение и целият фармакологичен арсенал са се провалили. Едно от притесненията ни при започване на тази диализна модалност беше дали интензивното използване на централния катетър ще ни позволи ежедневна диализа, тъй като предполагаемите ползи могат да бъдат ограничени от потенциалните усложнения, произтичащи от ежедневната манипулация на катетъра, особено тези инфекциозни и функционални, тъй като нямахме опит в случаи с толкова интензивно използване на постоянен катетър. Като допълнителни проблеми бяха нежеланието на пациента, както и увеличеното натоварване на блока. По отношение на пациента фактът, че тя се е подобрила значително, практически без лекарства, а също и с напълно либерализирана диета, я е накарал да приеме тази модалност с желание. Всъщност в момента той е перфектно адаптиран. Предложено му е да продължи домашно лечение, но многократно е отхвърлял тази възможност.

Интензивното използване на катетъра не създава никакъв проблем и бяха приети същите протоколи за грижата и манипулацията, както и за останалите катетри. Ефективността на диализата не е засегната, драстично подобрявайки всички нейни биохимични параметри. Хематокритът остава стабилен при нормални стойности, но количеството еритропоетин не може да бъде намалено, въпреки че е описано, че при този тип диализа нуждите от еритропоетин намаляват значително. Смятаме, че това може да бъде свързано с факта, че по 2 ml кръв се извлича от всеки клон на катетъра при всяка процедура, когато хепаринът се изхвърля.

За медицинския персонал това означаваше увеличаване на натоварването, тъй като беше индивидуално лечение и две смени бяха включени в една и съща диализна сесия, но тази ситуация не доведе до специални проблеми.

Въпреки че не е провеждано проучване за увеличаване на разходите за диализа; Консумацията на консумативи, бельо, гостоприемство и ежедневен транспорт до болницата се е удвоила. Според нас тези допълнителни разходи се компенсират частично от липсата на прием в болница и намаляването на лекарствата, в допълнение към подобряването на благосъстоянието на пациента.

Заключения

1. Дългосрочната ежедневна хемодиализа може да бъде добър вариант в случаите на лош контрол на калция и фосфора, свързан със сериозни усложнения, като в нашия случай туморната калциноза.

2. Позволява да се либерализира диетата с последващо подобряване на хранителния статус и да се намали количеството лекарства, прилагани на пациента.

3. Подобрява качеството на живот и здраве, възприемани от пациента.

4. Фактът на представяне на постоянен централен катетър не означава противопоказание за използването на този начин на диализа.

5. Грижите, предоставяни от медицинския персонал, са определящ фактор за доброто развитие на тази модалност.

Благодаря

На д-р Мигел де Ла Торе, за показанията, получени при подготовката на тази работа.

Библиография

1. M. Echenique Elizondo. Туморна калциноза при пациенти на хемодиализа. Испанска хирургия 2000; 67 (3): 252. [Връзки]

2. Ф. Мадуел. Ежедневна хемодиализа. Rev Nefrología 2003; 23 (4): 291-292. [Връзки]

3. Mercedes Sanchez et al. Медицинското лечение на пациента при хемодиализа. Jim Editions; 1999. стр. 399-400. [Връзки]

4. SJ. Kim, M. Goldstein, T. Szabo et al. Разрешаване на масивна уремична туморна калциноза с ежедневна нощна домашна хемодиализа. Am J Kidney Dis 2003; 41: E-12. [Връзки]

5. Е. Андрес Конвенционалната хемодиализа адекватна ли е диализата? Преподобна Нефрология 2005; 25 (Suppl 2): ​​11-13. [Връзки]

6. Портал на Л. Фернандес. Актуализации по ортопедична хирургия и травматология 4. Masson; 2001. [Връзки]

Адрес за кореспонденция:
Болница за хемодиализа Isabel Fuente García San Agustín Camino de Heros, 4 33400 Avilés (Астурия)
[email protected]

В Цялото съдържание на това списание, с изключение на случаите, когато е идентифицирано, е под лиценз Creative Commons