Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

хоспитализирани пациенти

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Продължава публикацията като Ендокринология, диабет и хранене. Повече информация

Индексирано в:

Index Medicus/MEDLINE, Excerpta Medica/EMBASE, SCOPUS, Разширен индекс за научно цитиране, Доклади за цитиране на списания/Science Edition, IBECS

Следвай ни в:

Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

  • Значение на хипергликемията по време на хоспитализация
  • Лечение на хипергликемия при хоспитализация
  • Планиране на лечението при изписване

Хората с диабет представляват непропорционален и нарастващ процент на хоспитализирани пациенти, въпреки че често е подценяван 1-7. Те съставляват 30-40% от пациентите, лекувани в болнични спешни служби, 25% от хоспитализираните, както в медицински, така и в хирургични зони, и около 30% от пациентите, подложени на аортокоронарна байпас. Това е следствие от увеличаването на разпространението на захарен диабет, както и свързаната с това съпътстваща болест и посочените диагностични и терапевтични процедури, които изискват хоспитализация. Освен това пациентите с диабет остават в болница средно 1–3 дни по-дълго от недиабетно болните, а пациентите с хипергликемия при постъпване са по-склонни да се нуждаят от интензивно отделение (ОИТ).

Разпознаването на въздействието на хипергликемията върху заболеваемостта, смъртността и разходите на хоспитализираните пациенти също нараства 7-11. Понастоящем има експериментални данни за потенциалните механизми и от наблюдателни и интервенционни клинични проучвания, които подкрепят факта, че хипергликемията, освен че е маркер на тежестта, носи важни неблагоприятни ефекти, които влияят върху прогнозата, включително увеличаване на смъртността, нивата на инфекция и престой в болница 7,12–15. И накрая, някои проучвания показват, че по-строгият гликемичен контрол при критично болни пациенти със и без диабет може да подобри прогнозата 16-20 .

Тези резултати замениха концепцията, която предлага поддържане на хоспитализирания пациент в рамките на гликемичните граници, считани за „безопасни“ (150–250 mg/dl), с друга, при която се препоръчва по-активен подход, целящ по-взискателен контрол на кръвната захар. Свързано с тази хипотеза, през последните години лечението на хипергликемия по време на хоспитализация придобива особено значение и са установени препоръки, които предполагат, че целта на кръвната глюкоза по време на постъпване в болница трябва да бъде тази на нормогликемия 21-25. Нормата в повечето центрове обаче продължава да бъде ниско разпознаване на хипергликемия, а при хоспитализирани пациенти с диагноза диабет или хипергликемия управлението му е лошо 26-30 .

По този начин при 999 субекти, хоспитализирани в 44 болници в Северна Америка с диагноза диабет, 60% са имали поне ниво на глюкоза в кръвта> 250 mg/dl и между 18 и 38% са имали нива на глюкоза в кръвта> 200 mg/dl в продължение на 3 последователни дни 30. В проучването на Knecht et al, 27 повечето пациенти имат високи нива на глюкоза в кръвта и около една трета имат средни нива на глюкоза в кръвта> 200 mg/dl, докато, напротив, само 11% имат ≥ 1 епизод на кръвна глюкоза mg/dl. Най-тревожното обаче е, че в това проучване лечението е модифицирано само при 34% от пациентите 27. В проучването на Wexler и сътр., 30 16% от пациентите с диабет тип 1 и 35% от пациентите с диабет тип 2, лекувани преди това с инсулин, са получавали инсулиново лечение с бързи инсулинови режими за корекция (плъзгащи се скали).

Основни причини за лош гликемичен контрол при хоспитализация

Толерантност към хипергликемия Като мярка за безопасност срещу хипогликемия Клинична инерция Игнорирайте предишното лечение на пациента Недостатъчно използване на интравенозни инфузионни помпи Прекомерна употреба на плъзгащи се люспи или режими на бърз инсулин самостоятелно

От гледна точка на лечението на хоспитализирани пациенти с хипергликемия е полезно да се установи действието в първия ден на хоспитализация, управлението по време на хоспитализация и планирането на болничното изписване (фиг. 1).

Схема за оценка и управление на хипергликемия по време на хоспитализация.

През първия ден на хоспитализация оценката трябва да бъде насочена към откриване на хипергликемия, установяване на нейния произход и болничния контекст, в който се намира пациентът. Втори основен аспект по това време е правилното планиране на лечението, тъй като е много вероятно предписаното лечение да се запази по време на престоя в болницата, независимо от получения гликемичен контрол 27,29,30. Лечението на хипергликемия и степента на контрол на пациента преди хоспитализация са от съществено значение за планиране на лечението при изписване. Всички хоспитализирани пациенти с диабет трябва да имат измерване на гликиран хемоглобин (HbA 1C), ако той не е бил достъпен през предходните 2-3 месеца 21. Лечението по време на хоспитализация се основава на мониторинг и корекции или промяна на режима на лечение въз основа на проследяване на кръвната захар и клиничното състояние на пациента. В тази фаза е необходимо също така да се предвидят образователните нужди на пациента и да се осигурят аспекти на оцеляването. И накрая, при изписване трябва да се създаде адекватно лечение и план за проследяване.

Цели на гликемичния контрол при хоспитализирани пациенти

Критично болни пациенти: кръвната захар е възможно най-близка до 110 mg/dl и обикновено 140 mg/dl. Тези пациенти обикновено се нуждаят от IV инсулин.

Некритични пациенти: възможно най-близо до следните стойности, като се вземе предвид клиничната ситуация, като кръвна захар преди хранене 130 mg/dl и кръвна захар след хранене 180–200 mg/dl.

Цели за кръвната глюкоза при хоспитализация (стандарти за медицинска помощ, Американска диабетна асоциация 2009) 21

Критично болен Некритичен пациент
Колкото е възможно по-близо до 110 mg/dl и обикновено 140 mg/dl (A) Няма ясни доказателства (E)
Тези пациенти се нуждаят от интравенозен инсулинов протокол, който е показал ефикасност и безопасност при достигане на желания обхват на глюкозата, без да увеличава риска от тежка хипогликемия (Е)Базална кръвна глюкоза 130 mg/dl и постпрандиална кръвна глюкоза mg/dl
Инсулинът е предпочитаното лекарство за лечение на хипергликемия в повечето случаи

А и Е: степени на доказателства.

Доказателствата за определяне на цели за некритични пациенти са по-малко и се основават на резултатите от епидемиологични и физиологични проучвания. В очакване на данни от проспективни проучвания, препоръките предполагат, че целите на кръвната захар по време на прием в болница при некритични пациенти трябва да бъдат тези, предложени за амбулаторни пациенти.

Възможности за лечение при хоспитализирани пациенти с диабет Лечение с перорални средства

Инсулиново лечение

Следователно за повечето пациенти пероралните средства не са полезни. Следователно, целите за гликемичен контрол, посочени по-горе, могат да бъдат постигнати само чрез лечение с инсулин, прилаган IV или подкожно (SC). В момента инсулинът се счита за най-ефективното лекарство на избор за лечение на хипергликемия при хоспитализирани пациенти. Изборът на пътя за приложение на инсулин ще зависи от клиничната ситуация на пациента и наличността на средства.

Лечение с интравенозен инсулин

Ситуациите, при които е показано лечение с IV инсулин, са диабетна кетоацидоза и хиперосмоларна некетотична кома, критично болни пациенти и други заболявания или процеси, при които гликемичният контрол се счита за важен за неговата еволюция, периоперативният период в голяма хирургия, особено в кардиохирургията и органите трансплантация и хипергликемия, влошена от лечение с високи дози глюкокортикоиди или парентерално хранене. Тези ситуации имат обща метаболитна нестабилност, независимо дали пациентът е в критична зона или не. Освен това, в по-голямата част има тенденция към резки и важни промени в нуждите от инсулин, което заедно с риска от развитие на тъканна хипоперфузия ограничава лечението с SC инсулин. Редовният IV инсулин, поради скоростта на действие и краткия полуживот (4-5 минути), както и предсказуемостта на хипогликемичния ефект, е най-препоръчителната форма на приложение на инсулин в тези ситуации.

Алгоритми за интравенозна инфузия на инсулин, проектирани и оценени в Hospital de la Santa Creu i Sant Pau в Барселона за критични пациенти 52,53