Лечение на пиохолецисти и следоперативни антибиотици: индикация или традиция?

Колумбийски вестник по хирургия, кн. 32, бр. 1, 2017

Колумбийска асоциация по хирургия

Прием: 05 септември 2016 г.

Одобрение: 25 януари 2017 г.

Резюме: Цел. Да се ​​знае връзката между развитието на инфекция на мястото на хирургичното лечение при пациенти с усложнен остър холецистит и продължителността на следоперативното лечение с антибиотици в общата хирургична служба на третична болница.

Материали и методи . Проведено е ретроспективно проучване на напречното сечение с 91 пациенти, подложени на спешна холецистектомия в болница Санта Клара, ESE, които са се представили със сложен остър холецистит, така дефиниран от хирургичните находки: пиоколецист, гангренозен холецистит, перфориран холецистит или везикуларен пластрон. Описани са времето на получено антибиотично лечение и появата на инфекция на мястото на операцията след поне 30 дни следоперативно проследяване.

Резултати. Проучени са 91 пациенти, 44 мъже и 47 жени, на средна възраст 57 години, които са претърпели спешна холецистектомия с описаните характеристики. Те са получавали интравенозно антибиотици средно за 4,5 дни. Най-често използваният антибиотик е ампицилин-сулбактам. След най-малко 30 дни следоперативно проследяване са диагностицирани 6 (6,6%) случая на инфекция на хирургичното място, четири повърхностни и два с нарушение на органите или пространството. Не е имало дълбока инфекция на мястото на операцията. Всички пациенти с инфекция на хирургичното място са получавали следоперативно антибиотично лечение средно 3,6 дни. Тези открития не предполагат, че следоперативното антибиотично лечение предотвратява появата на тази инфекция при пациенти с усложнен остър холецистит.

Завършеност. Това проучване предполага, че хирургичните находки на пиохолециста, гангренозен холецистит, перфориран холецистит или везикуларен пластрон сами по себе си не са индикация за поддържане на следоперативно антибиотично лечение с оглед предотвратяване появата на инфекция на мястото на операцията. Проспективните рандомизирани проучвания са необходими, за да се получат по-силни заключения.

Ключови думи: жлъчен мехур, остър холецистит, инфекция, микробиология, антибиотична профилактика, терапия.

Резюме: Цел. Да се ​​установи връзката между развитието на инфекция на хирургичния сайт при пациенти с усложнен остър холецистит и продължителността на следоперативното лечение с антибиотици в хирургичната служба на висше ниво на обща болница.

Матерал и методи. Ретроспективно напречно проучване при 91 пациенти, 44 мъже и 47 жени, със средна възраст от 57 години, претърпели спешна холецистектомия в болница Санта Клара, Богота, Колумбия, за усложнен остър холецистит (емпием на жлъчния мехур, гангренозен холецистит, перфориран холецистит или възпалителна маса). Те получават интравенозни антибиотици за средно 4,5 дни. Ампицилин-сулбактамът е най-често използваният антибиотик. Проучихме продължителността на антибиотичното лечение и появата на инфекция на мястото на операцията след не по-малко от 30 дни следоперативно проследяване.

Резултати. Шест пациенти (6,6%) са развили инфекция на хирургичното място, четири повърхностни и два от органно пространство. И шестимата са получавали антибиотично лечение средно 3,6 дни.

Заключение. Тези открития не предполагат, че следоперативното антибиотично лечение може да предотврати развитието на инфекция на мястото на хирургичното лечение при пациенти с усложнен остър холецистит и че хирургичните находки на емпием на жлъчния мехур, гангренозен холецистит, перфориран холецистит или възпалителна маса са индикация за поддържане на антибиотичното лечение с целта за предотвратяване на инфекция на хирургичното място. Изглежда необходимо да се извършат рандомизирани проспективни проучвания, за да се получат твърди заключения.

Ключови думи: жлъчен мехур, холецистит, остър, инфекция, микробиология, антибиотична профилактика, терапевтици.

Стартирането на антибиотично лечение едновременно с хирургичния план при остър холецистит е често срещана практика в много хирургически служби според клиничните насоки, налични в научната литература. Въпреки това, познавайки патофизиологията на субект 3 и вземайки предвид, че операцията премахва инфекциозния фокус 4, 5, след като холецистектомията е извършена, времето на следоперативно антибиотично лечение е предмет на дискусия и в някои предишни проучвания това е изследвано. Темата се основава на предпоставката, че кратките курсове на антибиотици могат да бъдат също толкова ефективни, колкото по-дългите цикли за предотвратяване на инфекция на мястото на хирургията, и дори е било обмислено дали е необходимо да се прилага антибиотик, освен операция при остър холецистит 6, 7, 8, 9, 10 .

Въпросът е от значение, тъй като ненужното приложение на антибиотици води до по-голяма бактериална резистентност, по-дълъг престой в болница и по-високи разходи 2. В тази работа се изследва определена група пациенти с остър холецистит с хирургически находки на пиохолецист, гангренозен холецистит, пластрон или перфорация и се преразглежда следоперативният график на прилаганите антибиотици и появата на инфекция на мястото на операцията след 30 дни на следоперативно проследяване.

Материали и методи

Проведено е ретроспективно проучване на напречното сечение в Общата хирургична служба на болница Санта Клара, E.S.E., в Богота, болница за третична помощ.

Пациенти, претърпели спешна холецистектомия между 2008 и 2014 г. с предхирургична диагноза остър холецистит, претърпели операция през първите 72 часа от появата на симптомите и при които отговорният хирург е диагностицирал пиоколецист, гангренозен холецистит, пластрон везикулозен или перфориран холецистит, като хирургическа находка.

Изключени бяха тези, при които липсата на пълни данни в медицинската история или недостатъчно проследяване (по-малко от 30 дни следоперативен период) не позволи пълната информация да бъде записана.

Всички пациенти са били проследявани поне до 30-ия ден от следоперативния период и инфекцията на хирургичното място е диагностицирана клинично от лекуващия хирург, съгласно препоръките на Центровете за контрол и превенция на заболяванията (CDC) и Инфекциозно общество на Америка (IDSA) 1, 2 .

За да се подберат пациентите, бяха прегледани хирургическите статистически данни на службата, където бяха записани всички извършени процедури, а по-късно бяха прегледани и медицинските досиета с цел събиране на необходимата информация в съответствие с инструмента за събиране на данни, проектиран и одобрен за тази цел .

Избрани са 112 пациенти, които отговарят на критериите за търсене, от които 21 са изключени, тъй като всички данни, необходими за изследването, не са били въведени в клиничната история или защото не са достигнали минималното 30-дневно проследяване на следоперативния период. И накрая, 91 случая бяха анализирани, като се прилагат статистическите мерки за централна тенденция и дисперсия.

Това проучване беше оценено и одобрено от местната комисия по етична изследователска дейност.

Включени са 91 пациенти, 44 мъже и 47 жени, със средна възраст 57 години. Хирургичният път е бил лапароскопски в 61 случая (67%), преобразуван от лапароскопски в отворен, в 15 (16,5%) и отворен от самото начало, в 15 (16,5%). Тези характеристики, заедно с оценката за риска от анестезия на Американското общество на анестезиолозите (ASA) 11, са показани в таблица 1, а хирургическите находки в таблица 2. Общият брой на резултатите надвишава този на пробата, тъй като в няколко случая хирургът описал повече от една находка при един и същ пациент. Най-честата комбинация е пиохолецист и пластрон, в 33 случая.

пиоколецисти


Продължителността на антибиотичното лечение се определя от отговорния хирург, според еволюцията на пациента и неговите критерии. В 5 (5,5%) случая антибиотикът е прекратен веднага след операцията, а в 87 (95,6%) той е продължен. Най-често прилаганият антибиотик е ампицилин-сулбактам и средното време за лечение е 4,5 дни, в диапазон от 1 до 10 дни.

Имаше 6 случая на инфекция на хирургичното място, 4 повърхностни и 2 с нарушение на орган или пространство; не е представен дълбок. Всички пациенти, които са развили тази инфекция, са получавали следоперативна антибиотична терапия (Таблица 3).


При оценка на възможна връзка между времето на антибиотично лечение и инфекцията на мястото на операцията беше установено, че когато няма инфекция, средната продължителност на антибиотичното лечение е малко по-голяма (4,29 ± 2,72 дни), отколкото когато да е имало (3,67 ± 2,34 дни), но разликата не е статистически значима (p = 0,526).

Въпреки факта, че наличието на бактерии в жлъчката е документирано в случаи на литиазисна жлъчна болест, клинично-бактериологичната корелация е лоша 12 и ползата от антибиотичната профилактика за предотвратяване на инфекция на мястото на операцията, поне в случай на елективна холецистектомия, много се обсъжда 13 .

От друга страна, в клиничния контекст на остър холецистит, който се оперира спешно, насоките от Токио 1 включват хирургическите находки, споменати в това проучване, като един от критериите за холецистит II степен. Когато тези находки се появят при пациент с органна недостатъчност или като цяло с персистираща системна възпалителна реакция, е показано следоперативно поддържане на антибиотично лечение и неговото суспендиране се взема предвид само когато споменатата реакция е модулирана. .

Въпреки това, независимо от хирургичните находки, необходимостта от удължаване на времето на антибиотична терапия при пациенти, които нямат системна възпалителна реакция или когато тя изчезне след оперативно ликвидиране на инфекциозния фокус, е въпрос, който заслужава да бъде обсъден и не е необичайно в клиничната практика на хирургията.

Предишни проучвания показват, че премахването на инфекциозния фокус е основата за контролиране на интраабдоминалната инфекция и че, ако това условие е изпълнено, по-кратките и по-кратки курсове антибиотици са достатъчни и ефективни. 6, 7, 8, 9 .

В тази работа беше предложено да се направи преоценка на необходимостта и продължителността на следоперативното антибиотично лечение при пациенти със сложен остър холецистит, конкретно дефинирани от хирургични находки, които имат добра клинична реакция към хирургично изкореняване на инфекциозния фокус, като се има предвид, че това поведение няма да означава по-голям риск от развитие на инфекция на хирургичното място.

Необходими са повече клинични проучвания, за да се направят окончателни заключения.

1. Yokoe M, Takada T, Strasberg SM, Solomkin JS, Mayumi T, Gomi H, et al. Нови диагностични критерии и оценка на тежестта на острия холецистит в преработените Токийски насоки. J Hepatobiliary Pancreat Sci.2012; 19: 578-85.

2. Mangram AJ, Horan TC, Pearson ML, Silver LC, Jarvis WR. Насоки за превенция на хирургична инфекция на мястото, 1999. Центрове за контрол и превенция на заболяванията (CDC) Консултативен комитет за практики за контрол на болничните инфекции. Am J Infect Control. 1999; 27: 97-132.

3. Angarita FA, Acuña SA, Jiménez C, Garay J, Gómez D, Domínguez LC, et al. Остър калкулозен холецистит. Universitas Médica. 2010; 51: 301-19.

4. Elwood DR. Холецистит. Surg Clin North Am.2008; 88: 1241-52.

5. Страсберг С.М. Остър калкулозен холецистит. N Engl J Med.2008; 358: 2804-11.

6. Lau WY, Yuen WK, Chu KW, Chong KK, Li AK. Системни антибиотични схеми за остър холецистит, лекувани чрез ранна холецистектомия. Aust N Z J Surg. 1990; 60: 539-43.

7. Rodríguez-Sanjuán JC, Casella G, Antolín F, Castillo F, Fernández-Santiago R, Riaño M, et al. Колко дълго е необходима антибиотична терапия след спешна холецистектомия за остър холецистит. J Gastrointest Surg. 2013; 17: 1947-52.

8. Kune GA, Burdon JG. Необходими ли са антибиотици при остър холецистит? Med J Aust. 1975; 2: 627-30.

9. Maze H, Mizrahi I, Dior U, Simanosysky N, Shapiro M, Freund HR, et al. Роля на антибиотиците при лек остър калкулозен холецистит: Проспективно радомизирано контролирано проучване. Свят J Surg. 2012; 36: 1750-9.

10. Fuks D, Cossé C, Regimbeau JM. Антибиотична терапия при остър калкулозен холецистит. J Visc Surg. 2013; 150: 3-8.

11. Малко JP. Последователност на класификацията на ASA. Анестезия. 1995; 50: 658-59.

12. Dangelo W, Herfarth A, Arnica G. Остър холецистит. Бактериологична, клинична и патологична корелация. Североизточен медицински вестник. 2009; 2. Дата на консултация: 1 септември 2016 г. Наличен на: http://www.med.unne.edu.ar/fisiologia/revista4/colecistitis_aguda.pdf.

13. Claros N, Manterola C, Vial M, Sanhueza A. Ефективност на антибиотичната профилактика в хода на елективна лапароскопска холецистектомия: систематичен преглед на литературата. Rev Chil Cir. 2007; 59: 353-9. Дата на консултация: 1 септември 2016 г. Достъпно на: http://www.scielo.cl/scielo.php.

14. Solomkin JS, Mazuski JE, Bradley JS, Rodvold KA, Goldstein EJ, Baron EJ, et al. Диагностика и лечение на усложнена интраабдоминална инфекция при възрастни и деца: Насоки от Хирургичното инфекциозно общество и Инфекциозното общество на Америка. Surg Infect (Larchmt). 2010; 11: 79-109.

15. Gomi H, Solomkin JS, Takada T, Straberg SM, Pitt HA, Yoshida M, et al. TG13 антимикробна терапия за остър холангит и холецистит. J Hepatobiliary Pancreat Sci.2013; 20: 60-70.

Кореспонденция: Helena Facundo-Navia, д-р, Богота, Колумбия, имейл: [email protected]

Цитирайте като: Facundo H, Trujillo-Vidal JH. Лечение на пиохолецисти и следоперативни антибиотици: индикация или традиция? Rev Colomb Cir. 2017 г .; 32: 22-25.