Испанската асоциация по педиатрия има за една от основните си цели разпространението на строга и актуална научна информация за различните области на педиатрията. Anales de Pediatría е органът за научно изразяване на асоциацията и представлява превозното средство, чрез което сътрудниците комуникират. Той публикува оригинални трудове за клинични изследвания в педиатрията от Испания и страни от Латинска Америка, както и преглед на статии, изготвени от най-добрите специалисти във всяка специалност, годишните съобщения на конгреса и протоколите на Асоциацията, както и ръководства за действие, изготвени от различните общества/Специализирани Секции, интегрирани в Испанската асоциация по педиатрия. Списанието, еталон за испаноезичната педиатрия, е индексирано в най-важните международни бази данни: Index Medicus/Medline, EMBASE/Excerpta Medica и Index Médico Español.
Индексирано в:
Index Medicus/Medline IBECS, IME, SCOPUS, Разширен индекс за научно цитиране, Доклад за цитиране на списания, Embase/Excerpta, Medica
Следвай ни в:
Импакт факторът измерва средния брой цитати, получени за една година за произведения, публикувани в публикацията през предходните две години.
CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още
SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.
SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.
Най-широко използваният в международен план критерий за дефиниране на централния преждевременен пубертет (CPP) при момичетата е появата на вторични сексуални характеристики преди 8-годишна възраст; През последните десетилетия обаче се наблюдава светски напредък на пубертета сред общото население и някои автори от Северна Америка предлагат намаляване на възрастовия диапазон до 7 години при англосаксонските момичета и до 6 години при афро-американските момичета 1-5 .
За разлика от това, което се случва при момчетата, повечето случаи на CSF при момичета са от идиопатичен произход, създавайки проблеми, директно произтичащи от ранното начало на сексуалното развитие 4,6-9. От една страна, загуба на височина във височина при възрастни по отношение на генетичната височина, особено в случаите на по-ранно начало, този факт е по-малко очевиден при CSF, диагностицирана между 6 и 8 години 10. От друга страна, има съответни психологически последици, свързани с ранно настъпване на пубертета: поведенчески разстройства, депресия, социална дезадаптация и агресивност, наред с други 1,11,12 .
От 80-те години на миналия век съществува възможност за лечение на CPP с аналози на синтетичен гонадотропин-освобождаващ хормон (GnRH) 13,14, които демонстрират доказана ефективност при предотвратяване на прогресията на пубертета и, на второ място, произтичащите от това психологически последици, както и за подобряване на прогнозата на възрастен ръст преди лечение; Съществуват обаче различни данни по отношение на прогностичните маркери за височина на възрастен и основно относно използваните методи за прогнозиране на височината 10,15-20 .
Въпреки това, често загриженост за клинициста се крие в потенциалните странични ефекти, получени от лечението с аналози на GnRH. Сред тях си струва да се подчертае възможното наддаване на тегло по време на споменатото лечение и неговите последици върху менструалния цикъл и плодовитостта, след като бъде спряно 5,19-23 .
Проведено е ретроспективно проучване на момичета с диагноза централен преждевременен пубертет, със следните цели: а) да се опишат първоначалните характеристики на пациентите и тяхното развитие след лечение с аналози на GnRH; б) определят разликата между височината за възрастен, целевата височина и прогнозирането на височината при диагностициране; в) анализира връзката между фармакологичното лечение и индекса на телесна маса (ИТМ) еволюционно и г) изследва появата на менархе след приключване на споменатото лечение.
Пациенти и методи
Събрани са данни за случаи на CPP при момичета от органичен или идиопатичен произход, диагностицирани в Службата по детска ендокринология на болница Infantil Universitario Niño Jesús в Мадрид, между 1990 и 2005 г. и които са били лекувани с триптолерин (60 -80 mg/kg тегло/28 дни при интрамускулно инжектиране). Пациентите с основна мозъчна патология, включваща детска церебрална парализа, бяха изключени от анализа.
Като критерий за централен преждевременен пубертет е използвано началото на развитието на гърдите при момичета под 8-годишна възраст, заедно с отговора на лутеинизиращия хормон (LH), по-голям от пика на фоликулостимулиращия хормон (FSH) или по-голям от 7 -10 mU/ml, в теста за стимулиране на GnRH. Всички те се подложиха на ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) на мозъка. Ефикасността на лечението е оценена с нов тест за GnRH един месец след началото на лечението и по-късно чрез развитието на вторични полови белези и костна възраст.
При диагностицирането бяха записани следните параметри: възраст, височина при стандартни отклонения (SD), костна възраст, изчислена по метода на Greulich и Pyle, прогнозиране на височината по метода на Bayley-Pinneau (според хронологичната възраст [средна стойност] и за ускорена костна възраст [ускорено]), ИТМ в SD, размер на матката според ултразвук на таза, целева височина (изчислена като средна стойност между височината на бащата и майката, минус 6,5 cm), етиология въз основа на резултатите от ЯМР мозък, доза триптолерин в началото на лечението и продължителност на лечението.
По време на еволюцията се събират ежегодно следните данни: ИТМ в SD, скорост на растеж и костна възраст. В групата пациенти, достигнали края на лечението, се определят ръст на възрастен, ИТМ в SD една година след спиране на лечението и времето, изминало до началото на менархе. Височината за възрастен се определя като тази, достигната от момичетата, когато те имат растеж по-малък от 1 см/година и костна възраст над 15 години (98% от ръста на възрастен).
34 момичета, диагностицирани с CSF, бяха ретроспективно проучени. Първоначалните характеристики на тази кохорта са отразени в таблица 1.
От общо 34 пациенти, 25 момичета не са показали промени в черепната ЯМР (73%), докато 9 от тях (27%) са свързани с мозъчна патология: хипоталамусен хамартом (n = 4); неврофиброматоза тип 1 с глиом на оптичния хиазъм, разширен до хипоталамусната област (n = 1); заден ямков епендимом, засягащ епифизния регион (n = 1); анамнеза за туберкулозен менингит (n = 1); Малформация на Арнолд-Киари тип 2 (n = 1) и хипоксично-исхемична енцефалопатия от неонатален произход (n = 1).
Данните са изразени като средна стойност ± SD. Промените, дължащи се на лечението, бяха оценени чрез дисперсионен анализ (ANOVA) за повтарящи се мерки (p Резултати
Изходни характеристики на изследваните пациенти.
При сравняване на възрастта при поставяне на диагнозата между тези с нормален и патологичен ЯМР не са открити значителни разлики: 6,9 ± 1,6 години (диапазон: 2,4-8,2) срещу 6,5 ± 3,1 години (диапазон: 3,1-8,5 години). По същия начин процентът на момичетата, диагностицирани от 7-годишна възраст с патологичен ЯМР на черепа е 40%, и 60% с нормален МРТ на черепа.
Еволюция на височината, скоростта на растеж и костната възраст
Преди започване на лечение с аналози на GnRH, височината е била + 1,7 ± 1,1 SD за възраст и пол, като постепенно намалява по време на терапията. Всъщност на една година тя беше 1.6 ± 1.3 SD, на 2 години 1.5 ± 1.3 SD и на 3 години 1.4 ± 1.4 SD (p
Фигура 1. Еволюция на скоростта на растеж (cm/година) по време на лечение с трипторелин (р 0,01 за многократни мерки ANOVA). Стойностите се изразяват като средна стойност ± стандартна грешка.
Фигура 2. Развитие на разликата между костната възраст (години) и хронологичната възраст и по време на лечението с трипторелин (р 0,01 за ANOVA на повтарящи се мерки). Стойностите се изразяват като средна стойност ± стандартна грешка.
Средната продължителност на лечението е 3,8 ± 1,7 години, а хронологичната възраст в края му е 10,7 ± 0,7 години, което съответства на костна възраст от 12 ± 0,6 години.
От всички пациенти, включени в проучването, 16 са достигнали ръст за възрастни (158,2 ± 7,7 cm), който не се различава от целевата височина (157,9 ± 5,3 cm), нито със средната прогноза (PAv) (153,2 ± 8,1 cm), нито с ускорената прогноза (PAc) (159,7 ± 9,3 cm) преди лечението. В този смисъл разликата между височината на възрастния и целевата височина е била 0,6 ± 7,7 cm, между височината на възрастен и PAv е била 4,4 ± 6,1 cm, а между височината на възрастен и PAc е била 2,4 ± 6, 8 cm, без значителни разлики между тези разлики.
При сравняване на височината за възрастни между пациенти с основно органично заболяване и тези с идиопатична CPP, ние установихме значителни разлики между двете групи: 151,4 ± 7,4 cm (n = 5) срещу 160,8 срещу 5, 4 cm (n = 11) (p Evolution на индекса на телесна маса
По време на лечението с аналози на GnRH се наблюдава значително увеличение на ИТМ, което се поддържа една година след края на лечението (Фиг. 3). По същия начин, преди лечението, 10% от пациентите са имали ИТМ над 2 SD за възраст и пол, докато след една година терапия този процент се е увеличил до 16%; на 2 години остана същото; при 3 години терапия е 18%, а една година след спиране на лечението е 20%.
Фигура 3. Еволюция на индекса на телесна маса (ИТМ) в SD за възраст и пол по време на лечение с трипторелин и една година след прекъсването му (р 0,01 за ANOVA на повтарящи се мерки). Стойностите се изразяват като средна стойност ± стандартна грешка.
Менархе след приключване на лечението
Размерът на матката при диагностициране е бил 38,6 ± 14 mm, което съответства на пубертета на пациентите (Таблица 1). Средното време, изминало между края на лечението и началото на менархе при 14 пациенти, е 13,3 ± 4,1 месеца (диапазон: 8-24 месеца), без промени в менструалния цикъл или признаци на хиперандрогения.
В това ретроспективно проучване установихме, че височината за възрастни след лечение с аналози на GnRH при нашите пациенти с CPP е нормална; тоест според генетичния им размер. В същото време наблюдавахме значително увеличение на ИТМ, както и липса на промени в задния менструален цикъл .
Въпреки че броят на пациентите, които са достигнали ръст за възрастни, е относително ограничен, интересно е да се подчертае статистически значимата разлика, наблюдавана между крайния ръст на момичетата с централен преждевременен пубертет и изходно мозъчно заболяване, със случаи на идиопатичен централен преждевременен пубертет. Тази констатация съвпада с резултатите от други проучвания, въпреки че вероятно поради броя на изследваните пациенти, не сме открили, че органичността или който и да е друг фактор са предиктори за крайната височина. В медицинската литература обаче има противоречиви данни в това отношение, след като в различни проучвания се посочва, че появата на симптоми преди навършване на 6-годишна възраст, висок пик на LH в теста за GnRH, изчислена височина за възрастни под 155 cm и ускорена костна възраст от най-малко 2 години в началото на лечението с аналози на GnRH, са фактори, свързани с по-голямо нарастване на височината при лечение с аналози на GnRH. Факторът, който изглежда най-постоянен, е ускоряването на костната възраст при диагностициране, заедно с костната възраст, когато лечението се преустанови 15-17,24-28 .
Въпреки че няма статистически или клинично значими разлики между височината на възрастен, генетичната височина и прогнозирането на височината по метода на Bayley-Pinneau, интересно е да се отбележи, че ако това се използва за ускорена костна възраст, прогнозата за височина е по-голяма от височината окончателен във всички проучени случаи, съвпадащ с други произведения, публикувани в специализираната литература 29-32. Следователно разбираме, че би било препоръчително да се използват таблици на костната възраст според хронологичната възраст (средна стойност) при всички пациенти, независимо от основната патология, за да се избегнат грешки поради излишък при изчисляване на височината на възрастен по време на диагнозата.
Друг спорен момент възниква при анализ на възможните показатели за завършване на лечението. Всъщност обикновено се счита, че този момент настъпва около 12 години костна възраст при момичета 5,26,30 и това е, което е проследено в нашата изследователска група.
Като се има предвид развитието на преждевременен пубертет при мъж, всички налични данни в медицинската литература сочат към необходимостта от невроизобразителни тестове, поради високия риск от вътречерепно увреждане. При момичетата липсата на лезия, лежаща в основата на централния преждевременен пубертет, е по-честа и поради това различни автори се опитват да идентифицират предсказващи фактори на вътречерепната лезия, без да са стигнали до окончателни заключения 1,2,28,33-35. Въпреки това, все още се препоръчва образен тест за всички момичета, диагностицирани с централен преждевременен пубертет, като ЯМР на мозъка е изборът на изследване. В нашето проучване процентът на случаите на преждевременен пубертет поради патология на централната нервна система е 27%, цифра по-висока от повечето от публикуваните серии. Липсата на универсални критерии за диагностика на преждевременен пубертет може да е причина за тази разлика, тъй като други автори може да са включили в своите проучвания пациенти, които биха били диагностицирани с ранен пубертет.
Към днешна дата малко проучвания са събрали времето за преход между прекратяване на лечението и началото на менархе 19-21,23,40. Paterson et al 19, в казуистика на 46 момичета, диагностицирани с централен преждевременен пубертет, които са получавали тримесечно лечение с гозерелин, подчертават, че средното време на настъпване на менструацията е 1,46 години и че като цяло увеличението на ИТМ на пациентите по време на лечението . Нашите резултати отразяват по-кратък период и както в проучването на Paterson et al, 19, не сме открили нито един фактор, свързан с този интервал от време. Необходимо е последващо проследяване на всички тези пациенти, за да се оцени възможното влияние на аналоговото лечение с GnRH върху тяхната плодовитост.
В заключение, наличието на органична патология, която трябва да се изключи чрез извършване на черепно-магнитен резонанс, е решаващ фактор за височината на прогнозата при пациенти с централен преждевременен пубертет. Прогнозата за височината преди лечението трябва да се извършва, като се използва средният метод на Bayley-Pinneau (според хронологичната възраст), за да се избегне надценяването на ускорения метод (за ускорена костна възраст). И накрая, повишаването на ИТМ по време на лечение с аналози на GnRH, наблюдавано при нашите пациенти, поражда необходимостта от хигиенно-диетични препоръки при бъдещи лечения, за предпочитане в проспективни проучвания с контролна група.
Кореспонденция: проф. J. Argente Oliver.
Педиатрична служба. Университетска детска болница Niño Jesús.
Avda.Menendez Pelayo, 65. 28009 Мадрид. Испания.
Имейл: [email protected]
Получено през ноември 2005 г. Прието за публикуване през юли 2006 г.