Въведение

Липомата е мека, доброкачествена, бавно нарастваща туморна лезия на подкожно местоположение, образувана от пролиферация на мастни клетки от мастна тъкан и капсулирана от фиброзна или нефиброзна тъкан, добре дефинирана, с променлив размер (от малък подкожен възел до значителна маса, която деформира анатомичната област), единична или множествена, подвижна и обикновено не е прикрепена към кожата или дълбоките равнини (Фигура 1) .

хирургичната рана

Те засягат 1% от населението, по-често мъжете между 40 и 60 години, като много рядко се срещат при деца.

Въпреки че са лесни за диагностициране, просто чрез оглед и палпация, трябва да имаме предвид, че не всички меки подкожни маси са липоми.

Липомите се възприемат клинично като подкожни маси, безсимптомни, симетрични, бавно растящи (могат да достигнат големи размери), мека палпация и еластична, пастообразна или кистозна консистенция, правилни и закръглени до яйцевидни или дисковидни, но с неточни граници, а повърхността е септирана или с лопатка на допир.

Най-често срещаните места са раменете, основата на врата, гърба, горните и долните крайници и областта на тила.

Тя трябва да се разграничава от епидермалните кисти (погрешно наречени мастни), тъй като техният хирургичен подход е различен. Кистата се състои от кератин и е заобиколена от повече или по-малко твърда капсула и нейното пълно отстраняване е от съществено значение, за да се избегнат рецидиви. Тази тема беше разгледана в статия в предишен брой на списанието и следователно тя не е коментирана в тази монография [a] .

Показания

По принцип хирургичното лечение на липоми не се препоръчва, освен ако те компресират съседни структури или има диагностични съмнения. Терапевтичната нагласа трябва да бъде очаквана в случаи на малки липоми, които не причиняват функционални промени, въпреки че тяхното развитие трябва да се проследи, като се прецени техният размер; ако е голяма, ще бъде посочена пълна хирургична ексцизия и последващо патологично изследване.

Единственото лечебно лечение на липома е хирургично изрязване на тумора, независимо от неговото местоположение и размер. Целта е внимателно отстраняване на целия тумор, за да се сведе до минимум усложненията.

Показания

  • Болка. Големите липоми или тези, разположени в поддържащи зони, могат да причинят дискомфорт, който показва тяхното отстраняване.
  • Ограничение на движението. Липоми, разположени в области, които засягат движението на ставата.
  • Бърз растеж или промяна във външния вид Всяка лезия, която показва една или и двете от тези характеристики, трябва да бъде изрязана. Действителните характеристики на "бучка" не са известни, докато не се изследва анатомопатологично.

Противопоказания за отстраняване

Инфекция. Той не противопоказа екстирпация, но е за предпочитане да се отложи и да се обърне към него след подходящото антибиотично лечение, с по-големи естетически гаранции и по-малка вероятност за рецидив.

Абсцесиране. Също така не е противопоказано отстраняване, като предишната стъпка на хирургически дренаж е задължителна и след заздравяването на абсцеса ще бъде посочено отстраняване на липома.

Голям размер. Големите липоми (по-големи от 4 или 5 см) и гигантските липоми трябва да се отстраняват в болнична среда.

Местоположение. Избягвайте отстраняването на липоми, разположени в рискови зони:

  • Липомите, разположени в подмишницата, слабините, надключичната ямка и подколенната ямка, може да са близо до важни невро-съдови структури и тяхното лечение трябва да се избягва в първичната помощ.
  • Липомите, разположени на тила, могат да бъдат трудни за отстраняване поради големия размер, който те обикновено придобиват преди клиничните симптоми и тяхната непосредствено надмускулна ситуация.
  • Нетипичните места (като скалпа, пръстите, ръцете, краката и т.н.) трябва да поставят под съмнение диагнозата на липома и ако се налага лечение, пациентът трябва да бъде насочен.
  • Когато липомата е разположена на багажника, е важно да се разбере дали е в подкожната равнина или в подмускулната равнина, като в този случай трябва да се въздържаме от обмисляне на лечение в здравния център.

Необходим материал

  • Разтвор на повидон-йод или хлорхексидин.
  • Хирургическа писалка или маркер.
  • Спринцовки (1, 2 и 5 куб. См) и игли (21G, 25G или 30G).
  • Локална анестезия (1-2% мепивакаин или 1-2% лидокаин, със или без вазоконстриктор).
  • Стерилна марля.
  • Стерилни ръкавици.
  • Фенестрирани и нефенестрирани стерилни завеси.
  • Скалпел острие бр. или 15.
  • Скалпел дръжка No. или 3.
  • Терминал за електрически скалпел.
  • Хемостатични форцепс (Кели или Пийн).
  • Комарници (Halsted), извити и прави.
  • Алис форцепс.
  • Дисекционни форцепс със и без зъби, тип Адсън.
  • Ножици Metzenbaum, фини, извити и с тъпи връхчета.
  • Ножици за рязане (Mayo).
  • Малък държач за игла (най-добре с клонове от волфрамов карбид).
  • Разделители, щифтове или куки.
  • Подходящ номер копринен шев (2/0, 3/0, 4/0 и 5/0).
  • Абсорбиращ шев (Safil ®, Vicryl ®), от подходящия номер (4/0 и 5/0), ако е необходимо.
  • Лента или самозалепващи се превръзки.
  • 10% формалин, в пластмасов съд.

Много е важно да разполагате с адекватни инструменти и в достатъчно количество. Винаги трябва да вземете предвид непредвидените събития или усложнения, които могат да възникнат по всяко време.

Техника

Малките липоми могат да бъдат отстранени чрез енуклеация или просто изрязване и най-големият чрез фузиформна ексцизия, дисектираща околната тъкан.

В този случай ще опишем просто изрязване, което считаме за избрана техника при премахване на липоми.

Подготовка на хирургичното поле

Ако се намираме в окосмена област, ще помислим за подстригване.

Ограничаваме липома чрез палпация и боядисваме краищата с мастило. Маркираме линията на разреза с хирургическа писалка (винаги успоредна на опъващите линии) (фигура 2) .

Веднъж измити и с ръкавици, ние прилагаме хлорхексидин (или повидон) за почистване и дезинфекция на зоната. От съществено значение е да сте стриктни с асептиката, антисептиката и дезинфекцията.

Прилагаме местната упойка върху лист, покривайки цялата тъкан, която ще дисектираме, в съответствие с техниката на перилезионна инфилтрация (дълбоко около липома, вижте фигура 2).

Разрезът се прави линейно със скалпела в кожата до подкожната клетъчна тъкан, стягайки кожата, докато достигне лезията, отделяйки повърхностната област (фигура 3).

Хващаме липома с форцепс Allis или комара или с няколко комара, дърпаме едновременно, че компресираме отстрани на раната и сваляме различните равнини с ножицата, комара или пръста и, подпомогнати чрез сепараторите получаваме добър директен изглед на хирургичното поле (Фигура 4). Тъй като адхезиите към подкожната клетъчна тъкан са минимални, дисекцията или "пилингът" обикновено са лесни за извършване.

Ще се опитаме да извлечем пробата en bloc, след палпация на съседните тъкани (Фигура 5), за да осигурим пълно отстраняване на тумора.

Ще извършим хемостаза на различните кръвоносни съдове в хирургичната област. Хемостазата на остатъчното мъртво пространство трябва да бъде пълна, за да се избегне хематом или серома, като се използва цифрова компресия, хемостати, електрокоагулация или точки за лигиране. След това шевът се прави в равнини, като се затваря с 2 или 3 подкожни резорбируеми шева 3/0 или 4/0, като се правят обърнати шевове със заровен възел, като по този начин се избягват виртуални пространства и се оставят дренажи, ако е необходимо, въпреки че в повечето случаи случаите на прости ексцизия, прости прекъснати точки са достатъчни, затваряйки кожата, без да е необходимо да затваряте дълбоките равнини.

Тъй като ръбовете на хирургичната рана вече са дисектирани, не е необходима предварителна подготовка на кожата за нейното затваряне, но трябва да се оцени степента на устойчивост на затваряне на раната, за да се избегне исхемия на ръбовете; ако е необходимо, ще извършим по-голяма тъпа подкожна дисекция на целия ръб на раната, с дисекционни ножици или комари, като използваме куки или щипци на Adson със зъби.

Затварянето на кожата се извършва с прости непрекъснати шевове. Епидермисът се затваря с неразбираем шев (найлон или коприна) (Фигура 6). Важно е да се постигне еверзия на ръбовете на хирургичната рана, основният принцип на затваряне на кожата с конци (Фигура 7). Броят на шевовете ще зависи от напрежението на раната, дебелината на конеца и вида на затварянето.

След това парчето ще бъде въведено в 10% формалдехид за изпращане до патологична анатомия; Не трябва да считаме процедурата за завършена, докато не получим доклада за патологичната анатомия и не информираме пациента за резултатите и прогнозата.

Поставете стерилни компресивни превръзки, за да избегнете натъртвания.

Грижа

Посочете аналгезия, ако има болка или, по-добре, предвиждайки възможността за нея.

Посочваме последваща грижа и следващата среща за проверка. Пациентът трябва да бъде предупреден за следоперативните рискове и самообслужването на хирургичната рана.

Записваме процедурата в здравната история и попълваме следоперативния лист.

Хирургичната рана ще бъде проверена в рамките на 24-48 часа, с обичайни грижи и пациентът ще бъде призован за последващо отстраняване на шевовете (на 7-21 дни, в зависимост от района). Може да се обмисли поставяне на слепващ шев за няколко дни, за да се избегне рискът от отслабване на раната.

Препоръчваме среща за преглед 5 седмици след изрязването, с следоперативен контрол, за да се изключат или разрешат леки дискомфорти, като болка в областта на разреза (която се увеличава при физическо натоварване, не излъчва и обикновено отслабва с почивка и с нестероидни противовъзпалителни лекарства) или, спорадично, локално изгаряне и усещане за локална топлина, които обикновено отшумяват с кортикостероидни кремове.

[a] Martín Miralles S, Dalfó Baqué A. Незначителна хирургия: изрязване на мастна киста. AMF. 2018; 14 (6): 358-361