Вижте статиите и съдържанието, публикувани в този носител, както и електронните резюмета на научни списания към момента на публикуване

Бъдете информирани по всяко време благодарение на сигнали и новини

Достъп до ексклузивни промоции за абонаменти, стартиране и акредитирани курсове

Основната цел на списанието за сенология и патология на гърдата е публикуването на съответни научни изследвания, както и на образователно съдържание на испански или английски език, свързано с дисциплините, които са интегрирани в изучаването и лечението на сенологията и патологията на гърдата. По същия начин той има за цел да бъде домакин на консенсусни действия и научен дебат по сенология и патология на гърдата. Областите на интерес включват всички, които позволяват мултидисциплинарен подход към диагностиката и лечението в сенологията и патологията на гърдата, както в клиничния, така и в транслационния му аспект, както и в образованието. Ще се популяризира публикуването на ръкописи, които интегрират областите на знания по патологична анатомия, хирургия, епидемиология и обществено здраве, гинекология, ядрена медицина, медицинска онкология, психология, рентгенология и лъчетерапия.

Индексирано в:

Scopus, ScienceDirect, IBECS

Следвай ни в:

CiteScore измерва средния брой цитати, получени за публикувана статия. Прочетете още

SJR е престижна метрика, базирана на идеята, че всички цитати не са равни. SJR използва алгоритъм, подобен на ранга на страницата на Google; е количествена и качествена мярка за въздействието на дадена публикация.

SNIP дава възможност за сравнение на въздействието на списанията от различни предметни области, коригирайки разликите в вероятността да бъдат цитирани, които съществуват между списанията на различни теми.

  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Обобщение
  • Ключови думи
  • Резюме
  • Ключови думи
  • Въведение
  • Клиничен случай
  • Дискусия
  • Конфликт на интереси
  • Библиография

само

Понастоящем окултният рак на гърдата се определя като онази неоплазма, която се изразява с метастатична аденопатия, без клинична или радиологична проява на първичния тумор в гърдата. Честотата му е ниска, от порядъка на 0,3 до 0,8% от всички видове рак на гърдата.

Представяме случая на пациент с лява супраклавикуларна аденопатия, вторична на окултния карцином на гърдата. Тази диагноза е достигната след множество образни изследвания и след откриване на мамаглобин в имунохистохимичното изследване на аденопатията.

Прегледахме медицинската литература, без да открием публикуван случай, в който окултен рак на гърдата да се прояви през ляв надключичен възел.

Понастоящем окултният рак на гърдата се определя като онзи, който се изразява в метастатични тумори на лимфни възли без клинично или рентгенографско откриване на първичен тумор в гърдата. Честотата на това образувание е ниска и представлява между 0,3 и 0,8% от всички видове рак на гърдата.

Ние съобщаваме за случай на пациент с лява супраклавикуларна лимфаденопатия, вторична на окултния карцином на гърдата. Диагнозата е достигната след множество образни изследвания и откриване на мамаглобин в имунохистохимичния анализ на аденопатията.

Прегледахме медицинската литература и не открихме публикуван случай на окултен тумор на гърдата, открит в ляв надключичен възел.

Ракът на гърдата е най-често срещаният рак и втората водеща причина за смърт от злокачествени процеси при жените. Най-честата форма на поява е асимптоматична, без да има осезаема лезия, чрез констатациите от мамографски изследвания в програмите за ранно откриване. Въпреки това, незначителен процент от случаите се диагностицират чрез клинични признаци, съобщени от пациента, като осезаем възел, промени в кожата на ареоло-зърнения комплекс, телорея и телорея. При жените, които участват в скринингови кампании, процентът на диагностициране на локално напреднал рак е само 5%, докато в развиващите се страни и тези с лошо здравно покритие той представлява до 40%. 60% 1 .

Локално напредналият рак на гърдата включва: големи тумори (> 5 см), тумори, които засягат кожата или гръдната стена, независимо от размера, и тумори с фиксирани аксиларни възли или ипсилатерални субклавикуларни и надключични възли и възпалителен карцином 2 .

Макар и по изключение, както в случая, който представяме, участието на изолирана супраклавикуларна аденопатия може да не бъде придружено от откриваем първичен тумор при палпация или радиологично изследване, което е наречено окултен рак на гърдата, субект, вече описан от Halsted през 1907 г. 3. Това не означава, че вече не е напреднал стадий (N3) според TNM стадирането на рак на гърдата и предполага ясно въздействие върху прогнозата, оцеляването и също така върху терапевтичната нагласа.

С този клиничен случай искаме да представим диференциалната диагноза, която трябва да се извърши при наличие на лява супраклавикуларна аденопатия и отношението, взето след откриването, че това е окултен рак на гърдата, много различен от окултния рак на гърдата, проявен чрез аденопатична аденопатия.

48-годишна болестно затлъстяла жена (ИТМ: 40) и обичайна пушачка. Личната й история на интерес включваше факта, че тя е била подложена на хормонално лечение с плодовитост преди 15 години и е била оперирана за карпален тунел. Баба му по майчина линия имаше рак на ендометриума на 75-годишна възраст, а баба му по майчина линия имаше рак на гърдата.

Пациентът се е консултирал за невъзпалително издуване на нивото на лявата надключична ямка от 3 седмици на развитие. Изследването разкрива болезнена подвижна аденопатия с размери 2 cm в диаметър, разположена в средната трета на лявата ключична ямка, която не е прилепнала към дълбоки равнини. Кухото изследване на гърдите и аксиларната кухина не разкрива никакви патологични находки, което се счита за клинично без тумор.

Като се има предвид тази констатация, се иска фина пункционна аспирационна пункция, пълен анализ с туморни маркери и ултразвук на маточната шийка. Съобщава се, че пункцията е положителна за злокачествени туморни клетки, туморните маркери са в границите на нормалността и ултразвукът на маточната шийка показва нормална щитовидна жлеза без лимфаденопатия или подозрителни маточни шийки. В протокола от изследването, за да се опита да локализира първичния тумор, се иска следното:

    -

Компютърна аксиална томография (КТ) на главата и шийния отдел на гръбначния стълб, където бяха открити неспецифични двустранни латероцервикални аденопатии (субмандибуларна, задна цервикална и надключична). Съобщава се за съмнителна асиметрия на страничната стена на десния орофаринкс, изключваща туморен процес на това ниво чрез назофиброскопия.

КТ на гърдите, която показа малка субцентрична лява аксиларна лимфаденопатия, без да се наблюдава хиларна или медиастинална лимфаденопатия; CT на абдоминопелвика се съобщава като нормално.

Гастроскопията и колоноскопията, извършени за изключване на чревния произход на процеса, също не определят местоположението на първичния тумор. Извършено е и цялостно гинекологично проучване, което е в рамките на нормалното.

Мамографията и ултразвукът на гърдата не са подозрителни, с BIRADS-1 и BIRADS-2 в дясната и лявата гърда, съответно. Извършването на ядрено-магнитен резонанс със затворена тръба (МРТ) беше технически невъзможно поради затлъстяването, което пациентът представи; Костната сцинтиграфия е нормална и позитронно-емисионната томография (PET) сканира много подозрително в надключичната и лявата аксиларна област, без да се извършва на друго ниво (фиг. 1). След намирането на PET сканирането, аксиларният ултразвук се повтаря, без да се установи подозрителна аксиларна аденопатия.

PET: Поглъщане на F 18 -FDG в надключични и аксиларни области (разположени в множество отделения).

За да се направи пълен патологичен анализ, който да предостави повече данни за туморния произход, е извършена ексцизия на аденопатията под местна упойка и седация. Имунохистохимичното проучване разкрива, че туморните клетки са положителни за естрогенни и прогестеронови рецептори и по същия начин са отбелязали положителност за Heceptest ® (+3). Отрицателен за цитокератин 7 и тиреоглобулин се наблюдава във всички клетки, като е ясно положителен за мамаглобин (фиг. 2). С тези данни заключението на патологичното проучване беше аденопатия, съвместима с метастази от инфилтриращ дуктален карцином на гърдата като първа възможност.

Експресия на мамаглобин в клетки на аденопатия. Хематоксилин-еозиново оцветяване, x50.

С оглед на получените данни е установен окултен рак на гърдата като първата диагностична възможност с поява през лява супраклавикуларна неопластична аденопатия. Беше етап IIIC (T0, N3, M0) според критериите от последната класификация на TNM (7-мо издание). След като случаят беше повдигнат в Комитета на отделението по патология на гърдата в нашата болница, беше решено да започне лечение с неоадювантна химиотерапия, последвана от лъчетерапия на гърдите, аксиларните и левите надключични полета и последваща адювантна хормонална терапия на базата на тамоксифен 20 mg/ден.

В 5-10% от случаите с метастатична цервикална лимфаденопатия първичният тумор е скрит и най-честите места за местоположението му са назофаринкса, орофаринкса и хипофаринкса. Само 15% от метастазите в лимфните възли на врата идват от първични тумори под ключицата, като най-честите метастази са в долната югуларна верига и надключичните възли, особено от лявата страна. .

Надключичните лимфаденопатии винаги са патологични и с висок риск от злокачествено заболяване (90% при тези над 40 години и 25% при тези под 40 години). Дясните са свързани с рак на медиастинума, белия дроб или хранопровода, а левите често са свързани със стомашно-чревен първичен (възел на Вирхов), въпреки че могат да се видят и в тестисите, яйчниците, бъбреците, гърдите, панкреаса и тумори на простатата. По този начин, в случай на лява супраклавикуларна аденопатия, трябва да се извърши фибротично изследване на назофаринкса и хипофаринкса, езофагоскопия и бронхоскопия и КТ на главата, шията и гръдния кош. Всички отрицателни проучвания за местоположението на първичния тумор в нашия случай.

Окултният рак на гърдата има честота от 0,3 до 0,8% от оперативните карциноми на гърдата 9 и въпреки че най-честата е появата му чрез засягане на аксиларните лимфни възли (N1-N2), също така, макар и много по-рядко, може да се изрази чрез надключична аденопатия, както в нашия случай (N3).

Класически търсенето на първичен тумор се извършва чрез мамография, но ЯМР се оказва по-чувствителен за откриване на скрити лезии в гърдата. Тази техника представя цифри на чувствителност от 85% до 100%, 10 въпреки че има ограничена специфичност (повече фалшиви положителни резултати), по-малка от мамографията, при диференциацията на доброкачествената и злокачествената лезия. Друго проучване, използвано за откриване на скрит рак на гърдата, е PET и неговото сливане с изображенията на PET-CT скенер, което позволява откриването и анатомичната локализация чрез оценка на метаболитната активност на туморите. Предимствата на тази техника включват малкото фалшиви положителни резултати и дистанционното откриване на лезии, което може да доведе до промяна в терапевтичното управление на пациентите. Недостатъците включват по-високата цена и фалшиво отрицателните резултати при нискостепенни или малки лезии (pT1a [0,5 cm] и pT1b [> 0,5-1 cm]) 11,12 .

В случай на откриване на подозрителна радиологична лезия, би било препоръчително да се направи биопсия за патологично потвърждение на произхода на първичния тумор, за да се установи подходящото лечение. В случаите, в които първичният тумор не е открит чрез образни техники, както в представения случай, терапевтичното управление не е ясно установено и има множество възможности за лечение 13 .

Що се отнася до локорегионалното лечение на гърдата, не се препоръчва внимателно изчакване, докато ракът се прояви клинично поради по-високата честота на рецидиви и по-ниската обща преживяемост. Нито генерализираната тенденция за извършване на мастектомия или дори суперо-външна квадрантектомия не дава по-добри резултати, тъй като това е най-честата зона на локализация на рака на гърдата, въпреки факта, че в една трета от случаите не е открит тумор в отстранени гърди в изследването патологични 14. Мастектомията не осигурява подобряване на преживяемостта или локален контрол на заболяването в сравнение с пациентите, които получават само лъчетерапия, следователно, добавяйки естетическия резултат от опазването на гърдите, лъчелечението се предполага като лечение на избор 15 .

По отношение на операцията за стадиране на лимфни възли, в случай че окултният рак на гърдата се изразява чрез аксиларна аденопатия, се планира аксиларна лимфаденектомия за правилната прогностична оценка на случая, както и за получаване на контролно място на заболяването на нивото на аксила 16. Но в нашия случай не сме обмисляли този хирургичен акт, тъй като тъй като вече има засегната супраклавикуларна аденопатия - чиято ексцизия не се счита за лечение в случаи на стадии N3-, ние считаме, че изпразването на аксиларите не би осигурило никакъв прогностичен фактор, който би промяна на терапевтичното отношение.

До 2002 г. AJCC Ръководството за рак на гърдата TNM (5-то издание) установява надключично участие на лимфните възли при рак на гърдата като М1 метастатично заболяване, 17 като по този начин ограничава терапевтичното управление. От януари 2003 г. обаче новата класификация на TNM (6-то издание) предполага, че надключичната ангажираност се счита за N3c.

По отношение на системното лечение на болестта, трябва да се направи предварително размисъл поради специалното разглеждане на нашия случай. По този начин ние избрахме неоадювантна химиотерапия, с последващо лъчелечение на гърдата, аксиларната област и надключичната ямка, асоциираща хормонална терапия поради наличието на положителни хормонални рецептори в изследването на надключичната аденопатия.

Оцеляването при окултен карцином на гърдата, проявено чрез аксиларна аденопатия, според последните проучвания, проведени от Европейския институт по онкология, е същото като това при пациенти с известен първичен в ранните стадии и подобен имунохистохимичен подтип. Цялостната преживяемост и преживяемостта без заболяване (SLE) се установяват без статистически значими разлики между скрити карциноми на гърдата и известни карциноми в ранните етапи (SLE 66 срещу 68%, p = 0,91). Те обаче правят изключение за тройно отрицателни тумори или с голямо засягане на лимфните възли, където рискът от рецидив и смърт е по-голям за скритите тумори 18 .

В обобщение, когато се сблъскваме с окултен рак на гърдата с аксиларна манифестация, най-често приеманото лечение е пълна аксиларна лимфаденектомия за правилен локорегионален контрол и като прогностичен фактор, като се знае броят на засегнатите лимфни възли и състоянието на хормоналните рецептори. Що се отнася до гърдите, терапевтичният подход е противоречив, тъй като лъчетерапията на гърдите е най-възприета от много автори, с ниска рецидивираност. Външната квадрантектомия е друга възможност, тъй като тя е най-често срещаното място за първични тумори в горния външен квадрант, но в много случаи туморът не се открива след извършването му, дори след извършване на мастектомия. Понастоящем очакваното отношение е обезкуражено.

В заключение, в лицето на засегнатата надключична аденопатия, както в нашия случай, ние не продължаваме да извършваме нейната екзереза ​​(тя е N3 и нейното отстраняване не се предвижда в литературата) или аксиларна лимфаденектомия, тъй като не предоставя никакви данни от интерес за контрола на болестта или за модифициране на лечението. Процедурата, състояща се от химиотерапия с лъчетерапия на гърдата, аксиларната и надключичната лъчи, е лечението по избор. Цитокератин 19 и мамаглобин, открити при имунохистохимичното изследване на аденопатията, помагат да се определи млечният произход на него.

Конфликт на интереси

Авторите декларират, че нямат конфликт на интереси.