Безалкохолната мастна чернодробна болест е отражение на системно заболяване и понастоящем се признава като чернодробен компонент на метаболитния синдром. Разпространението му сред общата популация е 20-30% в западните страни и 15% при азиатците, като се увеличава с възрастта, засягайки и двата пола еднакво между 6-та и 8-та десетилетия от живота, включва субекти като нестеатоза. Алкохолна болест (NASH), което е свързано с цироза и нейната разлика с алкохолната чернодробна болест (ALD), която може да доведе до сърдечно-съдови усложнения, така че е важно да се прави разлика между тези две заболявания.

мастният

Автори

* Мед. Хулио Сесар Пеня Кордова ** Мед. Ангел Ксавие Торес Мока. ** Мед. Леонардо Сантяго Инигес Зарума **** Мед. Кристиан Алфонсо Галарса Санчес ***** Мед. Емануел Хосуе Ломас Делгадо ***** * Med. Carlos Omar Quizhpe Tapia ******* Med. Карин Жанет Еспиноза Джамбо. ******** Мед. Андреа Жулиса Рикаурте Армийос.

* Общ лекар. Медицинска болница.

*** Общ лекар. Спешен лекар от IESS на Портовело.

**** Интернист. Професор-изследовател в областта на хуманната медицина на Националния университет в Лоха. Диплома по диабет.

***** Общопрактикуващ лекар. Травматология Жител на Теофило Давила де Мачала.

****** Специалист по радиология-образна диагностика, радиология-интервенция. Лекуващ лекар на Solca Loja.

******* Общи медицински. Медицинска болница

НАЦИОНАЛЕН УНИВЕРСИТЕТ В ЛОЖА-ЕКВАДОР

РЕЗЮМЕ

Клиничната картина е неспецифична, обикновено пациентите се диагностицират в образно изследване, посочено по друга причина или насочено поради наличието на промени в трансаминазите. Това разстройство е тясно свързано със затлъстяването, за предпочитане коремно затлъстяване, захарен диабет тип 2, метаболитен синдром (МС), хиперлипидемия, инсулинова резистентност и хипертония. Съществуват неинвазивни методи като образни методи, въпреки че диагнозата неалкохолна стеатоза все още се извършва чрез чернодробна биопсия. Понастоящем терапевтичните възможности са ограничени, модификациите на начина на живот с диета и упражнения продължават да бъдат основата на лечението. Лекарства като метформин, пиоглитазон, s-аденозил-1-метионин (SAMe) и витамин Е имат малка ефективност, но нови лекарства все още се разработват.

Ключови думи

Неалкохолен стеатохепатит (NASH); Алкохолна чернодробна болест (ALD) и метаболитен синдром (MS).

ВЪВЕДЕНИЕ

Безалкохолната мастна чернодробна болест или неалкохолната мастна чернодробна болест (NAFLD) е най-често срещаното хронично чернодробно заболяване в много части на света, включително САЩ, тъй като по-голямата част от тези хора отричат ​​да консумират вредни количества алкохол (дефинирани като повече от едно питие на ден за жени или две питиета на ден за мъже), се счита, че имат NAFLD. (Kasper и други, 2012, стр. 2054)

Безалкохолната мастна чернодробна болест (NAFLD) обхваща спектър от чернодробни заболявания с различни клинични прогнози. Простото натрупване на триглицериди в хепатоцитите (чернодробна стеатоза) е най-доброкачествената клинична крайност, свързана с некровъзпалителни промени с променлива степен на фиброза, наречена стеатохепатит, и накрая в най-зловещата клинична крайност е цирозата. (Гарсия, 2013)

Това разстройство е тясно свързано със затлъстяването, за предпочитане коремно затлъстяване, захарен диабет тип II, метаболитен синдром (МС), хиперлипидемия (ниски нива на липопротеини с висока плътност (HDL)/холестерол, хипертриглицеридемия), инсулинова резистентност и хипертония. Въпреки това, това може да се случи и при слаби индивиди и е много често при тези с оскъдни мастни натрупвания (т.е. липодистрофия). (Carrillo & Musiño, 2011)

Разпространението сред общото население е 20-30% в западните страни и 15% в азиатските страни. Безалкохолна мастна чернодробна болест (NAFLD) е наблюдавана при субекти от всички възрасти, включително деца, където разпространението (10-15%) е по-ниско, отколкото при възрастни. Като общо правило разпространението се увеличава с възрастта, като засяга и двата пола еднакво между 6-то и 8-о десетилетие от живота. Между 90 и 100% от пациентите с диагноза затлъстяване имат някаква степен на безалкохолно мастно чернодробно заболяване. Сред тези с DM-2 разпространението варира от 10 до 75%, а при тези с хиперлипидемия между 20 и 92%. По отношение на спектъра на заболяването, чернодробните заболявания варират между 39-51%, NASH между 20-35% и цирозата около 3%. Безалкохолната мастна чернодробна болест (NAFLD) се счита за най-честата причина за персистираща хипертрансаминаземия и криптогенна цироза при възрастни. (Domínguez и други, 2013)

Механизмите, залегнали в основата на патогенезата и прогресията на неалкохолната чернодробна стеатоза (NAFLD), не са напълно ясни, доказано е, че тя възниква, когато механизмите на хепатоцитите за синтеза на триглицериди надхвърлят механизмите за разпределение на триглицеридите, което води до натрупване на мазнини (т.е. триглицериди) вътре в хепатоцитите, триглицеридите сами по себе си не са хепатотоксични. Въпреки това, неговите метаболитни предшественици и странични продукти могат да увредят хепатоцитите, което е известно като хепатоцитна липотоксичност, нетният резултат е повече хепатоцитна смърт.

На свой ред умиращите хепатоцити освобождават няколко фактора, които активират лечебни реакции, насочени към попълване (регенериране) на загубени хепатоцити. Това възстановяване включва преходно разширяване на други клетъчни типове, като миофибробласти и прогениторни клетки, които произвеждат и разграждат матрицата, ремоделират съдовата система и генерират заместващи хепатоцити, както и привличане на имунни клетки, които освобождават фактори, модулиращи увреждането и възстановяването на черния дроб. Цирозата се дължи на безполезен ремонт; т.е. прогресивно натрупване на заздравяващи рани клетки, влакнеста матрица и анормална васкулатура (белези), а не ефективна реконструкция/регенерация на чернодробния паренхим. (Kasper и други, 2012, стр. 2055)

Цирозата, дължаща се на NASH, е все по-честа причина за чернодробна трансплантация, след като изглежда, че годишната честота на първичен рак на черния дроб е 1%. Въпреки че чернодробната заболеваемост и смъртност са значително увеличени при пациенти с NASH, корелацията е още по-висока с заболеваемостта и смъртността от сърдечно-съдови заболявания. (Насоки на Световната гастроентерологична организация, 2012 г.)

Диагнозата се установява въз основа на различни инструменти за клинично приложение, които са изложени по-долу: клинична оценка - физикален и антропометричен преглед: по-голямата част от пациентите с безалкохолна мастна чернодробна болест (NAFLD) са безсимптомни при диагностициране (50-75%) или имат неспецифични симптоми като астения, общо неразположение или болка в десния горен квадрант (30-40%). Само 5-10% присъстват с декомпенсирано чернодробно заболяване.

При физикален преглед често се срещат хепатомегалия (55-85%) и признаци на напреднало чернодробно заболяване, до 80% от пациентите с неалкохолна мастна чернодробна болест (NAFLD) имат нормални чернодробни функционални тестове, в момента се използва и SteatoTest, който е качествен тест, който оценява чернодробно заболяване чрез оценка на девет биохимични маркера: алфа 2-макроглобулин, хаптоглобин, аполипопротеин 1, общ билирубин, гама GT, глюкоза на гладно, триглицериди, холестерол и ALT, съобразени с възрастта, пола, теглото и височината на пациента, този тест е валидиран за оценка на NASH, с чувствителност 33% и специфичност 94%, но чернодробната биопсия е „златен стандарт“ тест за оценка на безалкохолна мастна чернодробна болест (NAFLD), тъй като тя класифицира пациентите според интензивността на стеатозата, степента на възпаление и стадия на фиброза и предвижда тяхното развитие към цироза. (Domínguez и други, 2013)

Терапевтичният подход към безалкохолния мастен черен дроб трябва да бъде изчерпателен и мултидисциплинарен и да включва промени в начина на живот, диета, упражнения, лекарства и в някои случаи хирургично управление на затлъстяването, 5% намаление на телесното тегло, поддържано в дългосрочен план. значително подобрява нивата на ALT и намаляването с 10% намалява, бариатричната хирургия представлява терапевтичен вариант, който освен, че е ефективен при намаляване на телесното тегло, намалява различни маркери, свързани с NASH, артериална хипертония, нива на аминотрансферази и различни биомаркери NASH тип 2, 12-30 месеца след операцията, след загуба на тегло. (Carrillo & Musiño, 2011)

Лекарствата, които са показали благоприятен ефект при пациенти с NASH, включват: лекарства, които повишават инсулиновата чувствителност: метформин, розиглитазон, пиоглитазон, антиоксидантни лекарства: витамин Е, s-аденозил-1-метионин (SAMe) и лекарства, които насърчават загубата на кръв от тегло: орлистат, римонабант други и урсодезоксихолева киселина, пентоксифилин и силимарин.

Метформин подобрява чернодробната биохимия и степента на стеатоза, без да показва значителни ефекти върху чернодробното възпаление и фиброза, докато лечението на NASH с глитазони води до значително хистологично и биохимично подобрение, особено при пациенти без диабет. Значението на оксидативния стрес в патогенезата на NASH оправдава изпитването на антиоксиданти, като витамин Е, при лечението на това заболяване. Ежедневните орални добавки на витамин Е в продължение на 6 месеца подобряват чернодробната биохимия и хистология. И накрая, чернодробната трансплантация е терапевтичен вариант, който трябва да се има предвид при пациенти с NASH в напреднала цироза. Резултатите от чернодробната трансплантация при тези пациенти са добри, въпреки че в средносрочен план хистологичните лезии, характерни за NASH, могат да се появят отново в присадката. (Гарсия, 2013)

ПРЕДСТАВЯНЕ НА ДЕЛОТО

54-годишна пациентка, родена и пребиваваща в град Лоха, омъжена, с анамнеза за хипотиреоидизъм в продължение на 4 години в момента на лечение, без алергии, анамнеза за хирургия: изрязване на плоскоклетъчен карцином на място с увреждане (болест на Боуен ).

Той дойде за представяне на 8-дневна еволюционна картина с локализирана болка в левия фланг, виене на свят и хипорексия, поради което отиде на физически преглед: TA: 120/70; FC: 93%; FR: 21X '; SATO2; T: 36,5 o C, пациент ясен, афебрилен, хидратиран, алергичен, спокоен, без жълтеница, шия без лимфаденопатия, нормална сърдечно-белодробна, коремна нежност до палпация в левия хипохондриум, без хепатомегалия.

РЕЗУЛТАТИ

Пациентът беше приет в здравната служба и първоначално беше подложен на няколко проучвания на: лаборатория, ултразвук и биопсия, след извършване на анализ на клиничните характеристики на пациента, рискови фактори. Направена е диференциална диагноза и съмнение за макромикронодуларна цироза по активност, умерена стеатоза и лека холестаза.

В лабораторни резултати:

  • (23/01/2019). Получава се ХЕМАТИЧНА БИОМЕТРИЯ: в нормални стойности; КРЪВНА ХИМИЯ: Общ холестерол 255,1 mg/dl (нормално до 200 mg/dl); Триглицериди: 245,3 mg/dl (нормално до 200); HDL: 67,1 mg/dl; LDL: 131,8 mg/dl (оптимално 650 IU/ml; Херпес 1 Ac IgG: > 200 U/ml; Анти-HCV и Анти-HBV: отрицателни; Anti Epstein-Barr EBNA IgG: 53,60 U/ml; Тестове за коагулация и отрицателни Direct Coombs:

(01.02.2019). Препоръчително е ЧЕРЕН ДЪРВЕН БИОПСИЯ: диагностика на МАКРО-МИКРОНОДУЛАРНА ЦИРОЗА В ДЕЙНОСТ, УМЕРЕНА СТЕАТОЗА, ХОЛЕСТАЗА НА ЛЕКАТА.

ДИСКУСИЯ

Има много причини за чернодробни заболявания, като цяло клинично те са групирани в няколко модела, като са част от хепатоцелуларните заболявания, при които преобладават наранявания, възпаления и некроза; както и широката достъпност на чернодробни тестове ни улеснява да докажем наличието на лезия в черния дроб, както и да го изключим в случай на съмнение.

Въз основа на анамнезата се наблюдава случай, който ни насочва към различни оценки, съответстващи на болката в левия фланг, можем да я свържем с всяко разстройство на бъбреците от засегнатата страна, като сред потенциалните причини за възпаление или бъбречна инфекция, бъбрек киста и бъбречен инфаркт, чието подозрение се изключва от липсата на облъчване на болка в лумбалната област и промени в уринирането на пациента. По същия начин симптомите приличат на дивертикулит, който представлява коремна болка от лявата страна; ние обаче го изключваме, тъй като обикновено е придружен от други често срещани признаци на заболяване треска, подуване на корема, диария или запек, гадене, повръщане и лош апетит.

Болката в левия фланг може да бъде причинена и от редица стомашно-чревни заболявания, които могат да доведат до болка в левия фланг; те обаче се появяват заедно с типични стомашно-чревни симптоми като кървене, подуване на корема, диария, запек, гадене, повръщане, наред с други; и са по-склонни да причинят двустранен дискомфорт в корема; в допълнение, панкреатитът може също да причини болка в левия фланг, която обикновено се появява заедно с треска, тахикардия и болезненост в корема; по този начин се изключва, тъй като пациентът не е проявил тези симптоми.

Допълнителните изследвания значително улесниха диагностицирането на пациента, което доведе до активна макро-микронодуларна цироза, умерена стеатоза и лека холестаза; Трябва да се има предвид, че цирозата е резултат от процес на непрекъсната некроза на хепатоцитите със загуба на чернодробния паренхим, възпаление, фиброгенеза, промени в регенерацията на клетките и промени в макро и микроциркулацията; който е еволюирал от анамнеза за мастен черен дроб; това е патологична единица, която се характеризира с натрупване на мастни глобули в хепатоцитите. Има няколко рискови фактора, които предразполагат това чернодробно заболяване и които са фокусирали вниманието върху заседналия начин на живот, като: затлъстяване, хипертриглицеридемия, парентерално хранене, кортикостероиди, захарен диабет и др.

Обяснени са хистологичните промени, които се случват: първата агресия, която представлява натрупване на мазнини в хепатоцита, и втората агресия, която би била свързана с оксидативен стрес, липидна пероксидация, производството на малонов алдехид, 4-хидроксиноненал, на про- възпалителни цитокини, активиране на чернодробни звездни клетки и стимулиране на фиброгенезата.

Натрупването на мазнини се дължи на няколко условия, които благоприятстват този механизъм: увеличаването на притока на мастни киселини към черния дроб, което благоприятства усвояването им; източникът на триглицериди е ендогенен (мастна тъкан) и екзогенен (чревна абсорбция); увеличаването на ендогенния синтез на триглицериди поради естерификацията на мастни киселини, поети от хепатоцита; намалена секреция на липопротеини с много ниска плътност (VLDL) и намалено митохондриално бета-окисление на мастни киселини.

Модификациите на начина на живот чрез диета и упражнения се считат за основни терапевтични основи, загубата на тегло, чрез ограничаване на калориите, може сама по себе си да подобри променените цифри в лабораторни тестове и да предотврати бъдещи усложнения като хипертония портал, оток, асцит, чернодробна енцефалопатия или влошена хронична цироза.

Съществува консенсус, че новата концепция при лечението на пациенти с цироза трябва да бъде предотвратяването на усложнения, за да се опита да им попречи да пристигнат и да се налага да бъдат лекувани. Необходима е ранна намеса, за да се предотврати по-нататъшно увреждане на черния дроб, за да се стабилизира прогресията на заболяването и да се избегне необходимостта от чернодробна трансплантация.

Новата парадигма в лечението на декомпенсирана цироза се основава на неселективни бета-блокери, статини, антикоагуланти, антибиотици, пробиотици, специфична терапия за HBV и HCV и бъдещи терапии, които намаляват градиента на чернодробното венозно налягане (HVPG), кръвта налягане.разширени вени, намаляват бактериалната транслокация и намаляват тромбозата и фиброзата.

Предсказуемите модели за прогноза на цироза изчисляват, че 10-годишната преживяемост при пациенти с компенсирана цироза е 47%, но това намалява до 16%, след като настъпи декомпенсиращо събитие.

Резултатът или класификацията на Child-Turcotte-Pugh (CTP) използва серумен албумин, билирубин, PT, асцит и чернодробна енцефалопатия, за да класифицира пациентите с цироза в класове A, B и C.

Моделът за оценка на крайния стадий на чернодробно заболяване (MELD) е друг модел, използван за прогнозиране на краткосрочна смъртност при пациенти с цироза, който използва серумен билирубин, креатинин и INR за прогнозиране на смъртността през следващите три месеца.

Трансплантацията на черен дроб е показана при декомпенсирана цироза, която не се повлиява от медицинско лечение. Едногодишната и петгодишната преживяемост след чернодробна трансплантация са съответно приблизително 85% и 72%, рецидив на основно чернодробно заболяване може да настъпи след трансплантация, а дългосрочните странични ефекти на имуносупресивните лекарства са друга причина за заболеваемост при трансплантирани пациенти.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Важно е да се подчертае, че като здравни специалисти трябва да поставим точна диагноза въз основа на: адекватна анамнеза, определени симптоми и признаци, които пациентът проявява, тъй като те ще ни помогнат да разберем каква патология е, за да действаме конкретно насочете и разберете всяка ситуация, както и възможните последици от нея; разглеждане на клинични и етични критерии, които ще ни насочат към прилагането на определено лечение и в края на които ще бъде извършена оценка на функционалната еволюция на пациента.

КОНФЛИКТ НА ИНТЕРЕСИ

Авторите декларират, че не съществува конфликт на интереси.

БЛАГОДАРНОСТ

Първо, благодарим на пациента, който сътрудничи на анамнезата, физикалните и допълнителни изследвания, които ни насочиха към правилна диагноза и лечение; По същия начин благодарим на техните роднини, които винаги присъстваха и ни подкрепяха.