Този специален елемент съдържа a подкаст (безплатен аудио файл, който можете да изтеглите и слушате на вашия компютър или MP3 плейър) с обобщение на съдържанието му.
Въведение
Бъбречната литиаза е все по-разпространено заболяване на пикочните пътища, с риск за развитие през целия живот от 12% при мъжете и 6% при жените. Възрастта на първия епизод на литиаза при мъжете е между 20 и 30 години, с пик между 40 и 60 години и честота от 3 случая/1000 жители/година. Жените достигат връх в по-ранна възраст, около 30 години. Съотношението мъже: жени е близко, както е показано в едно проучване, с намаляване от 1,7: 1 до 1,3: 1 за 5-годишен период. Представянето варира в зависимост от географските и сезонните фактори, с по-голяма честота в по-топлия климат и през летните месеци.
Какво представляват пикочните камъни?
Камъните в пикочните пътища се образуват чрез агрегиране на кристали с некристален белтъчен компонент (матрица). Тези кристали се слепват, образувайки камък и когато достигнат определен размер, се придвижват през уретера, често причинявайки болки в коликите. 80% от камъните съдържат калций, най-вече под формата на калциев оксалат (60%). Калциевият фосфат съставлява 20% от камъните, а пикочната киселина 7%, въпреки че този дял на пикочната киселина може да се увеличи при пациенти със затлъстяване. Други 7% представляват заразени камъни, които съдържат магнезиев амониев фосфат. Камъните в пикочния мехур обикновено имат различни причини, често в резултат на запушване на потока на пикочния мехур.
Кой образува пикочни камъни?
Честотата на камъните е по-висока в горещ климат поради комбинацията от дехидратация и излагане на слънце (витамин D). Затлъстяването също е рисков фактор; Важни епидемиологични проучвания показват, че както индексът на телесна маса, така и телесното тегло са независими рискови фактори за литиаза. Рискът е 2,5 пъти по-висок, ако пациентът има фамилна анамнеза за литиаза. Това увеличение вероятно е свързано с генетично предразположение, но може да се дължи и на излагане на подобни рискови фактори като дехидратация и диета.
Анатомичните аномалии на пикочните пътища (напр. Подковообразен бъбрек) носят повишен риск от образуване на камъни, както и няколко клинични заболявания като хиперпаратиреоидизъм, бъбречна тубулна ацидоза, миелопролиферативни нарушения, всички хронични диарийни състояния (като болестта на Crohn) и подагра. Заетостта в гореща среда (например готвачи) също е риск поради дехидратация. Предишното образуване на камъни е рисков фактор, с 30-40% шанс да се образува втори камък в рамките на 5 години от първоначалния епизод. Наблюдателни и рандомизирани проучвания (в сравнение с контролите) показват важността на приема на течности - пациенти на възраст 60 години, тъй като това може да доведе до разкъсване на аортна аневризма, причиняващо подобни симптоми).
• Невъзможност за получаване или поддържане на адекватен контрол на болката.
• Висока температура (> 37,5 ° C) във връзка със съмнение за бъбречна колика.
• Бъбречна колика при пациенти с единичен бъбрек или трансплантация.
• Подозрение за камъни, причиняващи двустранна обструкция.
• Наближаваща остра бъбречна недостатъчност.
• Невъзможност за организиране на първоначални изследвания или урологична оценка.
При мъжете семиологията на тестисите изключва патологията на скротума, тъй като рядко се появява само с коремна болка. Наличието на треска е индикация за незабавно насочване. Разкъсана аневризма на коремната аорта може да наподобява лява бъбречна колика и пациентът е изложен на висок риск, поради което тази патология е важна диференциална диагноза при пациенти> 60 години с известно артериално заболяване (особено ако те нямат анамнеза за литиаза) и изискват незабавна препоръка за образни изследвания.
Кога е подходящо да се грижи за пациента в първичната помощ или амбулаторно?
Пациенти, които изпитват бъбречна колика за първи път, често се наблюдават в спешното отделение поради интензивността на болката и безпокойството. Въпреки това пациентите, които имат несъмнена диагноза, имат адекватно облекчаване на болката и не представляват усложнения, могат да бъдат наблюдавани от общопрактикуващия лекар, без да бъдат насочени към болницата. Това управление важи особено за хора, които многократно образуват камъни. Ако се реши да се лекува пациентът в първичната помощ, спешно са необходими образни изследвания, като се има предвид възможността за спонтанна мобилизация и експулсиране на камъка. Контролът на мобилизацията може да се извърши в сътрудничество с рентгенолога, както се посочва от някои изследвания. С консенсус специалистите приеха, че максималният период на изчакване за изхвърляне на камъка е 7 дни, след което, ако камъкът не е елиминиран, пациентът трябва да бъде приет и да се извърши амбулаторна урологична оценка в рамките на 14 дни.
Обикновено пациентите с диагноза бъбречна колика, дължаща се на литиаза, направена с помощта на компютърна томография (CT сканирането се освобождава и се проследява с консервативно лечение. Пациентът трябва да знае, че може да страда от повече епизоди на колики, причинени от мобилизацията на камъка . Болката може да се облекчи с нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС); като цяло тези пациенти не се нуждаят от хоспитализация, освен ако болката не е много силна. в спешното отделение за други колики се изисква насочване към уролог.
Кога трябва да се приеме пациент с бъбречна колика?
Критериите за незабавна хоспитализация са липсата на облекчаване на болката и невъзможността да се осигури адекватна аналгезия. Определени клинични условия са с по-голям риск за пациента, като в този случай се препоръчва насочване към специалист. По-специално, всеки признак на уринарен сепсис трябва да бъде изключен, тъй като запушеният инфектиран бъбрек е спешен случай, тъй като пациентите с тежък сепсис могат да се влошат.
Какви изследвания са необходими преди предполагаемата диагноза бъбречна литиаза?
Уринарни изследвания
Специализираните насоки на Британската асоциация по урологични хирурзи (BAUS) и Колежа по спешна медицина посочват, че уринарните тест ленти трябва да се използват при всички пациенти. Въпреки това, чувствителността на хематурия при пациенти с камъни в уретера е приблизително 90%, докато 40% от пациентите с остра болка в хълбока и хематурия нямат уролитиаза. Специалистите съветват диагнозата и решението дали да се извършват образни изследвания да не се основават единствено на наличието или отсъствието на хематурия. Намирането на левкоцити и нитрити може да подпомогне диагностицирането на инфекция на пикочните пътища и насоките показват ефективността на културата на урина в проба от урина от средата на потока.
Кръвни тестове
Насоките препоръчват пълна кръвна картина с левкоцитна формула и изследване на бъбречната функция, което е задължително за пациенти с висока температура или само с един функциониращ бъбрек. При пациенти с потвърдени камъни в бъбреците ще бъдат проведени основни метаболитни изследвания, определящи нивото на калций и урат.
Изображения
Повечето пациенти, оценени в спешното отделение, трябва да преминат образни изследвания, за да стигнат до окончателна диагноза и да планират лечението си. Ако обаче болката е облекчена, няма сепсис и пациентът има нормален контралатерален бъбрек, изобразяването не е необходимо веднага, а по график. Точният график ще зависи от местната наличност, но има предимството да предостави окончателна диагноза и възможност за планиране на лечението. В единственото проучване, което авторите разглеждат, изследователите са направили снимките в рамките на 3 седмици, въпреки че други специалисти съветват да ги направите в рамките на 7 дни.
Неконтрастна томография
Неконтрастната КТ (SCCT) е избраният метод за образно изследване при пациенти с остра болка в хълбока. Няколко проучвания показват по-добри резултати с тази КТ, отколкото с интравенозната програма (IVU); чувствителността и специфичността на TCSC е съответно 94-100% и 92-100%, спрямо 51-87% и 92-100%, съответно за IVU. Дозите на радиация за CTSC могат да бъдат намалени до нива, подобни на тези за UIV, като се използва протокол с ниска доза, като същевременно се поддържа точност на диагностиката. TCSC предлага други предимства в сравнение с IVU, като скоростта на изследването, откриването на други патологии и елиминирането на рисковете от нефротоксичност, алергия или анафилактични реакции поради интравенозното контрастно вещество. Насоките на BAUS, Европейската асоциация по урология и Американската урологична асоциация определено препоръчват използването на TCSC. Ако камъкът се вижда на предварителното изображение, не е необходимо да се правят изображения на бъбреците, уретера и пикочния мехур, въпреки че ако камъкът не се вижда, е необходимо да се направи това, за да се оцени видимостта му и да се планира вида на изображения, които ще бъдат направени впоследствие.
Ултразвук
Ултразвукът е евтина алтернатива като основно средство за диагностичен скрининг, особено при слаби пациенти. Използва се за идентифициране на камъни в пиелокалицеалната система (главно тези с диаметър> 5 mm). Ултразвукът трябва да се направи с пълен пикочен мехур, за да се видят камъни в уретеровезикалната връзка. Въпреки това, камъните, които се намират в самия уретер (между пиелоуретералната връзка и уретеро-везикалната връзка), са невъзможни да се видят. Вторичните признаци като дилатация (което може да означава препятствие, причинено от камъка) подобряват чувствителността на изследването. Това е изследването по избор при бременност и детство.
Рентгенография на рено-уретера и пикочния мехур
Обикновената рено-уретеро-ретерография на пикочния мехур може да бъде полезна; има чувствителност 44-77% и специфичност 80-87%. В опитни ръце степента на откриване на тези две проучвания комбинира приблизително тези на CT, но в съмнителни случаи трябва да се използва CTSC. Ако достъпът до КТ не е лесен или ако искате да намалите дозите на радиация, тази комбинация е много подходяща.
Къде обикновено се намират камъните?
Анатомично трите най-тесни части на уретера са пиелоуретералната връзка, средната част в нейната връзка с илиачните съдове и уретеро-везикалната връзка. Най-често срещаното място е уретеровезикалната връзка; Ретроспективен преглед на 94 пациенти, наблюдавани в спешното отделение за бъбречни колики, установява, че 60,6% от камъните са открити на това място. Прегледът също така установи, че 23,4% от камъните са в проксималния уретер, 10,6% в пиелоуретералната връзка и само 1,1% на нивото на илиачните съдове.
Какво представлява аналгетичното лечение и първоначални препоръки?
Основното лечение е прилагането на НСПВС и опиоиди. Систематичните прегледи показват, че НСПВС постигат по-голяма аналгезия и че пациентите се нуждаят от по-малко допълнителна аналгезия в сравнение с пациентите, лекувани с опиоиди. От друга страна, опиатите (особено петидинът) са свързани с по-високи нива на неблагоприятни ефекти като повръщане. Така че НСПВС са болкоуспокояващи от първа линия, освен ако не са противопоказани. Прегледът на Cochrane не може да определи кое от НСПВС е по-добро. Насоките на BAUS препоръчват перорален или парентерален диклофенак като лечение от първа линия, въпреки че изборът ще зависи от местните политики. По отношение на опиатите, ръководството препоръчва да не се използва петидин поради повръщането, което причинява.
За да се подпомогне изхвърлянето на камъка, се препоръчва прием на големи количества течности, докато в някои центрове диурезата се налага чрез инфузия на интравенозни течности или прилагане на диуретици. Кокранов преглед не откри убедителни доказателства в подкрепа на тези стратегии. Рандомизирано проучване на използването на локална топлина с помощта на нагревателна подложка, приложена към хълбока и долната част на гърба, показа, че това е ефективен аналгетичен метод в сравнение с контролите без прилагане на локална топлина. В сравнително проучване акупунктурата, широко използвана в много части на света, показа ефект, еквивалентен на този на интрамускулната аналгезия. Има доказателства с ниско качество за употребата на спазмолитични лекарства при бъбречна колика; рандомизирано проучване не установи полза от хиосцин в сравнение с плацебо. Друго рандомизирано проучване обаче установява известна полза от интравенозния папаверин при пациенти с постоянна болка след лечение с диклофенак.
Ако камъкът бъде предаден и може да бъде възстановен от урината, вашият биохимичен анализ (препоръчан особено в първия епизод) ще избегне необходимостта от образни изследвания, стига симптомите да изчезнат. Препоръчително е да посъветвате пациента да филтрира урината, за да възстанови възможните камъни.
Какъв е шансът камъните да преминат спонтанно и колко време отнема това?
Спонтанното изтласкване на камъка зависи от неговия размер и местоположение. В едноцентрово проучване, което анализира пациентите по местоположение на камъните, процентите на изхвърляне са съответно 48%, 60%, 75% и 79% за проксимални, средни, дистални уретери и уретеровезикални свързващи камъни. Когато се анализира по размер на камъните, процентите са съответно 76%, 60%, 48% и 25% за камъни с диаметър 2-4 mm, 5-7 mm, 7-9 mm и> 9 mm.
Мета-анализ на проучвания с общо 328 участници показа, че общата степен на изхвърляне на камъни е 68% за камъни с диаметър не по-малък от 5 mm и 47% за камъни с диаметър 5-10 mm. По-скорошен доклад за 656 пациенти, избрани за консервативно лечение, показва общ процент на експулсиране от 86% (без експулсивно медицинско лечение). От изгонените камъни 55,3%; 73,7% и 88,5% го направиха съответно в рамките на 7, 14 и 28 дни. Средното време за изгонване е 6,8; 12,6; 14,8 и 21,8 дни за камъни съответно 2 mm, 2-4 mm, 4-6 mm и 6-8 mm, въпреки че 42,5% от камъните> 6 mm не са били изгонени за период от 2 месеца. Интервенцията е значително по-вероятна за проксимални камъни> 6 mm. В по-малко проучване на 75 пациенти средното време до експулсиране на камъни е сходно, въпреки че честотата на интервенция е по-висока (50% за камъни> 4 mm). От преминалите камъни с диаметър> 6 mm 95% го правят в рамките на 4-6 седмици.
Каква е ролята на медицинското експулсивно лечение?
Има все повече доказателства за ефикасността на лечението за увеличаване на степента на изхвърляне на камъни чрез отпускане на гладката мускулатура на уретера, или чрез блокери на α1 рецептори, или чрез инхибиране на помпата на калциевите канали. Няколко проучвания са използвали нифедипин, докато различни α-блокери имат еквивалентни ефекти, което показва ефект на класа. При мета-анализ пациентите с експулсивна терапия са имали 65% (относителна) по-голяма вероятност за експулсиране на камъни от контролите (без лечение); броят, който се нуждае от лечение, е 4. В друг анализ абсолютната полза от а-блокера е с 29% повече от контролите и само 9% при нифедипин.
Α-блокерите не само увеличават процента на експулсиране, но също така намаляват времето за експулсиране, болезнените епизоди, оценката на възприеманата скала на болката и изискването за обезболяване. Повечето от тези проучвания са се занимавали с камъни в 10 мм дистален уретер, 93% спрямо 74%; проксимално> 10 mm 81% спрямо 70%). Тъй като обаче процентът на успех е толкова висок, пациентите могат да изберат най-малко инвазивната процедура, която е SWL, когато е налична. SWL може да е по-добра опция за 15 mm проксимални камъни), и само ако другите опции не са работили или не са подходящи.
Въпроси за бъдещи изследвания
• Каква е ролята на експулсивното медицинско лечение? (клинични изпитвания в ход от Националния институт за здравни изследвания, SUSPEND).
• Коя е най-добрата хирургическа интервенция при камъни в уретера? (бъдещо проучване, предложено от Националния институт за здравни изследвания, сравняващо SWL с уретероскопия, TISU (на английски: терапевтична интервенция за камъни в уретера).
• Ретроградно стентиране или перкутанна нефростомия: най-добрите начини за дрениране на инфектиран запушен бъбрек?
Съвети за неспециалисти
• Изключете други причини за бъбречна колика.
• Оценете признаците на сепсис при пациенти с бъбречна колика.
• Осигурете адекватна аналгезия, първоначално с НСПВС, и оценете последователността на предписаните аналгетици (избягвайки петидин), според болката.
• Пациенти без болка, без признаци на сепсис или предупреждение за хоспитализация могат да бъдат лекувани амбулаторно.
• Комуникация с местното отделение по рентгенология, за да се организира подходящо и навременно образно изследване, ако пациентът се лекува извън болницата, въз основа на наличните ограничени доказателства; въз основа на наличните ограничени доказателства; по мнение на авторите, в рамките на 7 дни или по-малко.
♦ Превод и резюме на целите: Д-р Марта Папонети
Трябва да влезете в сайта с вашия потребителски акаунт в IntraMed, за да видите коментарите на колегите си или да изразите мнението си. Ако вече имате IntraMed акаунт или искате да се регистрирате, щракнете тук