статии

Въведение

Острият панкреатит е често срещана причина за хоспитализация в спешното отделение. Повечето болници в Обединеното кралство с население от 300 000 до 400 000 грижи допускат около 100 случая годишно.

Какво е остър панкреатит?

Острият панкреатит е възпаление на панкреаса, което понякога се свързва със системен възпалителен отговор, който може да наруши функцията на други органи или системи. Възпалението може да отшуми спонтанно или да прогресира до некроза на панкреаса или околната мастна тъкан.

Дисфункцията на отдалечени органи или система може да отшуми или да прогресира до органна недостатъчност. По този начин заболяването може да варира по тежест, от лека (80%), при която пациентите се възстановяват в рамките на няколко дни, до тежка (20%) с продължителен престой в болница, нужда от интензивно лечение и риск от 15-20% смърт.

Ако пациентите имат органна недостатъчност през първата седмица на хоспитализация, тя обикновено присъства в първия ден на хоспитализация. Тази ранна органна недостатъчност може да се разреши в отговор на лечението. Диагнозата на тежък остър панкреатит зависи от наличието на персистираща органна недостатъчност (> 48 часа), или през първата седмица, или на по-късен етап, както и от наличието на локални усложнения (които обикновено стават очевидни по-късно през първата седмица).

Какви са рисковите фактори и потенциалните причини за остър панкреатит?

Острият панкреатит има много причини, но повечето европейски и северноамерикански изследвания са установили, че най-честите причини са камъни в жлъчката (50%) и консумацията на алкохол (25%).

Как се проявява остър панкреатит?

Острият панкреатит се представя като спешен случай, изискващ незабавна хоспитализация. Пациентите почти винаги се оплакват от постоянна силна коремна болка, обикновено от внезапна поява; в 80% от случаите има и повръщане. Болката може да излъчва към гърба, често към долната част на гърба. Повечето пациенти се явяват в болницата в рамките на 12-24 часа от появата на симптомите.

При коремен преглед се установява болка в епигастриума с отбранителни признаци. Диференциалните диагнози, които трябва да се вземат предвид, са перфорирана пептична язва, инфаркт на миокарда и холецистит.

Как се потвърждава диагнозата?

Биохимични тестове

Диагнозата се основава на наличието на коремна болка и повръщане, свързани с повишени нива на серумна амилаза или липаза, поне 3 пъти над горната нормална граница. Във Великобритания наличността на тестове за амилаземия е много широка, въпреки че някои предпочитат да измерват нивата на липаза, тъй като след появата на остър панкреатит тези нива остават повишени най-дълго в сравнение с нивата на амилаза. По време на постъпването в болницата, при приблизително 5% от пациентите, нивата на ензимите са нормални.

Изображения

В случаите, когато има диагностични съмнения, било защото биохимичните тестове са неубедителни (нивата на ензимите могат да бъдат намалени, когато закъснението е в болница) или защото тежестта на клиничното представяне поражда възможността за друго интраабдоминално заболяване, като перфорация на стомашно-чревния тракт тракт; за поставяне на диагнозата може да е необходима контрастна компютърна томография (КТ).

Международен консенсус установи, че остър панкреатит се диагностицира, когато са налице 2 от 3-те критерия:

  • типична коремна болка
  • повишени нива на ензими
  • признаци на панкреатит при CT

КТ също е важно за оценка на тежестта на острия панкреатит, когато заболяването не отзвучи в рамките на една седмица.

Какви други диагностични тестове са необходими?

След като бъде диагностициран остър панкреатит, трябва да се търси причината. В повечето случаи това ще се определи от внимателна клинична оценка и първоначални проучвания. Когато вземате анамнеза, е важно да попитате за употребата на алкохол и наркотици, наличието на симптоми на вирусни заболявания и лична или фамилна анамнеза за генетично заболяване. Кръвните тестове могат да разкрият хиперкалциемия и хипертриглицеридемия. Коремната ехография може да идентифицира камъни в жлъчката. При 10-20% от пациентите не се открива очевидна причина. Тези хора може да се нуждаят от допълнителни изследвания, особено ако са преживели повече от една остра атака.

Ултразвук

Камъни в жлъчката се откриват при почти половината от пациентите с остър панкреатит, така че ултразвукът на корема е показан във всички случаи, в рамките на 24 часа от хоспитализацията, за да се търсят камъни в жлъчния мехур. Ранното откриване помага за планиране на окончателно лечение на камъни в жлъчката (обикновено чрез холецистектомия) и предотвратяване на бъдещи пристъпи на панкреатит.

Тестове за чернодробна функция

В допълнение към ултразвука, повишените нива на чернодробните ензими са индикация, че камъните в жлъчката са отговорни за острия панкреатит. Две големи наблюдателни проучвания с 139 и 464 пациенти, от които 101 и 84 са имали камъни в жлъчката, установяват, че нивото на аланин трансаминаза> 150 U/L има положителна прогнозна стойност от 85% за камъни в жлъчката. Тези тестове трябва да се направят на всички пациенти в рамките на 24 часа след приема.

Ендоскопски ултразвук

Систематичен преглед на 5 проучвания на пациенти с предполагаема диагноза идиопатичен панкреатит отчита диагностичен добив до 88% с ендоскопски ултразвук, чрез който са открити жлъчни утайки, камъни в общия жлъчен канал или хроничен панкреатит.

Магнитно-резонансна холангиопанкреатография

Магнитно-резонансната холангиопанкреатография също се препоръчва от специалисти за изясняване на редките анатомични причини за остър панкреатит Чувствителността на това проучване се подобрява чрез добавяне на секретин стимулация.

По принцип ендоскопската ехография и магнитно-резонансната холангиопанкреатография се назначават само след като пациентите вече са се възстановили от острата фаза и след като подробна анамнеза и повторен ултразвук не успеят да идентифицират причина.

Как се оценява тежестта на острия панкреатит?

80% от пациентите с остър панкреатит реагират на първоначална подкрепа с интравенозни течности, допълнителен кислород и болкоуспокояващи и могат да бъдат изписани за приблизително 1 седмица. Обаче около 20% от пациентите не се възстановяват през първите дни и може да се наложи прехвърлянето им в специализирано звено.

Класификацията на Атланта е полезна за оценка на тежестта на острия панкреатит.Настоящата класификация признава 3 нива на тежест: лека, при която пациентите се възстановяват за 1 седмица с добро поддържащо лечение, без усложнения; умерено тежка, при която има преходна органна недостатъчност, която отзвучава в рамките на 48 часа, или локално усложнение (т.е. събиране на перипанкреатична течност) без органна недостатъчност, и тежък остър панкреатит, при който има постоянна органна недостатъчност> 48 часа.

Тази класификация позволява на неспециализирани лекари да идентифицират пациентите, които трябва да бъдат насочени към специализиран център. Постоянната органна недостатъчност през първата седмица е свързана със риск от смъртност 1 на 3. Пациентите с локални усложнения и органна недостатъчност и инфекция или некроза на панкреаса или екстрапанкреатиците са изложени на изключително висок риск от смърт. Тази подгрупа от пациенти трябва да се управлява в специализиран център.

Маркери за тежест през първата седмица

Маркерите на синдрома на системния възпалителен отговор помагат да се идентифицират пациенти, които могат да развият персистираща органна недостатъчност. Няколко наблюдателни проучвания показват силна връзка между синдром на персистиращ системен възпалителен отговор (> 48 часа) и последваща персистираща органна недостатъчност. Има няколко различни точкови системи за прогнозиране на тежестта, базирани на отделни физиологични променливи или биохимични маркери, но не е доказано, че никоя от тях има явно превъзходство.

Острата и хронична физиологична оценка на здравето (система APACHE) –II) може да се приложи в рамките на 24 часа от приемането в болница и е полезен инструмент за положително прогнозиране при тежък панкреатит, който може да бъде определен, ако резултатът е ≥ 8. В британските болници резултатът за ранно затопляне (или модифициран EWS) се използва за записване на клинични наблюдения (пулс, кръвно налягане, дихателна честота и отделяне на урина) и е много точен при прогнозиране на тежък панкреатит. Точковите системи имат ограничена стойност за ежедневното управление на пациентите, като същевременно позволяват по-добро описание на групите пациенти, съставляващи клинични изпитвания и други научни изследвания.

Компютърна томография

CT е показан за търсене на локални усложнения при пациенти с признаци или симптоми на локални промени и особено трайна органна недостатъчност, продължаваща повече от 11 седмици. Както е описано от преразгледаните критерии на Атланта, местните усложнения са: събиране на перипанкреатична течност или некроза (хипоперфузия) на панкреатичната или перипанкреатичната тъкан (некротизиращ панкреатит). Колекциите от течности и некротичните зони могат да бъдат идентифицирани рано (4 седмици).

Доказателствата от описателно проучване с 88 пациенти и насоките на Обединеното кралство препоръчват при пациенти със синдром на персистиращ системен възпалителен отговор или органна недостатъчност първото CT сканиране за оценка на тежестта на заболяването да се извърши в рамките на 6-10 дни след приемането. За прогнозиране на тежестта, базираните на КТ точкови системи не превъзхождат клиничните точкови системи, докато данните сочат, че ранната (неподходяща) КТ увеличава продължителността на болничния престой, без да подобрява клиничния резултат.

Как се управлява остър панкреатит?

Работа с течности (течна реанимация)

Две малки рандомизирани проучвания с 40 и 41 пациенти са изследвали ефекта върху хода на панкреатита на различни видове течности. Тези проучвания установяват, че лактатът на Рингер е полезен в сравнение с други видове течности, тъй като има по-малко събития на синдром на персистиращ системен възпалителен отговор и че нивата на С-реактивен протеин са по-ниски, въпреки че клиничните резултати не са различни.

Във Великобритания насоките на Международната асоциация по панкреатология препоръчват използването на лактата на Рингер; широко използвана алтернатива е решението на Хартман. Скоростта на инфузия през първите 24 часа в болницата трябва да бъде достатъчна за възстановяване на циркулиращия обем и отделянето на урина. Съществува консенсусно мнение, че 2,5-4 литра за 24 часа са достатъчни за повечето пациенти, но че обемите трябва да се вливат според клиничния отговор.

Две рандомизирани проучвания с общо 191 пациенти показват, че по-агресивното заместване на течности увеличава изискването за механична вентилация и честотата на сепсис и смърт. В тези проучвания контролната група е получавала 2,5 до 4,8 литра кристалоиди дневно през първите 48 часа, докато лекуваните групи са се състоели от 4,0-5,8 литра/ден.

Възстановяване на циркулиращия обем чрез задържане на хематокрита по-горе 35% беше свързано с по-добри резултати. Необходими са обаче по-перспективни данни, за да се изясни дали пациентите се влошават поради неадекватно заместване на течности или поради тежест на заболяването.

Консенсусното мнение е, че отговорът на реанимацията с течности трябва да се оценява чрез неинвазивно наблюдение (сърдечна честота

Кое е най-доброто време за холецистектомия след панкреатит в жлъчката?

Специалистите са единодушни, че най-доброто време за операция и окончателно лечение на камъни в жлъчката е по време на хоспитализация за остър панкреатит, след като първоначалните симптоми са изчезнали. Рискът от рецидивиращ панкреатит е пряко свързан с интервала между първата атака и холецистектомията. Всяка препоръка за срок е произволна, но колкото по-кратък е интервалът, толкова по-малък е рискът.

Докато холецистектомията трябва да се извърши възможно най-скоро след лек жлъчен панкреатит, пациентът, който е претърпял тежък пристъп, може да бъде отслабен и да еволюира с интраабдоминални възпалителни промени, изискващи други интраабдоминални интервенции. Всички тези съображения влияят върху избора на времето за холецистектомия, което при тези пациенти вероятно трябва да бъде отложено за поне 6 седмици след изписването от болница, за да се разреши възпалителните промени. Този консенсус на специалистите не се подкрепя от доказателства.

Как се управлява некротизиращият панкреатит?

Подозира се некротизиращ панкреатит, когато признаците на системно възпаление продължават повече от 7-10 дни след началото на панкреатита. Понастоящем е широко прието, че докато е възможно, интервенцията трябва да се избягва през първите 2 седмици на тежък остър панкреатит поради висока смъртност. Редки изключения от този подход са интраабдоминалните кръвоизливи или чревна некроза. Във всеки случай по това време. по възможност е по-добре да не се нарушава възпалителната маса на панкреаса.

Съществува консенсус, че намесата на панкреаса трябва да се отложи, докато некрозата бъде „зазидана”, обикновено 3-5 седмици след появата на симптомите. Показанията за интервенция включват инфекция с потвърдена некроза (или с високо ниво на съмнение) и персистираща органна недостатъчност в продължение на няколко седмици, със стена.

Грижите за пациентите, които може да се нуждаят от интервенция - т.е. всеки, който е в болничен престой> 14 дни след появата на симптомите - трябва да се извършват от специалист или под техен надзор. Рандомизирано проучване с 88 пациенти сравнява първичната отворена некросектомия с подход „стъпка по стъпка“, използвайки перкутанен дренаж и, ако е необходимо, последвано от минимално инвазивна хирургична некросектомия.

В 43% от случаите този подход е свързан със значително намаляване на заболеваемостта. От пациентите, назначени за този подход, 35% са лекувани само с перкутанен дренаж. Въз основа на това и други проучвания, включително систематичен преглед, има консенсус, че дренажът на катетъра трябва да бъде първата стъпка, но няма консенсус относно най-добрата интервенция за некротизиращ панкреатит.

Какво лечение се изисква след тежък остър панкреатит?

След тежък остър панкреатит пациентите се нуждаят от подкрепа чрез общи мерки и някои специфични лечения. Освен това, ако е възможно, причината за панкреатит трябва да бъде идентифицирана и лекувана, често чрез лечение на камъни в жлъчката. Много специалисти по панкреаса препоръчват избягване на алкохол в продължение на 6-12 месеца, независимо от причината или тежестта на панкреатита. Има данни от рандомизирано проучване на пациенти с висока степен на алкохолен прием, че интервенциите за лечение на алкохолизъм могат да намалят повтарящите се пристъпи на панкреатит.

Този преглед не отчита нуждите на хората, прекарали значително време в интензивно лечение със сериозно заболяване, освен специфичните проблеми на панкреатита. Повечето пациенти, които се възстановяват от тежък остър панкреатит, са отслабнали по време на заболяването си и до изписването им от болницата е възможно да имат анорексия, която влошава възстановяването на теглото. Следователно тези пациенти се възползват от предоставянето на хранителни добавки, които могат да бъдат модифицирани, за да се подобри приемането.

По време на тази фаза на възстановяване е силно желателен съвет от диетолог относно хранителната подкрепа. След тежък остър панкреатит пациентите често имат екзокринни и ендокринни проблеми с панкреаса. Ако в началото хранителният прием е нисък, хипергликемията може да отсъства, така че няколко седмици след изписването, след като приемът се възстанови, гликемията трябва да се повтори.

Екзокринната панкреатична недостатъчност е слабо разпозната във фазата на възстановяване на тежък остър панкреатит. В две малки обсервационни проучвания с 57 пациенти, които са преживели тежък панкреатит, 53% (и 84% след тежък панкреатит) са имали екзокринна панкреатична недостатъчност и биха могли да се възползват от добавките на панкреатичния ензим. екзокринната функция може да се изследва чрез измерване на нивата на фекална еластаза. Ендокринната недостатъчност (диабет) е по-рядка, но трябва да се има предвид.

Функционалното възстановяване може да продължи до 12 месеца след началото на панкреатита и е малко вероятно да продължи и след това време. Някои пациенти възстановяват някои допълнителни екзокринни функции, но тези с некроза на значителна част от панкреаса може да се нуждаят от добавки за неопределено време.

Източник: 1 Университетска хирургия, Университетска болница Саутхемптън, SO16 6YD, Великобритания; Група за холандски панкреатит, Академичен медицински център Амстердам, Холандия; 3 Панкреатична единица в Западна Шотландия, Кралска лазарет в Глазгоу, Глазгоу, Великобритания

Превод и резюме на целите: Д-р Марта Папонети