Лечение
Терапевтичните стратегии за предотвратяване на повтарящи се камъни са насочени към коригиране на аномалии в урината, които предразполагат към образуване на камъни и включват лекарства или диетични мерки (или и двете). Превантивните стратегии се различават според състава на изчисленията. Изчисленията със съдържание на калций са тези с най-различни причини и най-голямо разнообразие от диети и фармакологични лечения.
Управление на диетата
Терминът "клиничен ефект на зъбния камък" се използва за описване на скоростта на намаляване на повторната поява на зъбен камък, свързана с инициирането на общи диетични мерки. За да предложи полезни диетични препоръки, оценката трябва да включва подробна хранителна история. Въпреки че диетологът, познаващ каменната болест, е много полезен, лекарите или неспециализиращият персонал също трябва да бъдат ефективни в диетичните съвети. Различни хранителни фактори влияят върху образуването на камъни, включително течност, калций, оксалат, натрий, животински протеини и цитрат.
Течности
Универсалната препоръка за предотвратяване на камъни е да се поддържа обилен прием на течности. Едно проучване показа, че постепенното увеличаване на обема на урината, предизвикано от натоварване от 500 ml вода, значително намалява насищането с калциев оксалат в урината при група от нормални участници и образуващи камъни.
Защитният ефект от високия прием на течности е потвърден в рандомизирано контролирано проучване, при което 199 повтарящи се образуващи камък от калциев оксалат са разпределени на случаен принцип към диета с висок прием на течности, която произвежда 24-часов обем на урина от най-малко 2 L или на контрола група без конкретни препоръки. В края на 5-годишното проучване средният обем на урината в групата с високо течно интестатно състояние е с 2,5 по-голям, отколкото в контролната група, а честотата на рецидиви е по-малка от половината от честотата на рецидиви в контролната група (12% спрямо 27%); времето до рецидив беше по-дълго (39 срещу 25 месеца). Не всички напитки осигуряват еднакви благоприятни ефекти върху образуването на камъни.
Три големи кохортни проучвания установиха, че кафето, чаят, бирата, виното и портокаловият сок са свързани с по-малък риск от образуване на камъни, докато напитките, подсладени със захар и пунш, са свързани с повишен риск от формиране на изчисления. Смята се, че цитрусовите плодове и сокове осигуряват защитен ефект срещу образуването на камъни поради високото си съдържание на цитрат, но резултатите от метаболитни изследвания, оценяващи техния ефект върху риска от пикочни камъни, са смесени. За съжаление, казват авторите, няма цитрусови плодове или сокове, които са били тествани в рандомизирани проучвания, за да се оцени тяхната полза от намаляването на честотата на рецидиви на костилките.
Единично дългосрочно или рандомизирано контролирано проучване е оценило честотата на рецидиви като основен резултат. Проучването назначава на случаен принцип 1009 мъже с първи епизод на образуване на камъни, за да следват диета с безплатен прием на най-малко 160 ml на ден газирани напитки (съдържащи газирана захар), въздържащи се от такива напитки (изследвана група) или поддържащи нормалното си хранене навици (контролна група).
При актюерското статистическо изчисление изследваната група имаше предимство от 6,4% в актюерската свобода на рецидив на 3 години в сравнение с контролната група (64,6% в изследваната група срещу 58, 2% в контролната група), въпреки че ползата до голяма степен се дължи на тези, които консумират предимно напитки с фосфорна киселина вместо напитки с лимонена киселина (68,5% срещу 52,9%). Тези открития обаче не са валидирани в малки метаболитни проучвания, които сравняват метаболитния ефект на някои безалкохолни напитки срещу. вода, върху рисковите фактори на пикочните камъни. При липса на доказателства на високо ниво, които да подкрепят едната напитка над другата, не могат да се препоръчват специфични течности.
Калций
Въпреки че няколко наследствени и системни заболявания са свързани с калциеви камъни в бъбреците, причината за образуването на повечето от тях е неизвестна. Пренасищането на урината с образуване на камъни от калциева сол благоприятства кристализацията, докато хиперкалциурията е фактор, който допринася за пренасищането на калциев фосфат и оксалат. Всъщност хиперкалциурията е най-честата метаболитна аномалия при образуващите камъни (30-60% от пациентите). Въпреки че хиперкалциурията обикновено се класифицира според мястото на дисрегулация (черва, бъбреци, кости), това разграничение е пренебрегнато до голяма степен, с изключение на първичния хиперпаратиреоидизъм, поради взаимодействието между механизмите и общия подход на лечение, независимо от основното патология.
Връзката между приема на калций и риска от образуване на калциеви камъни е сложна. Въпреки че повишеният хранителен прием на калций увеличава калциурията, като цяло рискът от камъни се влияе от фактори, различни от хиперкалциурия. Рандомизирано, контролирано проучване на мъжка хиперкалциурия произволно назначи 120 образуватели на калциев камък към диета с ниско съдържание на калций или диета с нормален калций, ниско съдържание на натрий и ниско съдържание на протеини от животински произход.
Установено е, че след 5 години групата с ниско съдържание на калций има по-висока честота на рецидиви в сравнение с другата група (38% срещу 20%). Въпреки че намаляването на калция е сходно и в двете групи, калциевият оксалат в урината се увеличава (7,2 mg/ден) в групата с диета с ниско съдържание на калций, но намалява (5,4 mg/ден) в групата, която спазва диета с нормален калций. За съжаление, авторите казват, че независимото въздействие на диетичния калций върху рецидив на камъни не е оценено в това проучване.
За да се изследва рискът от честота на образуване на камъни по отношение на приема на различни храни, напитки и добавки, бяха използвани 3 големи проспективни кохортни проучвания - група мъжки здравни специалисти (Проучване на здравните специалисти, HPFS) и групи от по-възрастни медицински сестри (здравно изследване на медицински сестри I, NHS I) и млади медицински сестри (здравно проучване на медицински сестри II, NHS II). Първите проучвания показват, че в трите кохорти по-високият прием на калций е свързан с по-нисък риск от честота на образуване на камъни.
Въпреки това, по-продължителното проследяване в мъжката кохорта показва, че въпреки че обратната връзка между приема на калций и честотата на образуване на е-камъни е вярна за мъжете 7,2) в присъствието на организми, произвеждащи калций, уреаза и урина, пренаситена с магнезият, амонийът и фосфатът са от съществено значение за образуването на заразени камъни. За профилактика на рецидивиращи инфекции е от съществено значение хирургичното отстраняване на камъните и специфичното антибиотично лечение според уринарната антибиограма, за унищожаване на причинните организми като Proteus spp, Staphylococcus aureus, S. epidermidis и Klebsiella.
Ацетохидроксамовата киселина, мощен инхибитор на уреазата, намалява риска от образуване на камъни от струвит, като предотвратява индуцираната от бактерии уреаза, поради нарушаване на пикочната среда. Доказано е, че намалява растежа на камъните и удължава интервала от време за растежа на камъните. Въпреки това, 22-62% от пациентите в хронично лечение са имали незначителни странични ефекти и 15% са развили тромбоза на дълбоките вени.
Неблагоприятните ефекти включват тремор, сърцебиене, оток, протеинурия, главоболие, кожни обриви, алопеция, анемия, стомашно-чревни разстройства и тромбоемболични събития. В светлината на тези ограничения ацетохидроксамовата киселина заедно с потискащи антибиотици е запазена за пациенти с висок риск от повтарящи се образувания на камъни от струвит и за тези, които не могат да се подложат на хирургично отстраняване на камъка.
Проследяване
Целта на диетичното и медицинско лечение на нефролитиаза е да се намали рискът от рецидив или прогресия. Необходимостта от корекции на дозата и диетичните модификации може да се ръководи от мониторинг на параметрите на риска от уринен камък, чрез периодично 24-часово събиране на урина, с надеждата, че промените в параметрите на урината предхождат клиничната рецидив на камъните.
От друга страна, спазването на лекарственото лечение и диетата може да бъде оценено чрез директен разпит на пациента и оценка на пикочните параметри. Например, натрият в урината отразява хранителния прием, калият може да означава спазване на терапията с калиев цитрат, а карбамид сулфатът и азотът служат като маркери за урина за приема на животински протеини. Честотата на събиране на урина се определя от агресивността на калкулозната болест и отговора на лечението. Урината трябва да се събира често, докато параметрите на урината показват добър контрол на рисковите фактори или докато камъкът отшуми.
Проследяването включва също периодично правене на изображения, за да се определи ефективността на превантивното лечение на рецидивите на камъните, докато тестовете за кръв и урина служат за проследяване на неблагоприятните ефекти на лекарствата.
Възникващи леченияс
Тъй като калиев цитрат започва да се използва за предотвратяване на камъни през 1980 г., не са одобрени нови лекарства. Може би това обяснява ентусиазма за диетични мерки. Диетата DASH, цялостна здравословна диета, за която е доказано, че понижава кръвното налягане, също е свързана с намален риск от образуване на камъни в големи кохортни проучвания.
От друга страна, малко рандомизирано, контролирано проучване на 57 пациенти, образуващи камък от калциев оксалат, сравнява диетата DASH с диета с оксалат и открива по-ниско насищане на калций в урината в групата, която е следвала диетата DASH. Тази диета включва храни, богати на оксалат, и нейното модифициране за намаляване на съдържанието на оксалати може да бъде по-ефективно за подобряване на рисковите фактори на уринарния камък и в крайна сметка на честотата на рецидиви.
Изследвано е и обещаващо ново медикаментозно лечение за пациенти с цистинурия. Използвайки атомно-силова микроскопия, е доказано, че специфични инхибитори на растежа на кристалите, L-цистин диметилов естер и L-цистеин метилов естер, се конкурират с L-цистин, естествената форма на цистин, като по този начин променят кристалното образуване и намаляват растежа на кристалите. Когато се тества в миши модел на цистинурия, метиловият естер на L-цистин причинява намаляване на размера, но увеличаване на броя на образуваните камъни. Все още не са проведени опити с хора.
Заключения
Основата на ефективното лечение на камъни в бъбреците е цялостна оценка, базирана на анамнеза, кръвни тестове и метаболитни тестове. Диетичните модификации, съобразени с вида на камъка и профила на риска от уриниране, могат да намалят риска от рецидив на камъни и почти всички образуващи камъни ще се възползват от увеличения прием на течности. Когато модификацията на диетата сама по себе си е неефективна, трябва да се обмисли медикаментозно лечение въз основа на метаболитната история на пациента. С комбинацията от диета и лекарства рискът от рецидив на камъните може да бъде значително намален.
Превод и резюме на обекта: Дра Марта Папонети
Трябва да влезете в сайта с вашия потребителски акаунт в IntraMed, за да видите коментарите на колегите си или да изразите мнението си. Ако вече имате акаунт в IntraMed или искате да се регистрирате, въведете тук