Въведение

ендоскопията

Затлъстяването в Съединените щати е сериозен здравословен проблем, който допринася за повишена заболеваемост и смъртност и за приемане на болестни процеси [1,2]. Индексът на телесна маса (ИТМ) се изчислява като тегло/височина 2 (кг/м 2) и обикновено се използва за класифициране на възрастни с наднормено тегло (ИТМ 25,0-29,9 кг/м 2) и затлъстяване (ИТМ > 30,0 kg/m 2). Въз основа на данните, получени от Националното проучване за здравни и хранителни изследвания от 2003 до 2004 г., 61% от възрастните над 20-годишна възраст в Съединените щати са с наднормено тегло или затлъстяване, 32% са откровено затлъстели и 4,8% са ИТМ > 40 kg/m 2 [2.3]. Освен това няколко проучвания показват, че затлъстяването е свързано с повишен риск от заболеваемост и смъртност [4-7]. Като признаване на тези рискове и доказателствата за намаляване на риска, свързани със загуба на тегло [8], Националните здравни институти препоръчват операция за отслабване като подходяща алтернатива при внимателно подбрани лица с тежко затлъстяване (ИТМ > 40 kg/m 2 или тези с ИТМ > 35 kg/m 2 и с тежки съпътстващи заболявания), когато диетичното поведение и фармакологичните интервенции се провалят [9].

· ФИГУРА 1: Илюстрации на различни видове операции за отслабване. A: GVB. Б: BGLA. C: BGYR (Учтивост Ethicon Endo-Surgery, Inc.)


ФИГУРА 2: Илюстрация на ръкавна гастректомия (с любезност Ethicon Endo-Surgery, Inc.)


ФИГУРА 3: Илюстрация на SD/DBP (Courtesy Ethicon Endo-Surgery, Inc.)

Предоперативна оценка на пациента

Публикувани са множество проучвания, които показват, че рутинната ендоскопия преди LAGB [18,19], GVB [20] и Roux-Y може да идентифицира различни патологии, включително хиатална херния, езофагит и стомашни язви. Повечето от пациентите с патология в тези проучвания са били безсимптомни. Важното е, че не са установени злокачествени новообразувания, въпреки че при 2 проучвания ендоскопските находки водят до промяна в хирургичния подход или забавяне на операцията [21,22]. Насоки извън САЩ препоръчват предоперативна горна ендоскопия при всички пациенти, преди бариатрична хирургия, независимо от наличието или липсата на симптоми [23]. Въпреки че горната ендоскопия при пациенти без симптоми може да идентифицира лезии, които могат да променят хирургичното лечение, няма проучвания, които да оценяват ефекта на предоперативната ендоскопия върху хирургичния резултат. Доказаните изследвания могат да бъдат алтернатива на ендоскопията и могат да предоставят допълнителна информация за ендоскопията [24].

Инфекцията с хеликобактер пилори е налична при 30% до 40% от пациентите, планирани за бариатрична хирургия, и предоперативното тестване може да бъде от полза [22,25]. В проучване на пациенти без симптоми, които са били планирани за RYGB, тези с положителен бърз тест за уреаза са значително по-склонни да имат абнормна ендоскопия, отколкото тези с отрицателен тест (94% срещу 51%) [25%]. В друго проучване пациентите с инфекция с Helicobacter pylori са по-склонни да развият следоперативни маргинални язви [22]. При пациенти без симптоми и които не са били подложени на ендоскопия, се препоръчва неинвазивно изследване за H. Pylori, последвано от лечение, ако е положително.

Ендоскопия при следоперативен пациент

Очакваните ендоскопски находки след RYGB включват нормален хранопровод и гастроезофагеална връзка. Размерът на стомашната торбичка варира. Трябва да се обърне специално внимание при изследване на торбата и шевната линия за течове или язви. Гастроеюналната стома трябва да бъде внимателно изследвана. Ширината на анастомозата обикновено е от 10 до 12 mm в диаметър. Отвъд анастомозата, по еферентния йеюнален клон често се вижда къс сляп клон. Гастроеюналната анастомоза понякога може да бъде постигната с висок ендоскоп, в зависимост от дължината на клона на Ру. Трябва да се отбележи, че дължината на клона на Roux след RYGB може да варира значително от стандартните клонове, създадени за небариатрични процедури до 50 до 150 cm. Дисталният или изключен стомах не може да бъде визуализиран при липса на фистула с обикновен гастроскоп. GVB произвежда стомашна торбичка, донякъде подобна на външен вид на RYGB. Лентовата стома обикновено е с диаметър от 10 до 12 mm и след като се премине, дисталният стомах и дванадесетопръстника могат да бъдат визуализирани.

Гастректомия на ръкава произвежда дълъг тръбен стомах, ограничен в разширение от механична шевна линия, която върви успоредно на по-малката кривина. Основната линия трябва да се изследва за дефекти или язви. Процедурата за превключване на дванадесетопръстника често се извършва заедно с гастректомия на ръкава, но също така включва видима дуоденоеюнална анастомоза, точно дистална от непокътнатия стомашен пилорус. В последната комбинацията не е достъпна за гледане или изпълнение на ERCP по стандартния начин.

LAGB произвежда променливо количество външна периферна компресия на проксималния стомах, което е очевидно при горната ендоскопия. По време на ендоскопската оценка, ендоскопистът трябва да вземе предвид дължината на торбата, измерена от гастроеюналната връзка до отпечатъка от лентата, за да оцени разширяването на торбата или приплъзването на лентата. Ендоскопистът също трябва да оцени възможното наличие на ерозия на стомашната стена, причинена от лентата [27]. Съществуват разнообразни симптоми и специфични следоперативни усложнения след бариатрична хирургия (Таблици 1 и 2). Те ще бъдат обсъдени в следващите раздели.

· МАСА 1: Признаци и симптоми, които сочат към възможна ендоскопска оценка след бариатрична хирургия

Симптоми на горния стомашно-чревен тракт

Гадене
Повръщане
Дисфагия
Болка
Рефлукс

Диария
Анемия/кървене
Възстановяване на теглото


ТАБЛИЦА 2: Постбариатрични хирургични усложнения в горната част на храносмилателния тракт.

Маргинални язви
Течове/фистули
Стеноза
Безоари
Ерозия на колан и приплъзване
Холедохолитиаза


Показания за ендоскопия при пациент след RYBB или с предишен RYBB

Симптоми

Маргинални язви

Те обикновено се наблюдават 1 до 6 месеца след операцията и могат да се проявят с коремна болка, кървене или гадене, въпреки че могат да бъдат и безсимптомни [28]. Язвите се появяват в гастроеюналната анастомоза, обикновено от страна на червата, и се смята, че са причинени от няколко фактора, включително локална исхемия, нарушаване на механичната шевна линия, въздействие на киселина върху откритата чревна лигавица и наличието на куки или шев на материала . Факторите, които повишават риска от маргинални язви, включват тютюнопушене и употребата на нестероидни противовъзпалителни лекарства, докато употребата на инхибитори на протонната помпа изглежда намалява риска. Истинската честота на маргинална язва след RYGB е несигурна, като съобщенията варират от Ендоскопско лечение на затлъстяване

Ендоскопска терапия за болестно затлъстяване е желателна. В момента ендоскопските устройства, използвани за лечение на затлъстяване, са чрез заемане на пространство. Първото устройство, използвано в САЩ, е стомашният балон на Garren-Edwards (American-Edwards Laboratory, Ървинг, Калифорния), цилиндрично полиуретаново устройство от 220 ml със самоуплътняващ се клапан. Двойно-сляпо проучване не показва полза от диетата и модификациите на поведението [104]. Усложненията включват стомашни ерозии, язви, обструкция на тънките черва, сълзи на Mallory-Weis и разкъсвания на хранопровода [105]. Може да има роля за тези устройства при пациенти със силно затлъстяване, преди да се помисли за бариатрична хирургия. Едно проучване установи, че предоперативното поставяне на стомашен балон предизвиква средно 10% загуба на тегло за 3 месеца [106]. Друго проучване съобщава, че предоперативното поставяне значително намалява обема на черния дроб, вероятно улеснявайки RYGB [107]. В момента се разследват други ендоскопски лечения [105,108].

Резюме и препоръки

Бариатричните хирургични интервенции представляват нови предизвикателства пред ендоскопите:

    Горна ендоскопия трябва да се извърши при всички пациенти със симптоми на горната част на стомашно-чревния тракт, които трябва да бъдат подложени на бариатрична операция (Ниво 2С).

Горната ендоскопия трябва да се има предвид при всички пациенти, които ще бъдат подложени на RYGB, независимо от наличието на симптоми (ниво 3).

При пациенти без симптоми и без да се подлагат на ендоскопия, се препоръчват неинвазивни тестове за Helicobacter pylori, последвани от лечение, ако е положително (ниво 3).

При пациенти без симптоми и претърпели стомашна лента, трябва да се обмисли предоперативна горна ендоскопия, за да се изключат големи хернии, които биха могли да променят хирургичния подход (Ниво 2С).

Ендоскопската оценка е полезна за диагностика и управление на следоперативни симптоми и усложнения на бариатричната хирургия (ниво 2С).

  • ERCP е труден при пациенти, които са имали RYGB, и MRC трябва да се извършва в случаите, когато други неинвазивни образни изследвания са неубедителни. ERCP при пациенти с RYGB трябва да се извършва селективно (ниво 3).

  • ♦ Коментар и резюме на целта: Д-р Рикардо Алтруди