Този пълен текст е редактираната и преработена транскрипция на лекция, изнесена в XXII Курс за напредък в гастроентерологията, функционални храносмилателни разстройства, организиран от Чилийското общество по гастроентерология през 2002 г. Научен редактор: д-р Хуан Карлос Гласинович.
Тази изложба ще се фокусира върху чревни разстройства и коремни болки при бременни жени, по-специално по отношение на клиниката и вземането на решения относно образни тестове и фармакологично управление.
При бременни жени в различни органи и системи обикновено се появяват редица физиологични промени. Някои пациенти имат киселини, гадене, повръщане, подуване на корема, подуване на корема, запек или диария и много от тях смятат, че тези симптоми са типични за нормалната бременност, мнение, споделено от много лекари. Понякога обаче тези симптоми са с такава интензивност и толкова ограничаващи, че ни принуждават да се изправим срещу тях и да вземем решения.
След това ще бъдат разгледани епидемиологичните аспекти на раздразненото черво при бременни жени, някои физиологични и патофизиологични елементи, от стомашно-чревна гледна точка, по време на бременност, които влияят върху евентуалното представяне на симптомите; специфични аспекти като образна диагностика и ендоскопия при бременни жени и накрая, употребата на лекарства.
Епидемиология
Няма конкретни проучвания за епидемиологията на раздразнените черва по време на бременност. Не е известно какъв процент от бременните жени страдат от този проблем, как се държи пациентът с раздразнително черво, който забременява, или ако нейните симптоми са отслабени или засилени; Въпреки това, като се вземе предвид разпространението на проблема сред общата популация, което е по-високо при жените (поне в западните популации), и като се има предвид, че диагнозата обикновено се поставя при младежи, т.е. в детеродна възраст, е възможно раздразнително черво да бъде често срещан проблем по време на бременност.
Физиологични промени при бременност
В храносмилателния тракт на бременната жена се извършват редица физиологични промени, които могат да повлияят на проявата на симптомите. Данните от проучвания върху животни показват, че разпространението на мигриращия миоелектричен комплекс е по-бавно при лекувани с хормони плъхове и бременни плъхове.
Проучвания, проведени върху изолирани мускулни влакна, показват, че контрактилитетът на мускулатурата на дебелото черво намалява и има по-бавно движение на тънките черва и че тези промени се влияят от хормоните, особено прогестерон.
Проучванията при бременни жени са ограничени по етични съображения: те не могат да бъдат изучавани субекти с настоящите налични методи; някои изследвания на ороцекалния транзит обаче са извършени чрез измерване на водорода във въздуха с издишване след поглъщане на лактулоза.
В труд, публикуван през Гастроентерология, През 80-те години бяха представени резултатите от измерванията, направени при небременни пациенти, при които те измерваха чревния транзит през целия менструален цикъл. Чревният транзит е значително удължен по време на лутеалната фаза, вероятно в резултат на хормоналните промени, които жените изпитват от месец на месец.
Lowel et al., В едно проучване, публикувано по едно и също време, изследва пациентите на различни етапи от бременността и наблюдава, че скоростта на транзит намалява с напредването на бременността и че времето за транзит на червата се удължава, за да се възстановят стойностите на изходното ниво след раждането.
Това показва, че промените в чревния транзит вероятно са свързани с хормонални промени по време на бременност, но не е ясно дали тези промени, които трябва да се считат за физиологични, имат някаква връзка със специфични симптоми на бременната жена, като метеоризъм и запек. Тези данни все още не са проучени.
Тази по-бавна чревна транзитна скорост може също да повлияе на симптом, който е често срещан при бременни жени и който понякога се превръща в голям проблем: запек; Това е многофакторен проблем, така че по-бавният трафик е свързан с диетични промени, прием на железни продукти, намалена физическа активност, психосоциален стрес, по-малко прием на течности, повръщане, отоци и други фактори от механично естество.
Управление на коремна болка при бременни жени
Има анатомични и физиологични промени, типични за бременността, които променят клиничното представяне на често срещаните заболявания. От друга страна, в спектъра на възможните етиологии е необходимо да се включат няколко заболявания, характерни за бременността, някои от тях свързани със значителна заболеваемост и смъртност.
Друг добавен проблем е, че когато има диагностично съмнение, не може да се извърши изследване поради риска от тератогенност, присъщ на някои диагностични процедури.
И накрая, големият проблем е потенциалният вреден ефект от фармакологичното лечение върху бременната жена и плода.
Диагностични процедури
Ултразвукът е безопасен по време на бременност; По отношение на рентгенологията е показано, че рискът зависи от гестационната възраст и облъчената област: колкото по-ниска е гестационната възраст и колкото по-голяма е облъчената площ, толкова по-голям е феталният риск; също зависи от дозата на облъчване.
Въпреки това, рентгенологията няма абсолютно противопоказание по време на бременност, тъй като рискът от излагане на 1 рад при бременната жена е по-малък от общия риск, на който е изложена (аборт, малформации или генетично заболяване), а използваните дози са много ниско; Например обикновеният коремен рентгенов лъч има доза на лъчение от 0,26 rad, така че индикацията за рентгенологичното изследване при бременната жена трябва да вземе предвид този риск и да направи баланс между него и ползата, която се очаква да бъде получена. Това е ясно със следния клиничен случай.
Клиничен случай
Тридесет и две годишна жена, омъжена с две деца, с дългогодишно функционално храносмилателно разстройство, което се състои от чести епизоди на подуване на корема, раздуване на корема и запек; холецистектомизиран. По време на третата си бременност тя еволюира с хиперемеза и запек; През 22-та седмица симптомите бяха подчертани, повръщането беше по-обилно и се появи дифузен дискомфорт в корема, поради което беше решено да се хоспитализира.
Повръщането продължава, появява се дехидратация и поради клинично подозрение се решава да се направи обикновена рентгенова снимка на корема, която показва изображение с нива на въздушна течност, съвместимо с чревна непроходимост, което беше потвърдено при лапаротомия. Пациентът е имал чревна непроходимост поради фланци.
Други изпити
Ендоскопията има редица потенциални усложнения: тератогенност във връзка с премедикация, отлепване на плацентата или травма на плода, аритмии, хипоксия и хипотония по време на процедурата, така че трябва да се направи подходящ баланс между риск и полза и да се получи информираното съгласие на пациента; трябва да се избягват всички потенциално тератогенни елементи и да се вземат предпазни мерки като мониторинг на майката и плода. По-специално, ендоскопията на горната част на стомашно-чревния тракт трябва да бъде ограничена до спешни ситуации, като масивно кървене от горната част на стомашно-чревния тракт.
Ретроградната холангиопанкреатография се извършва само с терапевтична цел и сигмоидоскопията не би била противопоказана, тъй като не са съобщени големи вредни ефекти; колоноскопията, от друга страна, трябва да се извършва само в изключителни ситуации, като масивно кървене от долната част на стомашно-чревния тракт или съмнение за неоплазия.
Премедикация и подготовка за изпит
По отношение на премедикацията за тези процедури, меперидинът е първият избор по време на бременност, тъй като е доказано, че не е тератогенен; единственото нещо, което може да се случи, е, че временно причинява по-малка променливост на сърдечната честота на плода.
По отношение на употребата на бензодиазепини, има съобщения за умствена изостаналост и неврологични дефекти при новороденото, особено при употребата на диазепам; midazolam е по-малко проучен.
Налоксон не е проучен през първата половина на бременността, но се съобщава за връзката му със смъртни случаи на новородени, така че рутинната му употреба не се препоръчва. По отношение на флумазенил също няма адекватни проучвания.
По отношение на подготовката на дебелото черво за колоноскопия, няма проучвания за използването на полиетилен гликол и натриев фосфат. В случай на извършване на сигмоидоскопия, водни клизми са избор.
Употреба на лекарства по време на бременност
Това е сложен проблем, тъй като лекарствата в по-голямата си част имат известен потенциален риск, така че употребата им по време на бременност е опасна както за пациента, така и за предписващия лекар. Съществуват правни и етични бариери, които ограничават изследването на ефикасността и безопасността на лекарствата при бременни жени, а проучванията върху животни не могат напълно да изключат тератогенен риск; например, талидомидът не е тератогенен при животните, но е установено, че е обратното при хората. Напротив, някои лекарства, които са тератогени при животните, не са свързани с аномалии при хората, както се случва, например, с кортикостероиди.
Винаги трябва да се извършва адекватен анализ на съотношението риск/полза, за да се оправдае употребата на което и да е лекарство по време на бременност и да се ограничи употребата му до абсолютно необходими случаи, особено през първия триместър, в периода на органогенеза, в който само трябва да се използва при извънредни ситуации.
Лекарства за гастроентерологична употреба
При вземането на решения относно лекарствата, които ще се използват, класификацията, предложена от FDA, може да се вземе за справка, както следва:
- Клас А: лекарства без фетален риск.
- Клас B: лекарства без доказан риск при хората, но с известен риск при животни; или с доказан риск при животни, но с недостатъчни проучвания при хора.
- Клас С: лекарства с доказан риск при животни и недостатъчни проучвания при хора; или няма изследвания върху хора или животни.
- Клас D: лекарства, при които е доказан фетален риск.
- Клас Е: лекарства, противопоказани при бременност.
Антиацидите не са тератогени; те могат да се използват, но могат да попречат на усвояването на желязото; бикарбонатът трябва да се избягва, поради възможността за алкалоза на майката и плода; сукралфатът няма доказани тератогенни ефекти.
H2 блокерите вероятно са безопасни и се препоръчват, когато антиацидите и сукралфатът не са достатъчни; инхибиторите на омепразол и протонната помпа вероятно са безопасни по време на бременност, но профилът им на безопасност през ранните етапи на бременността не е известен.
Фибри или слуз Псилиум те са безопасни за лечение на запек, тъй като не се усвояват системно. Лактулозата не е тератогенна при животните, но не е известно дали преминава плацентарната бариера или не. Не трябва да се използват лубриканти или минерални масла, тъй като те пречат на усвояването на мастноразтворимите витамини и могат да причинят кървене при новороденото.
Лаксативи като фенфтален вероятно са безопасни, но рутинната им употреба не се препоръчва. Хиперосмотичните катарзици могат да причинят задържане на натрий в майката. Лоперамид вероятно е безопасен, но няколко публикации не препоръчват рутинната му употреба. Каолиновият пектин вероятно е безопасен, въпреки че може да попречи на абсорбцията на желязо.
Антихолинергиците и спазмолитиците не се препоръчват за рутинна употреба поради риск от някои вредни ефекти върху плода. Клидиниев бромид, свързан с хлородиазепоксид, не се препоръчва, поради риск от вродени малформации, свързани с първото лекарство и поради инхибирането на лактацията, което е описано с второто.
Заключение
Няма пълни статистически или епидемиологични данни за функционални храносмилателни разстройства при бременни жени.
По време на бременността се появяват различни физиологични промени в чревната функция и подвижност, които вероятно са свързани с хормонални промени; обаче корелацията между физиологичните промени и симптомите при бременни жени не е добре установена.
Вземането на решения пред проблемен случай по отношение на допълнителни тестове и фармакологично лечение трябва винаги да обмисля внимателен анализ на съотношението риск/полза. Важно е да запомните, че всички общи нефармакологични мерки са по-важни при тези пациенти.