Монотерапия

рецепторните

Като цяло, arGLP1 не се счита за терапевтичен вариант в монотерапията поради своята цена, въпреки че лираглутид, албиглутид и дулаглутид са показани като монотерапия при пациенти, за които употребата на метформин не се счита за подходяща поради противопоказания или непоносимост 1 .

Комбинирана терапия с две лекарства

За двойна терапия се препоръчва комбинацията му с перорални лекарства. Те са показани, заедно с други антидиабетни средства, ако не се постигне адекватен контрол. Прилагането на arGLP-1 трябва да се има предвид при пациенти с ИТМ ≥ 30 kg/m 2, където загубата на тегло би била в полза на други съпътстващи заболявания, свързани със затлъстяването 2. Препоръчително е да се запази показанието му, ако пациентът има намаление от поне 1% в HbA1c и загуба на телесно тегло от поне 3% на 6 месеца 3 .

При пациенти със сърдечно-съдови заболявания, при които целите за гликемичен контрол не са изпълнени, може да се добави arGLP-1 с доказана сърдечно-съдова полза, за да се намали рискът от сърдечно-съдова и смъртност от всички причини 3 .

Тройна терапия

Ако двойната орална терапия не е ефективна, не се толерира или е противопоказана, трябва да се обмисли комбинацията с arGLP-1 4. ArGLP-1 се препоръчва при пациенти с ИТМ ≥ 30 kg/m 2, като алтернатива на добавянето на инсулин. Както и в предишния случай, индикацията му трябва да се запази, ако пациентът има намаление от поне 1% в HbA1c и загуба на тегло от поне 3% от телесното тегло на 6 месеца 3 .

Това може да бъде много интересна асоциация от патофизиологична гледна точка, а има и скорошни проучвания, които подкрепят предимствата на тази асоциация (AWARD10), а асоциацията с инхибитори на котранспортер натриев глюкоза тип 2 (SGLT2) не е противопоказана в технически лист.).

Както в предишния раздел, при пациенти със сърдечно-съдови заболявания, при които целите за гликемичен контрол не са изпълнени, може да се добави arGLP-1 с доказана сърдечно-съдова полза, за да се намали рискът от сърдечно-съдова смъртност и от всички причини 3 .

Комбинация с инсулин

Комбинацията от базален инсулин с arGLP-1 е предложена като възможност за лечение за засилване на инсулиновата терапия при пациенти с DM2, като по този начин намалява неговите неблагоприятни ефекти. Повечето проучвания показват, че добавянето на arGLP-1 към базалния инсулин е също толкова ефективно, колкото добавянето на дози прандиален инсулин 5 .

За пациенти, които не могат да постигнат адекватен гликемичен контрол с базален инсулин и перорални хипогликемични средства, ескалацията с arGLP-1 може да предложи редица предимства в сравнение с добавянето на бързодействащ прандиален инсулин. Предимствата на употребата на arGLP-1 включват по същество намаляването на риска от хипогликемия, смекчаване/намаляване на наддаването на тегло, свързано с инсулиновата терапия, намаляване на нуждите от инсулин и опростяване на сложността на приложението му. В допълнение към метаболитните, сърдечно-съдовите и бъбречните ползи 6 .

Прегледаните клинични проучвания са свързани с базални инсулини (инсулин гларгин, детемир, лиспро протамин и деглудек) и пациенти с напреднало заболяване. Тази комбинация от arGLP-1 и базален инсулин би била изборът при хора с DM2 и ограничения за режими с повече дози инсулин, като:

Затлъстяване, при което режими с повече дози инсулин могат да увеличат теглото.

Хора с анамнеза за хипогликемия или висок риск от хипогликемия.

Хора, които не желаят или не могат да използват многократни дози инсулин.

Хора, които са претърпели макросъдово събитие.

Тази алтернатива на интензификацията е по-скъпа от интензификацията с инсулин (особено в сравнение с човешкия инсулин), въпреки че проучванията показват, че е икономически ефективна 6. По отношение на представянето в предварително смесени дози на базален инсулин и arGLP-1 (инсулин деглудек и лираглутид/инсулин гларжин и ликсисенатид), те все още не са налични в Испания.

Насоките за клинична практика и ARGLP-1

Правейки преглед на основните насоки за клинична практика, откриваме, че:

Ръководството за ADA съветва GLP-1 от комбинирана терапия, свързана с метформин, ако поради неговите характеристики (ефект върху теглото, ефикасността, страничните ефекти, риск от хипогликемия и цена) е подходящ за пациента и във всички терапевтични стъпки, до свързването му с базален инсулин при интензивна терапия 7 .

Ръководството за NICE съветва GLP-1 при тройна терапия, ако пациентите имат ИТМ> 35 kg/m 2 и съпътстващи заболявания или психологически проблеми, свързани със затлъстяването, или при пациенти с BMI 2, ако инсулинизацията има значителни професионални последици или ако загубата на тегло е от полза за други съпътстващи заболявания . Лечението с GLP-1 ще продължи само ако има намаляване на HbA1c от поне 1% и загуба от поне 3% от първоначалното тегло за 6 месеца 3 .

Канадското ръководство ги съветва при комбинирана терапия при пациенти със сърдечно-съдови заболявания. Това беше първото, което включи резултатите от проучването LEADER (лираглутид), като препоръча arGLP-1 заедно с инхибитори на SGLT2 (емпаглифлозин и канаглифлозин) при пациенти със захарен диабет и установено сърдечно-съдово заболяване, като лечение на избор, свързано с метформин в комбинирана терапия 8 .

Международната диабетна федерация (IDF) ги препоръчва в тройна терапия поради високата им цена и стига икономиката на страната да може да я подкрепи 9 .

RedGDPS 10 ги предлага във втората стъпка след метформин, на същото ниво като инхибиторите на SGLT2, при пациенти с ИТМ> 35 kg/m 2 .

Австралийските насоки ги препоръчват в комбинирана терапия, ако метформин не се понася или е противопоказан, въпреки че iDPP-4 ще бъде първият избор и двете свързани със сулфунилурейно и тройно лечение 11 .

Ръководството за лечение на пациенти с хронична бъбречна недостатъчност препоръчва използването на GLP-1 при пациенти със скорост на гломерулна филтрация> 30 ml/min/1,73 m 2, винаги като алтернатива и като последен избор 12. Употребата на лираглутид и дулаглутид с GFR ≥ 15 ml/min/1,73 m 2 наскоро беше одобрена .

Терапевтичното ръководство за лечение на DM2 при пациенти в напреднала възраст ги препоръчва заедно с метформин в комбинирана терапия, въпреки че поради техния хипо-кислороден ефект, стомашно-чревни странични ефекти, липса на данни при пациенти над 75-годишна възраст и тъй като те се инжектират, те не се считат за най-препоръчителни при пациенти в напреднала възраст, освен ако не са били уязвими и намаляването на затлъстяването е имало благоприятно влияние върху други съпътстващи заболявания 13 .

Насоките за диабет и затлъстяване, одобрени от осем общества (Испанско общество по вътрешни болести [SEMI], Испанско общество за диабет [SED], Фондация redGDPS, Испанско дружество по кардиология [SEC], Испанско дружество за изследване на затлъстяването [SEEDO], Испанско общество на ендокринологията и храненето [SEEN], Испанското общество на лекарите от първичната помощ [SEMERGEN] и Испанското общество на семейната и общностна медицина [semFYC]) ги препоръчват във втората стъпка след метформин при пациенти с ИТМ> 30 kg/m 2. Според това ръководство анализите, които са използвали фармакоекономически модели, показват, че аналозите на GLP-1 са рентабилни в сравнение с други често срещани интервенции при пациенти с DM2 14 .

В обобщение, насоките за клинична практика съветват GLP-1 от комбинирана терапия с метформин при пациенти със затлъстяване със съпътстващи заболявания, които се възползват от загуба на тегло, като се вземат предвид техните неблагоприятни ефекти, неудобството от инжектирането и тяхната цена.

Библиографски справки