Revista Española de Cardiología е международно научно списание, посветено на публикуването на изследователски статии по сърдечно-съдова медицина. Списанието, издавано от 1947 г., е официалната публикация на испанското кардиологично дружество и основател на семейството на списанията REC Publications. Статиите се публикуват и на английски, и на испански в електронното му издание.

сърдечни

Индексирано в:

Доклади за цитиране на списания и разширен индекс за научно цитиране/Текущо съдържание/MEDLINE/Index Medicus/Embase/Excerpta Medica/ScienceDirect/Scopus

Последвай ни:

Факторът на въздействието измерва средния брой цитати, получени през определена година от статии, публикувани в списанието през двете отстъпващи години.

CiteScore измерва средните цитати, получени за публикуван документ. Прочетете още

SRJ е престижна метрика, основана на идеята, че не всички цитати са еднакви. SJR използва подобен алгоритъм като ранга на страницата в Google; тя предоставя количествена и качествена мярка за въздействието на списанието.

SNIP измерва въздействието върху контекстуалното цитиране чрез възприемане на цитати въз основа на общия брой цитати в дадено поле.

Въпреки че в този преглед ще използвам термина захарен диабет (DM) по общ начин, трябва да поясня, че повечето от доказателствата, получени в клинични изследвания, свързани с честотата на сърдечно-съдови заболявания, тяхното развитие, прогноза и профилактика с DM, са разработени при пациенти с ДМ тип 2. Това се появява в по-възрастна възраст от СД тип 1 и разпространението му е много по-високо, което го прави най-често оценяваната форма на диабет в клиничната кардиологична обстановка. Важно е обаче да се отбележи, че повечето препоръки, направени за пациенти с ДМ тип 2, са приложими за пациенти с ДМ тип 1.

Захарен диабет и риск от коронарна болест на сърцето

Водещата причина за смърт при диабетици е сърдечно-съдовите заболявания, особено исхемичната болест на сърцето (ИС). Всъщност рискът от сърдечно-съдови усложнения при пациенти с СД е толкова висок, че тяхната прогноза е сравнима с тази при лица без диабет, които преди това са имали остър миокарден инфаркт (ОМИ) 1, поради което в много области диабетът се счита за еквивалент на установено сърдечно-съдово заболяване 2-5. Поради тази причина интервенциите за първична профилактика при пациенти с диабет придобиват особено значение, като се подчертават както мерките, насочени към контролиране на метаболитното разстройство на диабета, така и тези, насочени към контролиране на другите често асоциирани сърдечно-съдови рискови фактори. Мерките за първична превенция трябва да бъдат хигиенично-диетични (като се започне с адекватен контрол на диетата и наднорменото тегло, чести умерени физически упражнения и абсолютно потискане на консумацията на тютюн) 6-9 и фармакологични. След започване на нефармакологични мерки трябва да се направи оценка на фармакологичното лечение за профилактика на развитието на сърдечно-съдови заболявания при пациенти с диабет (Таблица 1).

ФАРМАКОЛОГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА ДИАБЕТНИЯ ПАЦИЕНТ БЕЗ СЪРЦЕВО-СЪДИННА БОЛЕСТ (ПЪРВИЧНА ПРЕВЕНЦИЯ)

Гликемичен контрол

Контрол на липидните стойности

Най-важното доказателство за първичната профилактика с понижаващи липидите лекарства при диабетици идва от наскоро завършено проучване. Проучването HPS (Heart Protection Study), резултатите от което бяха представени на конгреса на Американската сърдечна асоциация (AHA) през 2001 г. и в което 20 536 пациенти с висок риск да страдат от коронарна болест на сърцето и без ясна индикация за лечение за понижаване на холестерола да получите 40 mg симвастатин, коктейл от антиоксидантни витамини, и двете, или плацебо, демонстрира значително намаляване на общата смъртност с 12% (12,9 срещу 14,6%) и на сърдечно-съдовата смъртност от 17% (7,7% срещу 9,2%) като 24% намаление (19,9% срещу 25,4%) в честотата на остри сърдечно-съдови събития (коронарен, инсулт и коронарна реваскуларизация) в групата пациенти, назначени на симвастатин. Тази полза е най-голяма при тези с предишна коронарна артериална болест. Сред пациентите без предшестваща коронарна артериална болест, диабетиците са тези, които получават най-голяма полза, с относително намаляване на риска от сърдечно-съдови събития, подобен на този при пациенти с известна коронарна артериална болест (R. Collins, непубликувани данни) 15 .

Въпреки факта, че доказателствата за публикуването му до момента са били оскъдни, консенсусът в препоръчителните документи на основните научни общества е важен. Настоящите препоръки за лечение на хиперлипидемия от Американската диабетна асоциация, AHA и третият доклад на Националната образователна програма за холестерол (NCEP III) установяват общата терапевтична цел за постигане на нива LDL-C 3-5 за всички диабетици. Безспорният праг за започване на фармакологично лечение при пациенти с диабет без сърдечно-съдови заболявания се установява със стойности на LDL-C ≥ 130 mg/dl 3,4, докато между 100 и 129 mg/dl 3,5 се счита за незадължителен (Таблица 2 ). Приоритетът при лечението на дислипидемия при диабетици трябва да бъде: а) намаляване на повишените стойности на LDL; б) повишаване на стойностите на HDL и в) понижаване на триглицеридите 4. Започването на фармакологичното лечение трябва да става със статини в умерени дози като първи избор. Второ, препоръчва се да се оцени употребата на фибрати или секвестранти на жлъчните киселини и да се прибегне до комбинирано лечение, когато монотерапията не е в състояние да контролира дислипидемия 3-5 .

Ефектът от лечението на хипертриглицеридемия не е добре разбран, въпреки че медикаментозното лечение се препоръчва при диабетици без сърдечно-съдови заболявания, когато те се проявяват с тежка хипертриглицеридемия (> 400 mg/dl), ако нямат други свързани рискови фактори и когато е умерено ( > 200 mg/dl), ако имат някакви други рискови фактори. Статинът ще бъде избраното лекарство, ако е свързано с високи нива на LDL-C, и фибрат, ако е изолиран (Таблица 2) 4 .

Лечение на хипертония

СПЕЦИФИЧНИ АСПЕКТИ НА ФАРМАКОЛОГИЧНОТО ЛЕЧЕНИЕ НА ОСТРИТЕ КОРОНАРНИ СИНДРОМИ В ДИАБЕТИКА

Остри коронарни синдроми с елевация без ST-сегмент (NSTEACS)

Остри коронарни синдроми с елевация на ST сегмента (AMI)

ФАРМАКОЛОГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА ДИАБЕТИКА С КОРОНАРНА БОЛЕСТ (ВТОРИЧНА ПРЕВЕНЦИЯ)

Диабетиците, които са преживели ОМИ, имат много по-висока честота на усложнения и дългосрочна смъртност, отколкото недиабетните 55, което оправдава специалното внимание, което вторичната превенция заслужава при тези пациенти.

Изглежда, че диабетиците, лекувани с аспирин, се възползват също толкова, колкото и недиабетиците. изглежда обаче те се възползват повече от по-силната антитромбоцитна терапия. По този начин, в проучването CAPRIE (клопидогрел срещу аспирин при пациенти с риск от исхемични събития), лечението с клопидогрел намалява 9 исхемични епизода на 1000 пациенти без диабет, лекувани по отношение на терапията с аспирин. Епизодите, които са били предотвратени за всеки 1000 лекувани диабетици, са 21 при тези, получаващи лечение с перорални антидиабетни средства и 37 при тези, лекувани с инсулин. При пациенти с NSTEACS, проучването CURE демонстрира, че добавянето на клопидогрел към лечение с аспирин и хепарин води до абсолютно намаление от 25 епизода (смърт, ОМИ и инсулт) за 9 месеца лечение на 1000 лекувани пациенти с диабет (честота със и без клопидогрел от 14,2 срещу 16,7%) и от 20 епизода при недиабетици (честота съответно 7,9 и 9,9%) 38 .

Сред пациентите, които са претърпели ОМИ, няма много информация за различната полезност на дългосрочното лечение с бета-блокери между пациенти с диабет и без диабет, което произтича от рандомизирани проучвания, в допълнение към ползата, наблюдавана при ранно започнато перорално приложение лечение с бета-блокери 50,52,53. Няколко наблюдателни проучвания обаче показват много по-голяма полза при пациенти с 57,58 DM, особено сред възрастните 59. Въпреки благоприятния ефект, който употребата на бета-блокери има при пациенти с диабет с IC, те се използват много по-малко от препоръчаното 60, което отчасти може да се дължи на страха от създаване или маскиране на тежка хипогликемия. Понастоящем обаче е известно, че употребата на бета-блокери не увеличава честотата на тежка хипогликемия, свързана с инсулин или сулфонилурейни продукти 61,62 .

Съвременните препоръки показват, че при диабетици, които имат макро-съдова болест (IC, мозъчно-съдова или периферна), фармакологичното лечение трябва да започне със стойности на LDL-C> 100 mg/dl 4 със статини в умерени дози 5. Ефектът от лечението на хипертриглицеридемия не е добре известен, въпреки че се препоръчва фармакологично лечение със стойности над 400 mg/dl, ако няма сърдечно-съдови заболявания или други рискови фактори, по-високи от 200 mg/dl, когато други рискови фактори и 150 mg/dl при пациенти с известно сърдечно-съдово заболяване (Таблица 2). По принцип се препоръчва използването на статин, особено когато нивата на холестерола са високи. Когато се изискват повече лекарства, трябва да се добави фибрат, въпреки че трябва да се обърне внимание на странични ефекти като рабдомиолиза и чернодробна токсичност.

ACEI лечение

Един от най-последователно документираните благоприятни ефекти на вторичната профилактика е намаляването на смъртността с ACEI при пациенти с диабет с предишен миокарден инфаркт 28,54,68-70. Всички плацебо контролирани рандомизирани проучвания, които анализират влиянието на диабета върху ефикасността на АСЕ инхибиторите в този контекст, показват паралелни резултати, значително намаляване на смъртността в цялата група, главно за сметка на намаляването на смъртността при диабетици (Таблица 3). Освен това са наблюдавани намаления в честотата на сърдечна недостатъчност 28,54,68 и AMI 28 .

ФАРМАКОЛОГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА СЪРЦЕВО-СЪДИННАТА ПРЕВЕНЦИЯ И НОВА ДИАГНОСТИКА НА ДИАБЕТ

Много интересен аспект на връзката между сърдечно-съдовата профилактика и диабета е констатацията, че различни фармакологични профилактични интервенции, прилагани при недиабетно население, са в състояние да намалят честотата на новопоявили се СД тип 2.

Въпреки това, в допълнение към антихипертензивните лекарства, се наблюдава и превантивен ефект върху появата на СД тип 2 при лечение със статини. По този начин в проучването WOSCOPS (West Of Scotland Coronary Prevention Study) е установено, че честотата на развитие на СД, диагностицирана след началото на проучването, е 32% по-ниска при хората, лекувани с правастатин, отколкото при тези, които са приемали плацебо. Механизмът на този защитен ефект не е известен, но той се дължи на противовъзпалителния ефект на статините 75. Инсулиновата резистентност е свързана с нивата на С-реактивен протеин 76, медиатор на възпалението. Механизмът, чрез който статините са в състояние да намалят нивата на С-реактивен протеин 77,78, може да бъде същият, чрез който те могат да намалят инсулиновата резистентност, въпреки че са предложени и други механизми, като подобряване на способността за извършване на физическа активност, която пациентите лекувани със статини биха имали 79 поради намаляването на честотата на ангина, свързана с тяхната употреба 80 .

Тези открития не само отварят нови пътища за изследване на етиологията и патофизиологичната връзка между сърдечно-съдовите рискови фактори, тяхната профилактика и лечение, но също така подсилват доказателствата в подкрепа на агресивното лечение с тези лекарства при пациенти с диабет със и без сърдечно-съдови заболявания.

Диабетът е пациент с висок риск за развитие на сърдечно-съдови заболявания, особено коронарна болест, което не се намалява с гликемичен контрол и диетични хигиенни мерки. Поради тази причина, в допълнение към нефармакологичните превантивни мерки и контрол на гликемичните стойности, стриктното прилагане на фармакологични мерки за първична профилактика с доказана ефикасност е особено важно. Понастоящем има достатъчно доказателства, за да се препоръча лечение със статини и АСЕ инхибитори на всички пациенти с диабет, независимо от липидния им профил и нивата на кръвното налягане. Диабетиците с хипертония трябва да контролират стриктно кръвното налягане с лечение, което винаги включва ACEI (или антагонист на рецептора на ангиотензин II, ако имат протеинурия). При диабетици, които имат друг рисков фактор или голяма вероятност за развитие на сърдечно-съдови заболявания, трябва да се оцени и връзката с ниски дози аспирин (Таблица 4).

Пациентите с диабет с остри коронарни синдроми се възползват повече от недиабетиците от интензивно антитромботично лечение с клопидогрел или инхибитори на гликопротеин IIb/IIIa, добавени към аспирин и хепарин в епизоди на елевация без сегмент на ST и фибринолитична терапия. клон блок.

Диабетиците с коронарна артериална болест имат много висок риск от поява на нови сериозни сърдечно-съдови събития в бъдеще, но получават много по-голяма полза от тази, наблюдавана при общата популация при всички вторични профилактични интервенции, независимо от техните клинични характеристики (липиден профил, функция вляво камерна систолна.). Поради тази причина всички диабетици с известна коронарна артериална болест и вероятно с каротидна болест или периферна артериална болест трябва да бъдат лекувани, стига да не показват противопоказания с аспирин (75-150 mg/ден), бета-блокер, ACEI и статин (таблица 4).

Въпреки степента на полза, която пациентите с диабет получават от мерки за първична и вторична превенция, в момента те са слабо използвани. Тази негативна реалност обаче трябва да се разглежда като чудесна възможност за подобрение. Изключително важно е да се разработят програми за информация и осведоменост относно значението на сърдечно-съдовата профилактика при диабетици, чиито цели са не само кардиолозите, но и всички лекари, които се грижат за пациенти с диабет преди и след представяне на сърдечно-съдови усложнения, като ендокринолози, диабетолози, лекари от първичната помощ, интернисти и гериатри.

Секция, спонсорирана от лаборатория д-р Естев