морбидно

Химия на кръвта: Глюкоза: 110 mg/dl, Cr 0,8, урея 26.
Хематична биометрия: Левкоцити 6500 клетки/mm3, неутрофили: 80%, тромбоцити: 350 000 клетки/mm3.
Серумни електролити: Na 140 mEq/l, K 3,8 mEq/l, калций 9,0 mg/dl.
Тестове за чернодробна функция: TGP 72 IU/l, TGO 70 IU/l, общ билирубин: 1,0 mg/dl, FA 200 mg/dl, албумин 4,0 g/dl.
Липиден профил: Триглицериди: 288 mg/dl, общ холестерол: 254 mg/dl, HDL-C 32 mg/dl, LDL-C 124 mg/dl.
Профил на щитовидната жлеза: TSH 1,9 (норма 0,3-3,5 µU/ml), T3 2,4 (1,16-3,85 nmol/l), T4 105 (77,2-154 nmol/l).

Кабинетни проучвания:
1. Обикновена рентгенова снимка на корема: Разширяване на чревните бримки, без наличието на рентгеноконтрастни камъни. Липсва и наличие на пневмоперитонеум.
2. USG на черния дроб и жлъчните пътища: разтегнат жлъчен мехур и забележимо удебеляване на стената му и изображения с акустично засенчване отвътре. Черен дроб с повишена ехогенност и затихване на звуковия лъч в дълбоките сектори, без интра- или екстрахепатално разширяване на жлъчните пътища.

Първоначални диагнози:

- Болестно затлъстяване
- Acanthosis nígricans
- Хиперлипидемия
- Артериална хипертония
- Камъни в жлъчката
- Изключете преддиабет

Обсъжда се необходимостта от извършване на холецистектомия, така че загубата на тегло е още по-важна. Показана е редукционна диета и се поддържа антихипертензивна терапия. Назначаване след месец.

Маргарита отива в спешното отделение 2 седмици след първото си посещение. Тя съобщи за силна коремна болка в десния горен квадрант, излъчваща се към гърба й, която започна след закуска с мляко, яйце и авокадо. В допълнение, той е представял гадене и повръщане три пъти със стомашно-храносмилателно и жлъчно съдържание.
При физически преглед пациентът е бил неспокоен, с фациална болка, в съзнание, ориентиран, с бледи кожни покриви, T/A 150/90 mmHg, температура 38oC. На белодробно ниво с генерализирано намаляване на везикуларния шум, без интегриране на плевропулмонален синдром. Ритмични RsC, с честота 100X '. Корем с обилен мастен панникулус и болка при палпация на десния горен квадрант, положителен знак на Мърфи, намалена перисталтика. Долни крайници с извити венозни пътища, без оток.

Допълнителни данни
BH: Левкоцити 12 000 клетки/mm3, неутрофили: 80%, тромбоцити: 350 000 клетки/mm3.
QS: Глюкоза 120 mg/dl, Cr 1,1 mg/dl, Na 140 mEq/l, K 3,8 mEq/l, калций 9,0 mg/dl, TGP 70 IU/l, TGO 75 IU/l, общ билирубин: 2,0 mg/dl, Директен билирубин 1,5 mg/dl, FA 220 mg/dl, албумин 4,0 g/dl, триглицериди: 301 mg/dl, общ холестерол: 224 mg/dl, HDL-C 30 mg/dl, LDL-C 134 mg/dl. Обща амилаза 150 U/l, амилаза на панкреаса 50 U/l, Липаза 140 U/l. TP 12 сек, TTP 30 сек.

Тя е хоспитализирана за контрол и претърпява операция.

ВИЖТЕ СТАНОВИЩЕТО НА ЕКСПЕРТИТЕ

ЕКСПЕРТНО МНЕНИЕ
Дра Росио Бермудес
Служба за вътрешни болести, Обща болница от зона 1-А "Венадос", IMSS

По този повод ще се ограничим до коментиране на проблема със затлъстяването на нашия пациент. Важно е да се класифицира степента на наднормено тегло и затлъстяване на пациент, тъй като позволява да се идентифицират индивидите с по-висок риск от заболеваемост и смъртност и да може да се извърши своевременна интервенция за предотвратяване на усложнения и подобряване на контрола и прогнозата на всяко заболяване. Ще започнем със запомняне на класификацията на затлъстяването според индекса на телесна маса (ИТМ) според Световната здравна организация (СЗО).
Индексът на телесна маса (ИТМ) е резултат от разделянето на теглото, изразено в Kg, на височината, изразена в квадратни метри.

ИТМ = Тегло в кг
Размер в м2.

Класификация на теглото при възрастни:
Ниско тегло: BMI 40 Kg/m2

Обиколката на талията и съотношението талия-ханш са широко използвани в клиничната практика като показатели за коремно или висцерално затлъстяване. Съотношението талия или ханш се изчислява чрез разделяне на периметъра на талията на периметъра на тазобедрената става и това изчисление осигурява индекс на регионалното разпределение на мазнините, което позволява да се оцени коремното, централното или висцералното затлъстяване на индивида. Централното затлъстяване се разглежда, ако обиколката на талията е ≥ 90 cm при мъжете и ≥ 80 cm при жените

The резистин това е цитокин, произведен в адипоцити с протеинов произход, който е тясно свързан с инсулиновата резистентност. Това е протеин, съставен от 114 аминокиселини и молекулното му тегло е 2,5 kDa, има карбоксилен краен край, който е богат на цистеин и образува хомодимери чрез дисулфидни мостове.
Има някои доказателства, че този цитокин намалява транспорта на глюкоза в адипоцитите и увеличава обема им по време на диференциацията им. По същия начин е установено, че при пациенти с диабет или затлъстяване свръхекспресията на резистин е свързана с намаляване на експресията на GLUT4. По този начин, увеличаването на секрецията на този цитокин може да бъде механизъм, чрез който затлъстяването обуславя инсулинова резистентност.

The интерлевкин 6 (IL-6) е цитокин, който се произвежда в мастната тъкан (приблизително 30 процента от производството му идва от тази тъкан), ендотелни клетки, костен мозък, фибробласти, моноцити, макрофаги и Т лимфоцити. Този цитокин изглежда е свързан с промени в метаболизма на глюкозата, дислипидемия, а също и с артериална хипертония. Той също така играе важна роля при възпалението и предизвиква синтеза на фибриноген и други протеини в остра фаза.
Туморният некротизиращ фактор-алфа (TNF-алфа) е цитокин, произведен от моноцити, лимфоцити, мастна тъкан и мускули и има важна роля в възпалителните процеси.
Има доказателства, че изразът на фактор на туморна некроза-алфа в мастната тъкан на затлъстели лица и в експериментални модели. В допълнение, увеличеното производство на този цитокин, чрез промяна на сигналните пътища, е свързано с инсулиновата резистентност и диабета.

В допълнение към споменатите усложнения на затлъстяването: диабет, дислипидемия и артериална хипертония, трябва да помним, че при тези пациенти те са чести:

The хиповентилационен синдром и Обструктивна сънна апнея (SAOS), които са способни да причинят дясна сърдечна недостатъчност. При OSAS, свързани със затлъстяването, промените в анатомията на горните дихателни пътища се дължат на отлагане на мазнини и увеличаване на диаметъра на шията и, като последица от индуцираната хипоксемия, пациентът може да покачи повишаване на симпатиковия тонус, нарушения на ритъма, системна артериална хипертония и белодробна хипертония. Най-честите симптоми при OSAS са дневна хиперсомния и хъркане, докато субектът спи. Клиничните характеристики на хиповентилационен синдром на затлъстелите са: болезнено затлъстяване, сутрешна хиперсомния, хиперкапния и дневна хипоксемия, диспнея, цианоза, белодробна артериална хипертония, сърдечна недостатъчност и полицитемия. Дневната алвеоларна хиповентилация е много важен компонент на този синдром.

Затлъстяването е един от основните фактори, свързани с развитието на безалкохолна мастна чернодробна болест. Както чернодробната стеатоза, така и неалкохолният стеатохепатит са част от безалкохолна мастна чернодробна болест (NAFLD), което може да завърши с развитието на цироза, като диабетът е предсказващ фактор за развитието на цироза при пациенти със затлъстяване. Всъщност се счита, че значителен процент от случаите на цироза криптогенни се дължат на неалкохолен стеатохепатит. Затлъстяването играе много важна роля в развитието на неалкохолна мастна чернодробна болест. Затлъстяването води до инсулинова резистентност и проникването на мазнини в черния дроб се благоприятства от наличието им.

Рискът от камъни в жлъчката се увеличава с наднормено тегло, особено при жените, във връзка с излишната повторна употреба на холестерол. The неалкохолен стеатохепатит по-често е при пациенти със затлъстяване и диабет; патофизиологията изглежда е свързана с повишена висцерална мастна тъкан, свободни мастни киселини и повишена хиперинсулинемия какво се случва при затлъстяване.

Факторите, които обуславят остеоартрозата, са различни, като натоварване на ставите, генетично предразположение и свързани заболявания. Затлъстяването повишава риска от артроза чрез повишен стрес върху носещите тежести стави. В допълнение, някои автори предполагат, че затлъстяването може да означава промени в метаболизма на костите или хрущялите и да увеличи риска от хиперурикемия и подагра.

Acanthosis nigricans е пигментно разстройство, дължащо се на хиперинсулинемия, метаболитен синдром и затлъстяване. Очевидно повишената концентрация на инсулин активира или стимулира определени клетъчни рецептори, които насърчават пролиферацията на кожните клетки.

Диетичният план, съобразен с характеристиките на индивида, е от съществено значение при лечението на пациент със затлъстяване.
Доказано е, че промените в начина на живот са по-ефективни от употребата на метформин за предотвратяване на диабет.
Общите препоръки на диетата при пациент със затлъстяване са: намалете приема на калории, не консумирайте повече от 30% от общите калории под формата на мазнини (избягвайте консумацията на наситени мазнини), намалете приема на прости въглехидрати и силно рафинирани брашна, увеличете приема на сложни въглехидрати, консумирайте поне 25 до 30 грама разтворими фибри на ден и яжте разнообразни ястия, особено храни на растителна основа.

Упражненията, когато състоянието на пациента позволява, са от съществено значение при лечението на пациент с наднормено тегло или затлъстяване. Доказано е, че физическите упражнения и, на второ място, умерената и продължителна загуба на тегло са в състояние да забавят прогресията на пациентите с непоносимост към глюкоза към диабет в допълнение към значително подобрение на биохимичните параметри, свързани с метаболитния синдром.

Ограничаването на калориите и упражненията трябва да се считат за основа на лечението на затлъстяване при пациенти с инсулинова резистентност, но с тези мерки е обичайно, че не се постигат необходимите резултати, тъй като само малък процент от пациентите успяват да се съобразят с изискванията. загубени цели. По този начин, в избрани случаи, като се има предвид неуспехът да се постигнат цели с промени в начина на живот (диета и упражнения), лечението с лекарства трябва да започне, за да насърчи загубата на тегло.
Две от най-големите проучвания установяват, че по-малко от 50% от пациентите постигат цели за отслабване с промени в начина на живот.